吳海峰，何 坪△，李雪平，蒲 川，張維斌，潘 倫

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016；3.重慶市衛(wèi)生局 401147)

我國現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)是根據(jù)居民的主要健康問題及其危險因素，按照干預(yù)措施的投入產(chǎn)出比、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和國家財力等來篩選確定，主要通過城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)項目[1-2]。2009年重慶市根據(jù)國家新醫(yī)改要求啟動了9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并于同年9月出臺了《2009年重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》，明確規(guī)定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目所需經(jīng)費納入各級財政預(yù)算安排，主要用于提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2009年，本市人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每年不低于15.00元/人，其中：中央財政補(bǔ)助12.00元/人，市級財政補(bǔ)助2.00元/人，區(qū)縣(自治縣)財政補(bǔ)助1.00元/人。有條件的區(qū)縣(自治縣)應(yīng)適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文通過對2009年至2010年重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)的財政投入來分析目前在經(jīng)費投入方面存在的問題，并提出一些政策建議。

1 對象與方法

1.1對象 通過隨機(jī)抽樣在重慶的主城、渝西、渝東南、渝東北4個區(qū)域各抽取1個區(qū)(縣)，分別為南岸區(qū)、開縣、武隆縣和南川區(qū)作為調(diào)查對象。對每個區(qū)(縣)的財政局、衛(wèi)生局、婦幼保健院、疾病控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了訪談。對每個區(qū)(縣)的財政局、衛(wèi)生局、2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1.2方法 設(shè)計訪談提綱和問卷，通過半結(jié)構(gòu)式訪談了解重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況，經(jīng)費投入情況，各級財政的分擔(dān)比例，目前的財政補(bǔ)償方式，開展各項服務(wù)的相關(guān)作業(yè)流程以及成本，以及存在的問題和建議。通過問卷調(diào)查，了解調(diào)查區(qū)(縣)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等整體情況，基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況，具體財政經(jīng)費投入情況等。并對收集的資料進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費增長緩慢，投入總量不足 在調(diào)研中，各部門和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛反映，基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足。為了更好地分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入情況，本文將2009年和2010年全市基本公共衛(wèi)生費用與公共衛(wèi)生費用和衛(wèi)生總費用進(jìn)行了比較分析(表1，基本公共衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)來源于重慶市2010年第4季度醫(yī)改監(jiān)測，公共衛(wèi)生費用和衛(wèi)生總投入數(shù)據(jù)來源于重慶市財政局)。2009年全市基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用的比重為34.65%，占衛(wèi)生總投入的比例僅為5.16%，人均基本公共衛(wèi)生費用為15.00元；2010年全市基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用比重為29.36%，占衛(wèi)生總投入的比例為4.26%，人均基本公共衛(wèi)生費用為15.68元?？梢钥闯?010年基本公共衛(wèi)生費用在絕對數(shù)上得到了增長，但基本公共衛(wèi)生費用占公共衛(wèi)生費用的比重卻由2009年的34.65%下降到29.36%，下降了近5.00%，占衛(wèi)生總投入的比重從5.16%下降到4.26%,基本公共衛(wèi)生投入還較低，且增長緩慢，跟不上醫(yī)療發(fā)展和公共衛(wèi)生發(fā)展水平，還應(yīng)進(jìn)一步加大對基本公共衛(wèi)生的投入水平。

2.2人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn)低，費用分配分歧大 根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，2010年全國人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費達(dá)17.5元，其中上海達(dá)到人均49.90元，北京達(dá)到人均29.40元。重慶同期人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費為15.68元，低于全國平均水平，與其他省市差距還比較大(圖1)。由于人均籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不足，從而導(dǎo)致人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的分配分歧較大。同時在經(jīng)費分配中，只有基本的項目服務(wù)經(jīng)費，而培訓(xùn)費、服務(wù)涉及交通費、資料成本等工作經(jīng)費沒有納入經(jīng)費分配，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)費保障難以到位。

圖1 2011年部分省市基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費

2.3農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求大與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件落后矛盾突出 財政收入是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的保障，受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，財政收入的增長對于農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求的增長來說是滯后的。目前在城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力上，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論是房屋、設(shè)備、還是人員素質(zhì)上，均落后于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。2009年醫(yī)改方案才將農(nóng)村納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，因此，對于農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)保障還只是處于起步階段，還缺乏歷史的積累，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)起點低、保障范圍廣和資金需求量大。

