李子芹 樊小鋼 戈文魯

1.浙江財(cái)經(jīng)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院 浙江杭州 310018

2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)部 山東濟(jì)寧 272067

為解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，2007年7月國(guó)務(wù)院決定開(kāi)始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，參保人數(shù)從2007年的91.2萬(wàn)人［1］增加到2010年的562.7萬(wàn)人，增加了5倍多；2010年參保率達(dá)到了94％。但是，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否發(fā)揮自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展呢？從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，能否始終為廣大參保居民減輕疾病負(fù)擔(dān)，保障健康權(quán)益？這些問(wèn)題有待研究。因此，有必要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性進(jìn)行分析。

本文關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性有兩層涵義：一是指制度既能滿足當(dāng)代參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，保障其基本醫(yī)保權(quán)益，又不損害后代參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)需求的能力，讓后代的基本醫(yī)保權(quán)益不受當(dāng)代人的侵犯；二是指制度能夠保持發(fā)展后勁，確保制度能夠持續(xù)發(fā)展下去，在保持醫(yī)療保險(xiǎn)資源永續(xù)利用的前提下，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康與良性發(fā)展。

1 浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)償能力分析

一項(xiàng)制度的順利、有效實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在于主體責(zé)任的明確和到位。［2］在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中，如果政府財(cái)政責(zé)任缺失，不能夠承擔(dān)起相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任，該制度就會(huì)難以持續(xù)和發(fā)展。但是，該制度明確規(guī)定了政府在籌資中的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并且隨著制度的不斷推進(jìn)，補(bǔ)償額度不斷提高。

近年來(lái)，浙江全省財(cái)政收入穩(wěn)步增長(zhǎng)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本協(xié)調(diào)。浙江省經(jīng)濟(jì)連年保持平穩(wěn)較快發(fā)展，經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚且處于全國(guó)領(lǐng)先地位，全省財(cái)政收入也連年增加（表1）。2010年，財(cái)政一般預(yù)算總收入4 895億元，比2009年增長(zhǎng)18.8％；地方一般預(yù)算收入2 608億元，比2009年增長(zhǎng)21.7％，增速分別比2009年提高8.3和10.9個(gè)百分點(diǎn)。［3］浙江省著力打造“民生財(cái)政”，2006年將新增財(cái)力用于民生的比例達(dá)到72％；2008年，盡管受到國(guó)際金融危機(jī)的沖擊，但這一比例依然達(dá)到72.2％；到2010年提高到75％。［4］用于醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出也不斷增長(zhǎng)，新增城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)40萬(wàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到當(dāng)?shù)鼐用衿骄芍涫杖氲?倍左右；城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均20元以上；積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)41.2％。［5］另外，浙江省各地財(cái)政用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)償高于中央政府的要求，且投入比重不斷增加。在試點(diǎn)之初，中央政府要求財(cái)政補(bǔ)償每人40元/年，從浙江省各地的試點(diǎn)方案來(lái)看，其財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)都高于這一額度，如湖州規(guī)定成人每人100元/年，未成年人和學(xué)生是70元/年；衢州規(guī)定不得低于每人80元/年；金華規(guī)定未成年人和學(xué)生是每人70元/年，其他140元/年。因此，浙江日益殷實(shí)的財(cái)政能夠?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)保證和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

表1 2003—2010年浙江省財(cái)政收支情況

2 浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民繳費(fèi)能力分析

2.1 城鎮(zhèn)居民收入穩(wěn)步增長(zhǎng)，完全有能力支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用

2000年以來(lái)，浙江城鎮(zhèn)居民可支配收入水平連年居全國(guó)前列，2010年實(shí)際增長(zhǎng)率高達(dá)10.4％，居全國(guó)第3位。［3］從收入分組來(lái)看，各分組戶的人均可支配收入持續(xù)增加，且高于全國(guó)水平，例如，2009年“最低收入戶”組中浙江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為7 845元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的5 253元；“中等收入戶”組中，浙江省為20 796元，而全國(guó)為15 400元；“高收入戶”組中，浙江省為37 809元，全國(guó)為28 387元（表2）。浙江統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，平均每一個(gè)人就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)大約2個(gè)，從浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策看，各地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較高的是每人每年500元左右，這樣每個(gè)家庭每年需要繳納的醫(yī)保費(fèi)是1 000元，即使按照杭州的籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年900元，一個(gè)家庭每年需繳納1 800元，這樣的繳費(fèi)即使對(duì)于“低收入戶”家庭也不會(huì)構(gòu)成威脅。由此，浙江城鎮(zhèn)居民完全有足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 城鎮(zhèn)居民收入存在較大差距，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平與可持續(xù)性

