摘要：醫(yī)療保障制度是現(xiàn)代社會基本保障體制中一個重要的組成部分。大學(xué)生作為公民的一部分，其醫(yī)療保障體制的產(chǎn)生和發(fā)展，與全民醫(yī)療保障息息相關(guān)。在醫(yī)改的大背景下，針對現(xiàn)行制度存在的突出問題，以利益攸關(guān)方理論對政府、高校和學(xué)生在高校公共醫(yī)療政策框架下的行為進行分析，并借助發(fā)展經(jīng)濟學(xué)、財務(wù)管理學(xué)、制度經(jīng)濟學(xué)等研究工具，根據(jù)現(xiàn)實情況提出可操作性的政策建議。
　　關(guān)鍵詞：公費醫(yī)療；利益攸關(guān)方；公共產(chǎn)品；成本收益理論
　　
　　隨著《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（簡稱“實施方案”）的發(fā)布，全新的醫(yī)療制度將會融入所有人的生活中，當(dāng)然也包括大學(xué)生。實施方案提出將所有在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行這項改革意味著自1953年開始實行的大學(xué)生公費醫(yī)療將被廢止，所有類型高等院校的學(xué)生只有自己繳費才能獲得城鎮(zhèn)居民企業(yè)職工基本醫(yī)療保險，將不再享受公費醫(yī)療，而進入醫(yī)保序列。那么，醫(yī)改之后，各所高校的醫(yī)療制度會在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進行怎樣的變革，這些變革會帶來怎樣的影響，對于大學(xué)生而言，醫(yī)療成本在醫(yī)改前后將有怎樣的變化，高校醫(yī)療保障支出的效益會如何變化，將是我們研究的具體內(nèi)容。
　　一、利益攸關(guān)方分析模式的構(gòu)建
　　“利益攸關(guān)方”理論（stakeholder theory，又譯“利害相關(guān)者理論”、“份額持有人理論”）原是社會分析法學(xué)在公司法學(xué)領(lǐng)域的具體應(yīng)用成果。該理論認(rèn)為，不僅股東，而目經(jīng)理、員工甚至社區(qū)及國家都享有對公司的應(yīng)當(dāng)屬于自己的“份額（stake）”。各份額持有人（stakeholder）對公司主張權(quán)利的基礎(chǔ)也就是各自對公司的“特殊投資”（special investment）。而后該理論被廣泛地應(yīng)用于社會科學(xué)的眾多領(lǐng)域。其理論內(nèi)涵也有了一定的擴展。一般而言，利益攸關(guān)方理論是指不同利益主體可以在保持獨立利益訴求的前提下，尋求共同的利益歸宿，即以體系共同構(gòu)建者的身份實現(xiàn)體系目標(biāo)，從而滿足共同的利益訴求。對于某項政策的不同利益主體而言，在政策目標(biāo)與共同利益取向相一致的前提下，彼此互為利益攸關(guān)方將有助于維護所有體系參與者的共同利益，并使體系效率達(dá)到最大化，保障各利益主體的基本訴求得到滿足。
　　在大學(xué)生公共醫(yī)療制度構(gòu)建與執(zhí)行的過程中，利益主體主要包括政府、高校與大學(xué)生三方。在傳統(tǒng)的利益博弈視角下，三者間利益訴求間的差異使得三者的沖突成為制度分析的最主要內(nèi)容。這就往往導(dǎo)致政策分析的結(jié)果是某一方單方面做出經(jīng)濟或社會福利上的讓步，卻不能使各方利益得到充分協(xié)調(diào)與尊重，從而導(dǎo)致政策建議流于空想，缺乏實際價值。
　　目前執(zhí)行的高校公費醫(yī)療制度一方面出現(xiàn)資源限制、有效供給不足的問題，但在另一方面卻又出現(xiàn)了政策缺位與制度空轉(zhuǎn)的問題。根據(jù)數(shù)據(jù)，大學(xué)生對于公費醫(yī)療使用的頻率與強度并不高，而且大部分人都是輕微病癥，僅有9%的受訪者有過重病轉(zhuǎn)院的經(jīng)歷?？梢哉f，大學(xué)生公費醫(yī)療制度中基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品存在數(shù)量上供給過剩的情況。與此同時，這些基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品卻又普遍存在質(zhì)量不高的問題，具體表現(xiàn)為大學(xué)生對于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的不滿和技術(shù)水平的不信任。這也是本次調(diào)查中大學(xué)生不愿前往校醫(yī)院就醫(yī)的最主要原因。因此，目前的公費醫(yī)療制度在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了供給產(chǎn)品數(shù)量超過有效需求，但是質(zhì)量卻低于大學(xué)生預(yù)期的局面。如此政策成本高，資金投入大，但受益者抱怨不斷，政策收效不明顯，堪稱是典型的制度低效率。