2.4財政投入地區(qū)差異大，貧困區(qū)縣財政保障能力弱 重慶市各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的投入存在較大差異，主要表現(xiàn)為主城地區(qū)的公共衛(wèi)生支出無論是支出總量還是人均衛(wèi)生支出上都高于其他區(qū)縣，出現(xiàn)中間高四周低的局面，導(dǎo)致地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異加大。本文根據(jù)重慶市的區(qū)域劃分，對2010年基本公共衛(wèi)生費用按主城、渝西、渝東南、渝東北4個區(qū)域進(jìn)行了抽樣調(diào)查統(tǒng)計(表2,數(shù)據(jù)來源于重慶市2010年第4季度醫(yī)改監(jiān)測)。2010年主城9個區(qū)人均基本公共衛(wèi)生費用達(dá)到17.78元。而渝西、渝東南和渝東北地區(qū)，人均基本公共衛(wèi)生費用僅為15.00元，低于全市平均水平。中央財政對東、中、西部采取了不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)控地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平帶來的差異，而對于各區(qū)縣的經(jīng)濟(jì)水平和財政實力的差異，市級財政卻沒有采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)控。由于經(jīng)費投入的差異還會帶來設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量等一系列的差異，因而這種差異會進(jìn)一步影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。

表2 各區(qū)域基本公共衛(wèi)生費用投入情況(元)

2.5基層公共衛(wèi)生服務(wù)財政補(bǔ)助較低，重醫(yī)輕防現(xiàn)象難消除 根據(jù)4個區(qū)縣調(diào)研的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)統(tǒng)計顯示(表3)顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區(qū)和周邊區(qū)縣有較大差異。2010年武隆、南川、開縣財政補(bǔ)助比例較低，財政補(bǔ)助在整個基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入中的比例分別為26.17%、29.01%和28.70%，而業(yè)務(wù)收入占總收入的近3/4。而南岸區(qū)基層機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助略高于其他3個區(qū)縣，也只有45.98%。由于財政投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，人員整體素質(zhì)較低且嚴(yán)重不足，“重醫(yī)輕防、以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象還未得到根本性轉(zhuǎn)變，依然有部分醫(yī)院把主要精力用于“抓收入、發(fā)待遇”，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的趨利行為導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性淡化。

表3 2010年4區(qū)(縣)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入情況[萬元(%)]

2.6基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績效考核體系不完善，財政資金使用效益不高 建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績效考核機(jī)制，對于促進(jìn)責(zé)任落實，改善服務(wù)成效，從而提高財政專項資金使用效益具有重要意義[4]。目前重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績效考核體系還不完善，還沒有明確的考核指標(biāo)體系，各部門的資金績效考核責(zé)任還不明確，從而造成基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金監(jiān)管力度不夠，且使用效率還較低、使用不合理。

3 討 論

3.1強(qiáng)化各級政府公共衛(wèi)生投入責(zé)任，健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機(jī)制

3.1.1強(qiáng)化政府責(zé)任，加大投入力度 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，也是各級政府和全社會的共同目標(biāo)。(1)要進(jìn)一步強(qiáng)化各級政府的投入責(zé)任，把基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入各級政府的政績考核中，促使政府把基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入政府的主要工作之一，從而能加強(qiáng)政府的投入力度和重視程度，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的及時撥付和經(jīng)費使用的合理性[5]。(2)要進(jìn)一步強(qiáng)化政府的投入力度，進(jìn)一步完善相關(guān)配套政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品零差率、補(bǔ)償政策和公共衛(wèi)生服務(wù)專職人員編制政策，并把相應(yīng)經(jīng)費納入財政預(yù)算。

3.1.2穩(wěn)步提高人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資標(biāo)準(zhǔn) 眾所周知，我國在農(nóng)業(yè)、教育、科技的支出方面都有法定的增長比例，確保了農(nóng)業(yè)、教育和科技投入的保障，在經(jīng)費得到保障下，我國近年來在農(nóng)業(yè)、教育和科技方面都得到了迅速發(fā)展。可以看出，穩(wěn)定的投入增長對于發(fā)展社會事業(yè)具有巨大作用。因此，發(fā)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，可以考慮參照農(nóng)業(yè)、教育和科技方面的法定增長比例，確保服務(wù)經(jīng)費的增長與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活消費水平、醫(yī)療技術(shù)水平和群眾需求相適應(yīng)。