2009年，“最高收入戶”的人均可支配收入為64 240元，是“最低收入戶”7 845元的8倍多，是“中等收入戶”20 796元的3倍多；“高收入戶”為37 809元，是“最低收入戶”的4.8倍，是中等收入戶的1.8倍（表2）。政府應(yīng)該加大對(duì)低收入者的財(cái)政補(bǔ)貼，保障其基本的醫(yī)療保障權(quán)，避免城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保富不保窮”，保證制度的公平性及可持續(xù)性。

表2 2004—2009年浙江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（元）

3 浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保居民看病就醫(yī)的重要保障，關(guān)系到所有參保人員的身心健康，關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，也有必要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行分析，從而考核制度的可持續(xù)性。

3.1 從近期看，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，互助共濟(jì)和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力持續(xù)增強(qiáng)

2007—2009年，浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出分別從1.7億元和0.5億元增加至24.48億元和16.79億元（表3）。由此，基金存在較高的結(jié)余，年末基金累計(jì)結(jié)余從2007年的1.1億元增加至2009年的9.11億元，這增強(qiáng)了基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，保障了制度的可持續(xù)性。

表3 2007—2009年浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）

3.2 從長(zhǎng)期看，基金支出將不斷增加，在未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)“收不抵支，醫(yī)保赤字”的情況

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)?；鸩灰私Y(jié)余過(guò)多，否則參保者無(wú)法享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，結(jié)余過(guò)多是一種浪費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)的根本目的，在于匯集所有民眾的醫(yī)療費(fèi)用，分?jǐn)偦疾≌哚t(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)屬于一種現(xiàn)收現(xiàn)付的制度，即大部分當(dāng)年籌集的參保費(fèi)應(yīng)該用于支付參保者當(dāng)年的防病、看病、治病。［6］所謂“取之于民，用之于民”，大量醫(yī)保基金結(jié)存下來(lái)，是非常嚴(yán)重的低效率。學(xué)者也認(rèn)為，醫(yī)?；饝?yīng)該當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)該有過(guò)多結(jié)余，也不能用于投資。［7］但是，我們不能籠統(tǒng)地說(shuō)基金結(jié)余過(guò)多，盲目樂(lè)觀而忽視存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率較高，主要原因是政策剛剛試點(diǎn)起步，沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可供參考，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)尚缺乏控制基金風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，正處在“摸著石頭過(guò)河”的探索中。因此，不能盲目下結(jié)論，如果從基金縱向平衡的角度出發(fā)，目前“現(xiàn)收現(xiàn)付”模式下的基金結(jié)余只不過(guò)是表象，而未來(lái)的收不抵支才是比較嚴(yán)重的問(wèn)題。人口老齡化程度的加深，預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，疾病譜的變化，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，再加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)具有“一老一小”的特征，即參保結(jié)構(gòu)老齡化，都將導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的較快增加，使得老年參保居民在其未來(lái)的醫(yī)保繳費(fèi)不能彌補(bǔ)其醫(yī)保支出，出現(xiàn)收支缺口，這就是醫(yī)保體系未來(lái)的債務(wù)，稱(chēng)之為隱性債務(wù)。

目前，因?yàn)閳?jiān)持自愿參保原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員結(jié)構(gòu)不合理，表現(xiàn)為“兩頭大中間小”的特征，即老年參保居民占較大比重，而身體健康的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民比重較小，而老年人又是一個(gè)極易患病傷殘的特殊群體，盡管在不同類(lèi)型的參保人員中，老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)最高，其中杭州最高為每人每年900元，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也避免不了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金缺口問(wèn)題，即隱性債務(wù)問(wèn)題。