　　這種制度的低效率是直接導(dǎo)致公費醫(yī)療資金缺乏卻又使用不當(dāng)?shù)陌Y結(jié)所在。要解決這一問題，必須首先解釋現(xiàn)行公費過度供給出現(xiàn)的原因。為此，筆者選用了尼斯坎寧模型加以分析。
　　二、尼斯坎寧模型分析
　　對公共政策的低效問題，西方學(xué)者尼斯坎寧提出了著名的尼斯坎寧模型，從理論上給予了證實。因為公共產(chǎn)品具有壟斷性和非盈利性，尼斯坎寧將公共產(chǎn)品生產(chǎn)與壟斷產(chǎn)品生產(chǎn)和非盈利組織的生產(chǎn)做了對比分析。具體應(yīng)用到大學(xué)生公費醫(yī)療制度中基本醫(yī)療產(chǎn)品的提供問題，就是因基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的邊際成本為0，需求隨價格變化而變化，因此基本醫(yī)療的平均收益曲線AR可視為需求曲線D，邊際收益曲線MR在D的下方。由于公共醫(yī)療的非競爭性，基本醫(yī)療產(chǎn)品的邊際成本為0，平均成本AC是一條與Q軸平行的直線，且AC=MC。在市場條件經(jīng)濟下t4uDUoZZ6z9Ciz/pewdHzcrKUlytu4J1XoRMX0vHaIM=，產(chǎn)品提供者如果是壟斷者，其產(chǎn)品供應(yīng)數(shù)量是B點，即MR與MC的交點，壟斷利潤為CP1P2B，但因生產(chǎn)供給不足造成了CBF的效率損失。如果是非盈利組織，他們會選擇平均收益與平均成本的決策原理，采取F點（AR的交點AC）的供給量，做到收支平衡，而且沒有資源浪費。而政府提供的醫(yī)療產(chǎn)品供給量往往會是Q3點，即大于社會實際需求Q2，這是會產(chǎn)生FAG的效率損失。經(jīng)過計算，尼斯坎寧模型的結(jié)論是：政府具有把基本醫(yī)療產(chǎn)品的產(chǎn)出擴到社會最佳產(chǎn)出的兩倍規(guī)模的傾向。
　　對政府提供的公共產(chǎn)品（如大學(xué)生基本醫(yī)療產(chǎn)品）供給量會是Q3點，尼斯坎寧給出的解釋是：第一，公共產(chǎn)品通常不以價格形式出售，因此，社會成員對公共部門進行評價時，其敏感程度低于市場價格。第二，政府部門提供的公共產(chǎn)品不存在競爭，缺乏競爭導(dǎo)致缺乏刺激，從而會降低政府部門的服務(wù)效率。第三，政府部門不以利潤最大化作為目標(biāo)，不計算盈利，往往伴隨著相對較高的成本。此外，政府部門官僚還追求權(quán)利的最大化，權(quán)利的最大化必然伴隨著控制公共物品的數(shù)量最大化，其最終的結(jié)果是公共產(chǎn)品的供給量超過了最佳供給量。這就是為什么高校公費醫(yī)療制度基本醫(yī)療服務(wù)過度供給的原因。而這些醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下則完全是以有限經(jīng)費實現(xiàn)超額供給的結(jié)果。
　　在現(xiàn)行制度環(huán)境下，政府要求高校以墊支的手段保證大學(xué)生獲得極為廉價的醫(yī)療服務(wù)，但在沉重的財政負(fù)擔(dān)下，各高校不得不以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價勉強維持這種廉價醫(yī)療服務(wù)體系。這樣一來，高校醫(yī)院發(fā)展緩慢，管理落后，醫(yī)療水平低下，造成醫(yī)療資源的大量浪費。由于得不到必要的資金，高校醫(yī)院藥品療效低下且品種不齊、醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)生隊伍技術(shù)專業(yè)結(jié)構(gòu)不健全且水平偏低、醫(yī)療質(zhì)量很難提高，這就是過度供給的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量低下的原因。在調(diào)查中，正是這種質(zhì)量的低下導(dǎo)致48.7%的受訪學(xué)生即便是輕微病癥也不愿到校醫(yī)院就醫(yī)，造成醫(yī)療資源的虛置。
