〔摘要〕 新農(nóng)合立法啟動(dòng)至今面臨諸多難點(diǎn)，引發(fā)各方激烈爭(zhēng)論，立法推進(jìn)異常艱難。比較新農(nóng)合地方立法，集中體現(xiàn)在五個(gè)焦點(diǎn)問題上，即在參保人認(rèn)定上是參合農(nóng)民還是參合居民，在籌資上是自愿參加還是強(qiáng)制參加，在醫(yī)療服務(wù)管理上是合同管理還是行政管理，在管理制度上是衛(wèi)生部門主管還是人社部門主管?？偨Y(jié)地方立法，制定全國(guó)統(tǒng)一新農(nóng)合管理?xiàng)l例，需合理確定參保對(duì)象，將低收入非正規(guī)就業(yè)人群納入保障范圍；建立連續(xù)參合激勵(lì)機(jī)制，完善籌資制度；統(tǒng)一主管機(jī)關(guān)，整合管理體制等。
　　〔關(guān)鍵詞〕 新型農(nóng)村合作醫(yī)療，地方立法，現(xiàn)狀，具體規(guī)定，建議
　　〔中圖分類號(hào)〕D912.16 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1004-4175（2012）05-0140-05
　　2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）提出，“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，這標(biāo)志著我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度正式開始試點(diǎn)實(shí)施。此后，新農(nóng)合以原則性的政策文件等“軟法”為依據(jù)不斷探索，初步形成了制度框架及其運(yùn)行機(jī)制。2008年衛(wèi)生部正式啟動(dòng)新農(nóng)合立法，草擬《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例（草案）》并上報(bào)國(guó)務(wù)院。2010年頒布實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法第24條亦明確規(guī)定：“國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。”然而，新農(nóng)合立法啟動(dòng)至今仍然面臨諸多難點(diǎn)，推進(jìn)異常艱難。為此，2012年全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議再次提出：“推動(dòng)新農(nóng)合立法要有所突破”。新農(nóng)合從2003年開始試點(diǎn)到2012年，一些地方立法為高層次的立法積累了非常寶貴的實(shí)驗(yàn)，因此，比較和總結(jié)新農(nóng)合地方立法經(jīng)驗(yàn)，有助于推動(dòng)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例》早日出臺(tái)。
　　一、新農(nóng)合地方立法的現(xiàn)狀
　　根據(jù)憲法和立法法的規(guī)定，地方立法包括省、自治區(qū)、直轄市、較大的市（包括省、自治區(qū)政府所在地的市、經(jīng)濟(jì)特區(qū)所在地的市和經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的“較大的市”）的人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)制定的地方性法規(guī)，這些省、市人民政府制定的規(guī)章以及民族自治地方的人民代表大會(huì)制定的自治條例和單行條例。截止2012年5月，現(xiàn)行關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地方立法共7部，其中地方性法規(guī)2部，地方政府規(guī)章4部，單行條例1部，具體見表1。
　　新農(nóng)合立法的前提在于新農(nóng)合作為一項(xiàng)獨(dú)立制度可以穩(wěn)定運(yùn)行。在7部地方立法中，有5部為新農(nóng)合單獨(dú)立法；2部將新農(nóng)合與其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并統(tǒng)一立法，分別為《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“兩險(xiǎn)合一”建立了“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭U(xiǎn)合一”建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但從具體內(nèi)容看，成都和天津“合一式的立法”都僅為形式上的“合一”，非“城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)一醫(yī)保待遇支付”。具體來(lái)說(shuō)，這種形式上的“合一”體現(xiàn)在三方面：第一，稱謂的“合一”，即統(tǒng)一稱為“居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”或“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，而不再分別指稱。第二，管理體制的“合一”，將分屬衛(wèi)生部門和人社部門主管的城鄉(xiāng)醫(yī)保主管機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一。第三，參保人身份認(rèn)定的“合一”，即不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，統(tǒng)一為居民或城鄉(xiāng)居民。從實(shí)質(zhì)意義上看，醫(yī)療保險(xiǎn)是以保障人們平等的健康權(quán)為目的，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)成員，不論其繳費(fèi)多少，都有權(quán)獲得同等的醫(yī)療補(bǔ)償待遇。因此，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，三項(xiàng)制度“合一”的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)是城鄉(xiāng)統(tǒng)一的待遇給付。但是，限于我國(guó)城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體間存在明顯差異，實(shí)質(zhì)意義上的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度短期內(nèi)尚難以實(shí)現(xiàn)。為此，中央文件也一直強(qiáng)調(diào)要建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障“管理”制度，而非城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。因而，新農(nóng)合作為一種獨(dú)立的籌資和補(bǔ)償方式客觀上仍將長(zhǎng)期存在。
