承燕，胡若愚，2，江時(shí)森，2

(1．南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 臨床學(xué)院，江蘇南京 210002;2．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210002)

1997年Asahara等［1］在成人外周血單個(gè)核細(xì)胞分 選出的CD34+細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)可在體外向內(nèi)皮表型分化

心力衰竭(heart failure，HF)患者都有一定程度的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。他們的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡會(huì)增加，一氧化氮的合成也下降，從而影響到冠狀動(dòng)脈和全身的灌注［2-3］?？梢哉f(shuō)內(nèi)皮細(xì)胞的狀態(tài)從根本上影響著HF的發(fā)病率和死亡率。而骨髓中的干細(xì)胞能在一定程度上修復(fù)內(nèi)皮的損傷，改善HF患者的心功能［4］。

于是一些人開(kāi)始研究外周血中循環(huán)EPC(circulating EPC，cEPC)的數(shù)量與HF的關(guān)系，但因?yàn)檫@些多是小規(guī)模研究，而且結(jié)果并不完全一致，因此本研究采用Meta分析方法綜合評(píng)價(jià)cEPC與HF間的關(guān)系。

1 材料與方法

1． 1 資料來(lái)源

檢索PubMed、Embase和Cochrane library等數(shù)據(jù)庫(kù)尋找2000年10月至2011年10月公開(kāi)發(fā)表的比較正常人和HF患者cEPC數(shù)量的文獻(xiàn)，其中包括期刊論文和會(huì)議文獻(xiàn)等。檢索方法:(endothelial progenitor cells or circulating angiogenic cells or circulating progenitor cells or endothelial outgrowth cells or endothelial progenitor outgrowth cells or outgrowth endothelial cells or((progenitor cells or stem cells)and(angiogenesis or neovascularization)))and heart failure，語(yǔ)種不限。同時(shí)至南京大學(xué)圖書(shū)館手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1． 2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2000年10月至2011年10月發(fā)表的關(guān)于HF患者cEPC數(shù)量的研究;研究對(duì)象為HF患者，并有正常人作為對(duì)照;文獻(xiàn)提供平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，或根據(jù)文獻(xiàn)提供數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)化出平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

1． 3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn);同批研究對(duì)象重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn);無(wú)目標(biāo)結(jié)果、質(zhì)量差或信息太少的文獻(xiàn);非原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，如綜述。

1． 4 文獻(xiàn)選擇

由2位作者分別按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立收集文獻(xiàn)，選出符合要求的研究。用Kappa值計(jì)算兩人對(duì)相關(guān)研究提取的一致性，如有異議，討論決定是否納入。

1． 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.1軟件分析數(shù)據(jù)。用Q檢驗(yàn)判斷各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若為同質(zhì)研究則采用固定效應(yīng)模型，若為異質(zhì)研究則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2． 1 文獻(xiàn)納入

兩位作者分別對(duì)初選文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)后進(jìn)行一致性評(píng)測(cè):Kappa值為0.87，表明本評(píng)價(jià)可靠性很好。計(jì)算機(jī)及手工共檢索到475篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要排除重復(fù)或無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后共收集到15篇文獻(xiàn)。閱讀全文后，發(fā)現(xiàn)15篇文獻(xiàn)中6篇信息較少或無(wú)目標(biāo)結(jié)果，1篇病例組與對(duì)照組均小于10例，最后有8篇文獻(xiàn)［5-12］納入本Meta分析 。納入的8項(xiàng)研究共包括HF患者453例，對(duì)照166例。

2． 2 信息和數(shù)據(jù)抽提

抽提研究中對(duì)照組和HF組的基本信息(年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心臟功能等)和基本數(shù)據(jù)(人數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等)。由于各研究間cEPC水平的表達(dá)方式并不完全一致，有的用1 ml外周血內(nèi)所含cEPC的數(shù)量表示，有的則用每106個(gè)細(xì)胞中所含cEPC的數(shù)量表示，所以本研究統(tǒng)一將各研究中HF患者的cEPC水平轉(zhuǎn)換成與正常對(duì)照相比的百分比，同時(shí)將部分原始數(shù)據(jù)中的標(biāo)準(zhǔn)誤統(tǒng)一轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)差。

2． 3 發(fā)表偏倚

由于納入研究較少(n＜10)，漏斗圖沒(méi)有呈現(xiàn)典型的倒V型，但也未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚(圖1)。

圖1 8項(xiàng)關(guān)于心力衰竭患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量研究的Meta分析漏斗圖Fig 1 Funnel plot of eight studies about the level of circulating endothelial progenitor cells in patients with heart failure

2． 4 Meta 分析

2．4．1 cEPC在HF患者組和正常對(duì)照組的狀況 如圖2所示，8項(xiàng)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.001，表明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。Z檢驗(yàn)顯示P=0.88，表明兩組間 cEPC水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 心力衰竭組(HF)與正常對(duì)照組(control)循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的比較Fig 2 Comparison of levels of circulating endothelial progenitor cells between patients with heart failure and healthy people