　　毫無疑問，學(xué)生較低的使用率使得這樣的體系無法產(chǎn)生與其投入相適應(yīng)的社會價值，而學(xué)生要求的較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)卻往往難以在現(xiàn)行體系下得到實現(xiàn)，即公費醫(yī)療難以覆蓋相關(guān)費用支出。這就出現(xiàn)了學(xué)生享有過多的根本沒有意愿行使的權(quán)利，而希望獲得的醫(yī)療服務(wù)卻無法納入公共醫(yī)療體系的吊詭局面。在這種情況下，公費醫(yī)療的低廉帶來的只是供大于求，而非“有求必應(yīng)”。
　　三、大學(xué)生公共醫(yī)療制度中長期改革的政策建議
　　1.向全社會醫(yī)療保障體系有步驟地過渡
　　勞動與社會保障部可以在對全國不同地區(qū)醫(yī)療費用水平進行調(diào)研的基礎(chǔ)上，制定相對統(tǒng)一的大學(xué)生醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，政府據(jù)此進行撥款。中央政府與地方政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，可以根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展情況確定：對于經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，地方政府可以承擔(dān)主要責(zé)任（60%以上），而對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，中央政府承擔(dān)主要責(zé)任（60%左右）。
　　在具體實踐中，一方面，借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的成功經(jīng)驗，為每個大學(xué)生建立個人賬戶，發(fā)行醫(yī)保卡，兩級政府撥款的20%-30%進入醫(yī)?？?，剩余的部分進入社會統(tǒng)籌賬戶；另一方面，借鑒國外成功經(jīng)驗，加速大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)社會化進程，允許大學(xué)生在轉(zhuǎn)變職能后的校醫(yī)院、周邊醫(yī)院、藥店進行自主醫(yī)療消費。通過加大學(xué)生的自主選擇權(quán)來加大醫(yī)院之間的競爭，增強轉(zhuǎn)變職能后的高校醫(yī)院的活力，讓學(xué)生享受有效的醫(yī)療服務(wù)。
　　
　　2.創(chuàng)新、發(fā)展與經(jīng)營高校商業(yè)醫(yī)療保險
　　積極引導(dǎo)學(xué)生購買商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。高校的主要工作雖然是教學(xué)，但也應(yīng)當(dāng)在鼓勵學(xué)生參加商業(yè)保險方面發(fā)揮引導(dǎo)和組織作用。
　　保險公司應(yīng)該設(shè)計專門針對大學(xué)生的綜合性險種。學(xué)生平安險是一個綜合性的險種，基本上涵蓋了學(xué)生在學(xué)校中可能出現(xiàn)的疾病、意外傷害等內(nèi)容，現(xiàn)在需要的是提高其保費和賠付水平，以此增加對保險公司和學(xué)生雙方的吸引力。政府應(yīng)該大力鼓勵在高校推行學(xué)生平安險。
　　首先，應(yīng)發(fā)揮高校的引導(dǎo)作用，讓學(xué)校從教育和資金兩個方面引導(dǎo)和組織學(xué)生參加商業(yè)保險。其次，支持和鼓勵保險公司開展學(xué)生保險業(yè)務(wù)。為此，政府一方面要規(guī)范保險市場，保證大學(xué)生保險市場有序競爭，另一方面可以出臺相關(guān)的政策，像扶持農(nóng)業(yè)保險一樣，吸引商業(yè)保險公司在該領(lǐng)域拓展業(yè)務(wù)。例如，采取減免或免除保險公司該項業(yè)務(wù)的營業(yè)稅等政策措施。
　　3.發(fā)展有自身特色的高校校內(nèi)互助醫(yī)療制度