　　從表2可以看，我國(guó)新農(nóng)合立法分布于各個(gè)層級(jí)，其中在有限的地方立法中，規(guī)章的利用比率最高，地方性法規(guī)的利用比率比較低，這反映出現(xiàn)行體制下地方立法側(cè)重于運(yùn)用行政資源的偏好。從時(shí)間上看，經(jīng)歷了5年的試點(diǎn)后，從2008年開始，新農(nóng)合地方立法開始廣泛地推進(jìn)，并逐步增多，與中央提出的新農(nóng)合法制化保持了同步，表明新農(nóng)合制度已經(jīng)成熟，具備了規(guī)范化、法制化的客觀條件。
　　從表3可以看出，新農(nóng)合地方立法的法制化程度非常低，原因在于新農(nóng)合立法在具體設(shè)計(jì)上仍存有爭(zhēng)議，各方難以達(dá)成一致意見，有的地方仍在等待中央的統(tǒng)一規(guī)范。其中在具有地方立法權(quán)的主體類別中，東部的法制化建設(shè)程度要高于中西部，省、自治區(qū)、直轄市的法制化建設(shè)程度高于市級(jí)，省會(huì)城市的法制化建設(shè)程度優(yōu)于其他較大的市，這從一個(gè)側(cè)面反映出各級(jí)、各地區(qū)法治意識(shí)的差別。
　　二、新農(nóng)合地方立法具體規(guī)定之比較
　　本部分選取有關(guān)新農(nóng)合立法爭(zhēng)議的五大焦點(diǎn)作為比較對(duì)象，通過(guò)對(duì)地方立法具體規(guī)定的比較，總結(jié)地方立法的經(jīng)驗(yàn)與疏失。
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ苏J(rèn)定的比較：參合農(nóng)民還是參合居民。2002年《決定》提出：“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。”從而將新農(nóng)合的保障對(duì)象確定為農(nóng)村居民，在政策的具體實(shí)施中以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行甄別。但是隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和戶籍改革的推進(jìn)，“農(nóng)村居民”與“城鎮(zhèn)居民”的界限逐漸模糊，如何準(zhǔn)確界定新農(nóng)合參保人，并據(jù)此撥付新農(nóng)合中央和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，成為新農(nóng)合制度運(yùn)行管理中亟待解決的問題。
　　新農(nóng)合地方立法對(duì)參保人的認(rèn)定，主要有以下三種方式：其一是以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)確定參保人群，如《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第10條，《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第7條。其二是以戶籍地和居住地相結(jié)合為標(biāo)準(zhǔn)確定參保人，如《哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》第9條。其三是按照職業(yè)身份和繳費(fèi)差異來(lái)區(qū)分參保人群，如《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第14條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第7條。
　　筆者認(rèn)為，以職業(yè)和繳費(fèi)差別來(lái)區(qū)分保障對(duì)象更符合我國(guó)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。首先，隨著我國(guó)戶籍改革深化，戶籍將無(wú)法作為區(qū)分城鄉(xiāng)居民的標(biāo)準(zhǔn)。截止2008年底，全國(guó)已有河北、遼寧等13個(gè)省、自治區(qū)、直轄市相繼出臺(tái)了以取消“農(nóng)業(yè)戶口”和“非農(nóng)業(yè)戶口”性質(zhì)劃分、統(tǒng)一城鄉(xiāng)戶口登記制度為主要內(nèi)容的改革措施。2011年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于積極穩(wěn)妥推進(jìn)戶籍管理制度改革的通知（國(guó)辦發(fā)〔2011〕9號(hào)）》指出：“今后出臺(tái)有關(guān)就業(yè)、義務(wù)教育、技能培訓(xùn)等政策措施，不要與戶口性質(zhì)掛鉤。繼續(xù)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度?！钡诙?，以居住地為城鎮(zhèn)或農(nóng)村為標(biāo)準(zhǔn)劃分農(nóng)村居民缺乏理論依據(jù)。依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)理論，參保人群的劃分應(yīng)按照量能負(fù)擔(dān)原則，依據(jù)收入不同確定不同的繳費(fèi)人群。但我國(guó)非正規(guī)就業(yè)人群的收入水平難以確定，以城鄉(xiāng)居住地為區(qū)別作為收入差距標(biāo)準(zhǔn)，缺乏科學(xué)依據(jù)。實(shí)踐也表明，居住在城鎮(zhèn)的居民貧困程度甚至遠(yuǎn)甚于居住在農(nóng)村的居民。第三，從制度設(shè)計(jì)看，新農(nóng)合是全民醫(yī)保計(jì)劃中繳費(fèi)水平最低的醫(yī)保方案，理應(yīng)承擔(dān)兜底保障功能，將所有應(yīng)保未保的人群納入其中，這樣才能保證醫(yī)保制度的普惠性。所以，新農(nóng)合立法不應(yīng)再區(qū)分“農(nóng)村居民”和“城鎮(zhèn)居民”，應(yīng)借鑒成都和天津的立法經(jīng)驗(yàn)，將保障對(duì)象界定為城鄉(xiāng)居民，只要沒有正規(guī)就業(yè)，都可以參加新農(nóng)合，這樣更符合城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展方向，亦有利于擴(kuò)大參保人覆蓋范圍。