2．4．2 分層分析 根據(jù)心力衰竭的程度進(jìn)行分層分析，分為輕度HF組(NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，Killip分級(jí)Ⅰ級(jí))和中重度HF組(NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，Killip分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí))。Meta分析顯示:mean(95%CI)為69.24［12.09，126.39］，Z檢驗(yàn)P＜0.05，表明輕度HF組和中重度HF組cEPC水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3 輕度心力衰竭組(mild HF)與中重度心力衰竭組(moderate to sever HF)循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的比較Fig 3 Comparison of levels of circulating endothelial progenitor cells between patients with mild heart failure and those with moderate to sever heart failure

2．4．3 cEPC在中重度HF患者組和正常對(duì)照組的狀況 如圖4所示，中重度HF組的cEPC數(shù)量較正常對(duì)照組平均下降37.19%，Z檢驗(yàn)P=0.004，表明兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 中重度心力衰竭組(moderate to sever HF)與正常對(duì)照組(control)循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞水平的比較Fig 4 Comparison of levels of circulating endothelial progenitor cells between patients with moderate to sever heart failure and healthy people

3 討 論

十多年的研究顯示，EPC能改善心血管的功能，但是其具體機(jī)制還沒(méi)有被完全破解。目前認(rèn)為骨髓中的EPC主要通過(guò)直接的增殖、遷移、分化和間接的分泌相關(guān)細(xì)胞因子來(lái)促進(jìn)血管的新生與修復(fù)［13-15］。有研究［16］提示，cEPC的水平與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可以作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。現(xiàn)在臨床上有很多與心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的指標(biāo)，比如年齡、性別、血壓、血脂、血糖等等，每一個(gè)指標(biāo)只能反映一個(gè)方面，卻無(wú)法體現(xiàn)總體效應(yīng)。cEPC作為一個(gè)細(xì)胞層面的指標(biāo)，有可能綜合多種不利因素復(fù)雜的相互作用，更好地反映體內(nèi)真實(shí)的情況。

HF與cEPC有著怎樣的聯(lián)系，目前的研究結(jié)果并不完全一致。在納入的8項(xiàng)研究中，3項(xiàng)認(rèn)為輕度HF患者的cEPC水平升高，而另外5項(xiàng)不支持此觀點(diǎn);5項(xiàng)認(rèn)為中重度HF患者的cEPCs水平下降，而還有1項(xiàng)不支持。我們進(jìn)行正式的Meta分析可能有助于理清其中的關(guān)系?；\統(tǒng)地將所有HF患者的cEPC水平與正常人進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示需要進(jìn)行亞組分析。將HF患者分為輕度組和中重度組后發(fā)現(xiàn)，兩組的cEPC水平存在明顯的差別。利用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后顯示，中重度HF患者的cEPC水平較正常人下降，且下降程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

事實(shí)上很多因素都影響著cEPC的水平，比如年齡、雌激素、高血壓、高血脂、糖尿病、運(yùn)動(dòng)、吸煙、他汀類(lèi)藥物等等［17］。雖然這8項(xiàng)研究在患者年齡、性別方面相似，但在Q檢驗(yàn)中顯示具有異質(zhì)性，可能與其他影響cEPC水平的因素存在差異有關(guān)，但這并不影響cEPC作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

需要說(shuō)明的是本Meta分析存在不可避免的局限性。首先納入的8項(xiàng)研究?jī)H包括453例患者，可導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能不足。不能排除日后大樣本研究結(jié)果加入后結(jié)論與此相背。其次對(duì)于EPC的鑒定存在差異:納入的8項(xiàng)研究中，6項(xiàng)選擇流式細(xì)胞儀鑒定細(xì)胞表面標(biāo)志，1項(xiàng)研究選擇吞噬乙?；兔芏戎鞍撞⒔Y(jié)合荊豆凝集素這種功能上的鑒定，還有1項(xiàng)綜合了上述2類(lèi)鑒定方法。雖然近十幾年來(lái)有很多EPC相關(guān)研究的發(fā)表，但是至今還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)EPC特異性的細(xì)胞表面標(biāo)志，在其鑒定上還存在著一定的爭(zhēng)議。這也不可避免地造成了多年來(lái)關(guān)于EPC研究結(jié)果的差異，但是Meta分析過(guò)程中(敏感性分析)未發(fā)現(xiàn)鑒定方法的差異對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論的影響。

越來(lái)越多的證據(jù)提示，cEPC的水平很可能是HF預(yù)后的獨(dú)立影響因素［7，18］。本Meta分析結(jié)果表明，中重度HF患者較正常人的cEPC水平有顯著下降，與輕度HF患者相比也有明顯差異，體現(xiàn)出cEPC水平在HF患者預(yù)后中的重要性。實(shí)際上，除了簡(jiǎn)單的cEPC計(jì)數(shù)外，cEPC的功能情況也是十分值得關(guān)注的。在今后的研究中，有必要采用統(tǒng)一的EPC鑒定指標(biāo)，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)來(lái)探索cEPC與HF的關(guān)系。

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