　　現(xiàn)在，各大高校每年都有多名學(xué)生罹患重大疾病。這幾個患重病學(xué)生的醫(yī)療費，不但可以花光國家撥給學(xué)校的所有公款醫(yī)療費用，而且還要擠占學(xué)校的教學(xué)經(jīng)費?；谝陨锨闆r，必須建立補充醫(yī)療機制，劃分醫(yī)療級別。補充醫(yī)療保險不僅僅是單一種類，應(yīng)是由多個項目和層次組成的保險體系。根據(jù)費用和病種的不同，可分為“超大病”補充醫(yī)療保險——主要用于超過部分支付限額以上部分的費用支付，“大病”補充醫(yī)療保險——主要用于統(tǒng)籌自負(fù)部分的費用補充。各高校在有條件的情況下，有必要建立大病專用基金，在學(xué)校內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用。
　　4.防控流行病，避免更大制度成本
　　尤其需要強調(diào)的是，政府有關(guān)部門還應(yīng)加大投入，搞好公共衛(wèi)生工作。目前大學(xué)生的健康問題往往與免疫力下降有直接關(guān)系，因此，大學(xué)生有必要通過加強體育鍛煉和改善營養(yǎng)來提高免疫力，在這方面政府應(yīng)進行有針對性的引導(dǎo)與補助。學(xué)校和衛(wèi)生部門要利用各種媒介搞好對大學(xué)生的健康教育，增強其健康保健意識和風(fēng)險意識。大學(xué)生群居、人口密集度高的特點也要求有關(guān)部門必須重視公共衛(wèi)生工作，尤其是要加強傳染病的防治。但是，若非重大疾病流行，即使在名牌高校也很難看到預(yù)防疾病措施的實施。因此，學(xué)校醫(yī)院除了提供公費醫(yī)療外，更重要的是進行各種疾病的防治與保健工作?！胺堑洹蔽C已然昭示了疾病預(yù)防體制的重要性。高校醫(yī)院應(yīng)履行健康保健、預(yù)防免疫等職能，形成有效的醫(yī)療衛(wèi)生防范工作機制。
　　四、結(jié) 語
　　大學(xué)生醫(yī)療制度改革是關(guān)系到大學(xué)生群體切身利益的重大改革，在這一改革中，公共財政、高校與學(xué)生本身都是利益攸關(guān)方，如何能在三方利益博弈中平衡，用盡可能少的經(jīng)費，實現(xiàn)最大政策績效，為大學(xué)生提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，同時不至于過于加重大學(xué)生的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，將是一個需要理論界與有關(guān)部門長期思考、謹(jǐn)慎決策的問題，本文僅從三方不同角度分析了各自的主要訴求，并提出一些具有可操作性的意見，希望能為改革的深化做出貢獻(xiàn)。
　　參考文獻(xiàn)：
　　［1］ ［美］Steven·A·Finkler.財務(wù)管理——公共、醫(yī)療衛(wèi)生和非盈利機構(gòu)組織［M］.上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2004.
　?。?］ 盛洪，等.現(xiàn)代制度經(jīng)濟學(xué)［M］.北京大學(xué)出版社，2002.
　?。?］ 汪洪濤.制度經(jīng)濟學(xué)——制度及制度變遷性質(zhì)解釋［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003.
　?。?］ William James Booth.On the Ideal of the Moral Economy，Amcrican Political Science Review［M］.vol.ss，no.3，1994；Thomas Clay Amold. Rethinking Moral Economy.American Political Science Review［M］.vo1.95，no.1，2001.
　　［5］ 歐陽芳，沈菊琴.高校醫(yī)療制度現(xiàn)狀分析及改革初探［J］.河海大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2002，（2）.
　?。?］ 劉泉.高校醫(yī)療健康福利的結(jié)構(gòu)與作用分析［J］.合肥工業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2006，（4）.
　?。?］ 張光.高校醫(yī)療管理的現(xiàn)狀及改革對策［J］.商情，2004，（2）.
　?。?］ 劉雙倫.非營利機構(gòu)的經(jīng)營管理——論高校醫(yī)療工作的管理與發(fā)展［J］.武漢冶金科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），1999，（12）.