　　（二）籌資的比較：自愿參加還是強(qiáng)制參加。國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2004〕3號(hào)）》明確指出：“開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，一定要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則”。新農(nóng)合堅(jiān)持“農(nóng)民以家庭為單位自愿參合”的原則，符合農(nóng)民收入不固定、收入來(lái)源多樣化實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費(fèi)的規(guī)定下，疾患風(fēng)險(xiǎn)低和預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用支出少的農(nóng)村居民缺乏加入新農(nóng)合的動(dòng)力，產(chǎn)生“逆向選擇”問題，從而為基金安全留下隱患。同時(shí)基層干部逐年上門收繳參合費(fèi)用，工作難度大，籌資成本高。雖然新農(nóng)合自試點(diǎn)以來(lái)一直維持了較高參合率，但是，并沒有形成可持續(xù)發(fā)展的格局。因而，自愿參加還是強(qiáng)制參加的爭(zhēng)論不絕于耳。
　　從地方立法看，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第2條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第2條等地方立法均明確規(guī)定自愿參加，其中《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法》第6條進(jìn)一步規(guī)定了法律后果；只有《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第3條規(guī)定：學(xué)生、兒童、城鄉(xiāng)未就業(yè)居民，應(yīng)當(dāng)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這應(yīng)理解為強(qiáng)制參加，但沒有規(guī)定未參加的法律后果。
　　筆者認(rèn)為，自愿參加雖然會(huì)導(dǎo)致逆向選擇，但也是我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情下的“次優(yōu)”選擇。原因在于一方面允許農(nóng)民自愿參加，賦予其“用腳投票”的權(quán)利，使得制度運(yùn)行受到普通農(nóng)民的制約和糾偏，可以防范政府管理人員的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，有利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展；另一方面，農(nóng)村居民收入的來(lái)源和方式都不固定，行政機(jī)關(guān)沒有有效的強(qiáng)制手段，尚不具備強(qiáng)制收繳的社會(huì)基礎(chǔ)。
　?。ㄈ┽t(yī)療服務(wù)管理之比較：合同管理抑或行政管理。新農(nóng)合在建立之時(shí)借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同的方式監(jiān)管供方行為?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定：“縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要合理確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，制定完善診療規(guī)范，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。”然而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，一些村莊僅有一所衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)則僅有一所衛(wèi)生院，縣域內(nèi)也僅限于人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等少數(shù)公立醫(yī)院，沒有形成競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。在這種情況下，“暫停、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這種強(qiáng)有力的合同制約方式不但不能改變患者的就醫(yī)選擇，而且損害參保人獲取新農(nóng)合補(bǔ)償利益。因此，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同流于形式。同時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的糾紛多數(shù)并非通過(guò)民事訴訟解決，往往訴諸共同的上一級(jí)主管機(jī)關(guān)通過(guò)行政監(jiān)管等方式予以解決。