3.1.3建立人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)合理分配方式 建立人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的合理分配方式，把有限的資金合理分配到各項目中，確保各項目的順利開展。(1)要合理分配基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配比例，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可按常住人口人均1.00元/年分配督查指導(dǎo)工作經(jīng)費，并根據(jù)指導(dǎo)督查項目、服務(wù)量進(jìn)行各機(jī)構(gòu)的再分配；(2)合理分配鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的分配比例，根據(jù)各機(jī)構(gòu)各自的服務(wù)職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行分配，可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占70.00%，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站占30.00%的比例分配。

3.2加大對貧困區(qū)縣的投入力度，進(jìn)一步消除地區(qū)差異 重慶各區(qū)縣自然條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，各地醫(yī)療條件、技術(shù)水平也參差不齊，貧困區(qū)縣在政府財力、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、人員配置、技術(shù)條件等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于主城各區(qū)?；竟残l(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)是逐步實現(xiàn)均等化，因此在實踐中，應(yīng)該根據(jù)各區(qū)縣的財政情況和醫(yī)療狀況進(jìn)行差別撥款，向貧困區(qū)縣傾斜，加大對貧困區(qū)縣的投入力度，特別要加大對貧困區(qū)縣的農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入，改善醫(yī)療條件，促進(jìn)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步均等化。

3.3進(jìn)一步完善農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力 (1)要完善基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的補(bǔ)助政策，政府承擔(dān)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運(yùn)行[6]。(2)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、引進(jìn)和激勵工作。針對農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍總量嚴(yán)重不足、學(xué)歷偏低、素質(zhì)不高、職稱結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，一方面要優(yōu)化現(xiàn)有人力資源，加強(qiáng)對現(xiàn)有衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的素質(zhì)，以滿足開展重大公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。另一方面鼓勵醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生到基層工作，在住房、待遇和技能培訓(xùn)上給予更好的條件，確保能夠把人才引得進(jìn)，留得?。煌瑫r，允許上級醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到基層兼職，鼓勵人才到基層工作，通過以城帶鄉(xiāng)、縣以上級醫(yī)院或?qū)I(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等辦法，建立人員上下流動機(jī)制，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)[7]。

3.4強(qiáng)化績效考核，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)的財政投入成效 加強(qiáng)財政專項資金管理，強(qiáng)化支出責(zé)任，建立科學(xué)、合理的財政專項資金績效評價管理體系，提高財政專項資金使用效益。(1)要通過確定的市級統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績效評價指標(biāo)體系，明確各級財政部門和衛(wèi)生行政部門在評價體系中的職責(zé)。(2)還要加強(qiáng)績效考核結(jié)果的運(yùn)用，把考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)經(jīng)費劃撥掛鉤。促使公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠不斷地提高服務(wù)質(zhì)量，改變服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)方式，不斷地提高資金的投入成效[8]。(3)還應(yīng)完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理辦法，強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金監(jiān)管，明確各級財政的撥付方式，對截留、擠占和挪用專項補(bǔ)助資金、虛報、瞞報有關(guān)情況騙取市級及以上專項補(bǔ)助資金的，依據(jù)相關(guān)法律嚴(yán)肅處理，并按規(guī)定追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括哪些內(nèi)容[EB/OL].(2009-04-09)[2011-08-10].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html files/mohzcfgs/s9664/200904/40035.htm.

[2]楊亞婷.省級基本公共衛(wèi)生服務(wù)包設(shè)計[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[3] 重慶市衛(wèi)生局，重慶市財政局.2009年重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案[EB/OL].(2009-09-30)[ 2011-11-30].http://www.lawyee.net/ Act/Act_ Display.asp?RID=642844.

[4]江芹，胡善聯(lián).公共衛(wèi)生體系績效評估的概念性框架[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20(5)：260-262.

[5]劉鐘明，徐盛鑫，徐蕓，等.浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化財政保障體制機(jī)制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009(4):5-9.

[6]項洪發(fā).鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生的位置、作用、及以后的發(fā)展方向[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2010，2(15)：222.

[7]張燕，幸奠國，王星月，等.推進(jìn)重慶基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的策略[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010,37(16):3076-3077.

[8]石巖.天津市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的策略思考[J].2011，27(9):封2，封3.