談劍誠(chéng)，程有偉，查晴，張?zhí)熨L，張大東

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201199)

陣發(fā)性房室交界處心動(dòng)過(guò)速后加速性室性逸搏逆?zhèn)髦路渴医唤缣幉珓?dòng)節(jié)律重整1例

談劍誠(chéng)，程有偉，查晴，張?zhí)熨L，張大東

(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201199)

心電圖;心律失常;房室交界處心動(dòng)過(guò)速;室性逸搏;節(jié)律重整

［1］談劍誠(chéng)，高永雯.房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)伴慢徑路文氏現(xiàn)象及快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13(11): 1580.

R541.7

B

1008-0740(2012)02-0138-02

患者，男，51歲。因胸悶1周，加重1天入院就診。以往無(wú)其它疾病史。心電圖(圖1)所示:偶見(jiàn)R6竇性心搏，P-R間期130 ms;Ⅱ?qū)?lián)R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均見(jiàn)負(fù)正雙相異位P波，以負(fù)向波為主，aVR呈正負(fù)雙相波，P'-R間期140 ms，為房室交界處搏動(dòng)，連續(xù)發(fā)生時(shí)頻率為100次/min，故為陣發(fā)性房室交界處心動(dòng)過(guò)速;R4和R11為寬大畸形QRS-T波，QRS時(shí)限150 ms，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波起始向量與竇性心律時(shí)相反，V1呈rsR'型，V1～V6主波方向均向上，頻率45次/min，R4的ST段和R11的T波末端伴切跡，可能為竇性P波或P'波，R4ST段上的P波形態(tài)比較接近房室交界處早搏的P';R12為室上形QRS-T波，考慮是其前R11后T波末端竇性P波或P'波下傳心室的除極波，P'-R間期約320 ms;R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms;R6和R7的P－P'間期為740 ms。RV5+SV1為4.2 mV;STⅡ、Ⅲ、aVF呈斜下型壓低0.1 mV，T波倒置0.2 mV。心電圖診斷:①偶見(jiàn)竇性心搏;②頻發(fā)房室交界處期前收縮;③陣發(fā)性房室交界處心動(dòng)過(guò)速;④加速性室性逸搏;⑤加速性室性逸搏逆?zhèn)髦路渴医唤缣幉珓?dòng)節(jié)律重整;⑥不排除加速性室性逸搏后竇性?shī)Z獲伴干擾性P-R間期延長(zhǎng)或未下傳心室;⑦ST-T改變。門(mén)診給予抗心律失常和營(yíng)養(yǎng)心肌等治療1周后復(fù)查心電圖(圖略)正常。

圖1 患者3×4+1格式心電圖

討論本例患者心電圖竇性心搏僅見(jiàn)R6一次，Ⅱ?qū)?lián)R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均見(jiàn)負(fù)正雙相異位P波，以負(fù)向波為主，aVR呈正負(fù)雙相波，P'-R間期140 ms，為房室交界處搏動(dòng)及陣發(fā)性房室交界處心動(dòng)過(guò)速診斷明確。R4和R11為寬大畸形QRS-T波，有兩種可能:①房室交界處逸搏伴: 4相阻滯;②加速性室性逸搏。根據(jù)寬大畸形QRS波時(shí)限150 ms、胸導(dǎo)聯(lián)同向性、Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波起始向量與竇性心律時(shí)相反和頻率45次/ min可以確診為加速性室性逸搏。R4的ST段和R11的T波的末端切跡由于重疊很難辨認(rèn)是竇性P還是P'波，P和P'的可能性:①竇性?shī)Z獲;②室性逸搏的逆?zhèn)鱌ˉ;③房室交界處搏動(dòng)的P'波。根據(jù)P波與寬大畸形QRS波之間時(shí)間不等，若為第②種可能性，則同時(shí)伴雙徑路逆?zhèn)?，可能性明顯減少;根據(jù)R4ST段上的P波形態(tài)比較接近房室交界處期前收縮的P'，故房室交界處期前收縮P'的可能性較大，由于重疊和其前為加速性室性逸搏和R6與R7的P－P'間期為740 ms(R4和R11后P或P'與再之后P'間期同樣是720 ms)的原因，故不能臆斷一定排除竇性?shī)Z獲，反之亦然。R4后P波未下傳心室，R11后P-R間期320 ms，R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms，可能為兩種:①R4后P波較R11后P波出現(xiàn)的時(shí)間短，導(dǎo)致竇性?shī)Z獲后R4后P波未能下傳心室，與房室交界處處于加速性室性逸搏逆?zhèn)骱蟮慕^對(duì)不應(yīng)期相關(guān)，R11后P波能下傳心室，但P-R間期達(dá)320 ms，可能為房室交界處處于加速性室性逸搏逆?zhèn)骱蟮南鄬?duì)不應(yīng)期，或加速性室性逸搏揭示房室結(jié)雙徑路可能相關(guān)［1］，但后一種可能性相對(duì)較小;②R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms，可能為加速性室性逸搏逆?zhèn)髦练渴医唤缣幒笫狗渴医唤缣幉珓?dòng)節(jié)律重整。本例心電圖尚需排除陣發(fā)性房室交界處心動(dòng)過(guò)速伴雙向傳出阻滯和房室交界處并行心律，前者畢竟少見(jiàn)且房室交界處的頻率不支持，后者并行心律時(shí)異位起搏點(diǎn)具有傳入阻滯保護(hù)機(jī)制，節(jié)律重整的可能性亦少見(jiàn)，且無(wú)法找出并行心律的最大公約數(shù)。本例患者最大遺憾為未作動(dòng)態(tài)心電圖檢查，無(wú)法從根本上排除竇性?shī)Z獲和其它可能性的診斷。