　　地方立法也反映了特定國(guó)情下定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同適用的尷尬，即一方面規(guī)定雙方協(xié)議，另一方面對(duì)違反協(xié)議內(nèi)容施以行政處罰。如《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第37條規(guī)定：新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)；但第51條卻對(duì)應(yīng)有對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同的行政處罰措施，即“由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以五千元以上三萬(wàn)元以下罰款，對(duì)直接責(zé)任人員和相關(guān)主管人員給予警告并處以二千元以上五千元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書?！督K省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第34條、第47條亦有相似規(guī)定。
　　傳統(tǒng)理論一致認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同為經(jīng)辦機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間01f3a607cadf75113c1c4363ad4282b7的民事合同，但民事合同的定位使主管機(jī)關(guān)的行政處罰權(quán)在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同中處于尷尬地位。筆者認(rèn)為，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)合同并非民事法律關(guān)系，而是兼具公私法性質(zhì)的社會(huì)法法律關(guān)系，當(dāng)事人承擔(dān)的是綜合法律責(zé)任而非單項(xiàng)法律責(zé)任 〔1 〕 （P362）。
　?。ㄋ模┕芾碇贫鹊谋容^：衛(wèi)生部門主管還是人社部門主管。2003年新農(nóng)合試點(diǎn)開始時(shí)，基于對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的路徑依賴，其行政管理歸屬衛(wèi)生行政部門。2008年國(guó)務(wù)院通過(guò)的衛(wèi)生部“三定”方案進(jìn)一步明確，衛(wèi)生部下設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生管理司，承擔(dān)綜合管理農(nóng)村基本衛(wèi)生保健和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，擬訂有關(guān)政策、規(guī)劃并組織實(shí)施；然而，需引起我們關(guān)注的是，同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門（以下簡(jiǎn)稱人社部門）主管。兩個(gè)管理部門職能相似、管理分割、資源分散，造成了機(jī)構(gòu)重復(fù)配置、居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼。為此，天津、重慶、寧夏、青海等地陸續(xù)將新農(nóng)合工作整體移交給了人社部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門。然而，由人社部門主管無(wú)法解決醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)較其他社會(huì)保險(xiǎn)面臨的專業(yè)性和復(fù)雜性問題，不易與醫(yī)療服務(wù)部門協(xié)調(diào)。根據(jù)衛(wèi)生部新農(nóng)合中心2009年9月進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查的結(jié)果，全國(guó)90%的縣（市、區(qū)）新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，剩余10%中八成由人社部門管理，二成由政府單設(shè)的其他部門管理。
　　在地方立法中，主管機(jī)關(guān)的選擇也各不相同。其中《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第5條，《哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》第6條，《長(zhǎng)陽(yáng)土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第10條等規(guī)定由衛(wèi)生部門主管；《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第5條，《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第4條規(guī)定由人社部門主管。
　　筆者認(rèn)為，不僅醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)整合到一個(gè)部門，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療服務(wù)管理也應(yīng)整合到一個(gè)部門管理，即將衛(wèi)生部門和人社部門合并，同時(shí)明確責(zé)任主體，避免部門之間扯皮。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個(gè)國(guó)家中，有69.9%的國(guó)家將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由同一個(gè)部門統(tǒng)籌管理。〔2 〕2001年日本合并了厚生省和勞動(dòng)省，成立厚生勞動(dòng)省，負(fù)責(zé)國(guó)民健康、醫(yī)療保障、社會(huì)保險(xiǎn)等職責(zé)；意大利于2008年合并衛(wèi)生部和勞動(dòng)與社會(huì)保障部，成立勞動(dòng)、衛(wèi)生與社會(huì)政策部，綜合管理各項(xiàng)社會(huì)保障職責(zé)；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也于2012年將衛(wèi)生署、內(nèi)政部社會(huì)司與內(nèi)政部?jī)和趾喜⑸駷樾l(wèi)生福利部，主管衛(wèi)生醫(yī)療和社會(huì)福利事務(wù)。①
　?。ㄎ澹┙?jīng)辦體制的比較：?jiǎn)我还k保險(xiǎn)人還是多元競(jìng)爭(zhēng)保險(xiǎn)人。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）》：“縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要設(shè)立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。”在全國(guó)普遍設(shè)立單一公辦保險(xiǎn)人，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室作為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)突出問題是，編制經(jīng)費(fèi)普遍不足，無(wú)法滿足參保人的服務(wù)需求，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）提出：探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
　　從地方立法看，各地均設(shè)立單一公辦的保險(xiǎn)人。如《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第7條、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第5條、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第6條等都做了同樣規(guī)定。但對(duì)于其他保險(xiǎn)人，只有《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第52條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)人民政府在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)。委托經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)簽訂委托合同。具體辦法由省衛(wèi)生、財(cái)政部門會(huì)同保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)制定。”
　　筆者認(rèn)為，單一公辦保險(xiǎn)人不利于新農(nóng)合制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，原因在于：首先，單一公辦保險(xiǎn)人（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具有代理方和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方的雙重壟斷地位，使其可以輕易地通過(guò)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益，而將費(fèi)用控制難題交給患者，無(wú)法實(shí)現(xiàn)通過(guò)第三方付費(fèi)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的制度訴求。其次，農(nóng)村居民居住分散，流動(dòng)性強(qiáng)，單一保險(xiǎn)人不但沒有足夠的經(jīng)費(fèi)和人員為參保人提供服務(wù)，反而增加參保人的報(bào)銷負(fù)擔(dān)。第三，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有精算和費(fèi)用審核專業(yè)人員和全國(guó)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有助于提高新農(nóng)合資金的使用效率和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。因此，應(yīng)允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，與公辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互競(jìng)爭(zhēng)，形成多元競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)辦體制。
　　三、制定全國(guó)統(tǒng)一新農(nóng)合管理?xiàng)l例的建議
　　總結(jié)新農(nóng)合地方立法的經(jīng)驗(yàn)，筆者提出制定全國(guó)統(tǒng)一的新農(nóng)合管理?xiàng)l例的建議。
　?。ㄒ唬┖侠泶_定參保對(duì)象，將低收入非正規(guī)就業(yè)人群納入保障范圍。社會(huì)保險(xiǎn)法確立了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)力所限，短期內(nèi)三項(xiàng)制度不可能實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上的統(tǒng)一。為此，應(yīng)打破城鄉(xiāng)制度差別，借鑒重慶、天津的立法經(jīng)驗(yàn)，對(duì)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度予以合理定位，以保證所有公民能納入全民醫(yī)保體系中。在三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和補(bǔ)償水平最高，應(yīng)提供高端社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案，以有穩(wěn)定收入來(lái)源的正規(guī)就業(yè)人群——職工為基礎(chǔ)強(qiáng)制參加，非正規(guī)就業(yè)人群自愿參加；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和補(bǔ)償水平低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保但高于新農(nóng)合，提供中端醫(yī)療保險(xiǎn)方案，應(yīng)面向收入消費(fèi)水平較高的非正規(guī)就業(yè)人群參加；而新農(nóng)合在三項(xiàng)醫(yī)保制度中籌資水平和補(bǔ)償水平最低，提供最基本的醫(yī)保方案，但同時(shí)也留下了制度整合接口。隨著政府補(bǔ)貼和參保人繳費(fèi)的增加，三項(xiàng)制度補(bǔ)償差距逐步縮小，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。因此，現(xiàn)階段新農(nóng)合的參保對(duì)象應(yīng)界定為城鄉(xiāng)居民，只要自愿參加新農(nóng)合，都應(yīng)納入保障范圍。
　?。ǘ┙⑦B續(xù)參合激勵(lì)機(jī)制，完善籌資制度。新農(nóng)合地方立法基本上都堅(jiān)持自愿參加的原則。但亦應(yīng)有相應(yīng)規(guī)定防范逆向選擇，降低籌資成本，穩(wěn)定籌資水平。為此，需要通過(guò)立法進(jìn)一步明確具體籌資方式和實(shí)施辦法。第一，授權(quán)縣級(jí)人民政府對(duì)連續(xù)參合且未發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的參保人，根據(jù)參加年限逐步提高封頂線或報(bào)銷比例；第二，允許參保人自愿簽訂委托代繳書，委托銀行或行政機(jī)關(guān)從其儲(chǔ)蓄賬戶或糧食直補(bǔ)費(fèi)用等政府補(bǔ)貼中代繳本戶參合費(fèi)，有效期最長(zhǎng)不超過(guò)三年。
　?。ㄈ┙y(tǒng)一主管機(jī)關(guān)，整合管理體制。“碎片化”的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制需通過(guò)頂層設(shè)計(jì)予以解決，結(jié)合醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會(huì)保障部門，同時(shí)下設(shè)不同的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)分別監(jiān)管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，明確責(zé)任主體。當(dāng)然國(guó)務(wù)院組成部門的合并撤銷，非新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例可以規(guī)定，需要國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，提請(qǐng)全國(guó)人大或常委會(huì)決定。
　?。ㄋ模┟鞔_多元競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)辦體制，提升經(jīng)辦效率。目前地方立法在商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)上鮮有規(guī)范，這有必要在新農(nóng)合管理?xiàng)l例制定中予以明確，賦予參保人自由選擇經(jīng)辦機(jī)關(guān)，簽訂經(jīng)辦服務(wù)合同的權(quán)利，財(cái)政部門按服務(wù)人數(shù)對(duì)經(jīng)辦機(jī)關(guān)支付經(jīng)辦費(fèi)用。 〔3 〕通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)促使經(jīng)辦機(jī)關(guān)提升服務(wù)質(zhì)量，提高經(jīng)辦效率，同時(shí)實(shí)現(xiàn)政府從醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“舉辦者”向“經(jīng)辦服務(wù)購(gòu)買者”轉(zhuǎn)變。
　?。ㄎ澹┰O(shè)立新農(nóng)合爭(zhēng)議行政仲裁制度，并與訴訟銜接。目前地方立法尚未明確新農(nóng)合糾紛解決機(jī)制。新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，決定了由此發(fā)生的爭(zhēng)議不同于傳統(tǒng)的行政爭(zhēng)議和民事爭(zhēng)議，第一，具有綜合性，需要運(yùn)用民事責(zé)任和行政責(zé)任兩種責(zé)任措施；第二，具有專業(yè)性，涉及到醫(yī)療服務(wù)供方行為的合理性審查；第三，具有及時(shí)性，關(guān)系到參保人診療用藥的范圍和費(fèi)用，必須及時(shí)審結(jié)。因此，現(xiàn)有的民事糾紛和行政糾紛解決方式無(wú)法滿足需求，為此，應(yīng)設(shè)立新農(nóng)合爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，通過(guò)行政仲裁解決參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)之間發(fā)生的爭(zhēng)議事項(xiàng)，并依據(jù)裁決結(jié)果對(duì)責(zé)任人施以民事制裁和行政處罰。當(dāng)事人對(duì)仲裁結(jié)果不服可以向人民法院提起行政訴訟。
　　注 釋：
　?、俦静糠衷敿?xì)分析可參見筆者：《部門利益與法律控制：我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制整合的路徑選擇》，中國(guó)社會(huì)法學(xué)研究會(huì)2012年年會(huì)論文集（下），第569頁(yè)。
　　參考文獻(xiàn)：
　　〔1〕董保華，等.社會(huì)法原論〔M〕.北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2001.
　　〔2〕國(guó)際社會(huì)保障制度及其管理概述政策報(bào)告〔R〕.北京：衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心， 2007.
　　〔3〕張 靜.我國(guó)農(nóng)村最低生活保障地方立法文本之比較〔J〕.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào).2011，（1）.
　　責(zé)任編輯 楊