有研究運(yùn)用多元線性回歸方法，對(duì)上海市2007—2050年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支額進(jìn)行預(yù)測(cè)，指出醫(yī)療基金收支額呈逐年遞增的趨勢(shì)，且支出增長(zhǎng)比收入增長(zhǎng)快，2041年的醫(yī)療基金收入和支出分別達(dá)到1 036.00億元和1 036.19億元，支出首次超過(guò)收入，醫(yī)療基金將入不敷出，到2050年，基金赤字將達(dá)到38.17億元。［8］可見(jiàn)，醫(yī)?；鸩](méi)有當(dāng)前情況反映的那么樂(lè)觀，短期結(jié)余并不意味著長(zhǎng)期富足。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)保基金將處于“收不抵支”的狀態(tài)，即使唐幼純等關(guān)于上海醫(yī)保基金收支額的預(yù)測(cè)是基于往年職工醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，預(yù)測(cè)的是未來(lái)職工醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，不同于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，但是兩者面臨同樣的外部環(huán)境：人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、疾病譜的變化及相同的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等，因此，其預(yù)測(cè)結(jié)論具備參考價(jià)值，而且預(yù)測(cè)的2007—2010年的數(shù)據(jù)情況與實(shí)際情況基本吻合。

3.3 從實(shí)踐看，部分地區(qū)確實(shí)出現(xiàn)了基金支付能力不足的現(xiàn)象

浙江省在2010年上半年對(duì)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：有14個(gè)地方當(dāng)年基金出現(xiàn)赤字，個(gè)別地方甚至出現(xiàn)了累計(jì)赤字的情況，當(dāng)年基金出現(xiàn)赤字的地方占全部調(diào)查單位的17％。［9］據(jù)統(tǒng)計(jì)，杭州市本級(jí)2008年和2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、利息收入及其他收入共31 522萬(wàn)元，而基金合計(jì)支出為34 776萬(wàn)元，基金缺口為3 254萬(wàn)元；溫州瑞安市2010年4月末城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入816.84萬(wàn)元，實(shí)際支出達(dá)到了1 036.70萬(wàn)元，基金缺口為219.86萬(wàn)元；嘉興海寧市，2009年末累計(jì)結(jié)余0.04萬(wàn)元，而2008年當(dāng)期結(jié)余為－19.37萬(wàn)元，2009年當(dāng)期結(jié)余－8.35萬(wàn)元。

為什么城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饡?huì)有那么高的赤字？本文認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面的原因：第一，目前人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，疾病譜有較大的變化，加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象中老年人居多，這部分群體患病率較高；第二，部分地區(qū)參保率不高，參保人數(shù)較少，不符合“大數(shù)法則”，如溫州瑞安市，2009年應(yīng)參保人數(shù)為7.60萬(wàn)人，但實(shí)際參保人數(shù)為2.45萬(wàn)人，其參保率僅為32％；第三，參保人群受益率較高，根據(jù)政策調(diào)整要求，各地基金報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額都在不斷提高，增加了基金支出；第四，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，有來(lái)自供方的，也有來(lái)自需方的；第五，存在“重復(fù)參保、重復(fù)享受”的情況，浙江省各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合之間有重復(fù)參保人員，重復(fù)參保意味著重復(fù)享受、多頭報(bào)銷(xiāo)，這額外增加了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，相關(guān)資料顯示，截至2009年末，全省各地重復(fù)參保人員達(dá)31.41萬(wàn)人，占全部參保人數(shù)的2.8％，在重復(fù)參保人員中有2 165人多頭報(bào)銷(xiāo)，多頭報(bào)銷(xiāo)基金額為111.97萬(wàn)元。［9］

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

首先，浙江省發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了雄厚的財(cái)政補(bǔ)償基礎(chǔ)，保證了制度的統(tǒng)籌基金來(lái)源，同時(shí)增強(qiáng)了制度的吸引力，吸引廣大居民參保，因此，浙江省連年增加財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為制度的可持續(xù)發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

其次，參保居民的繳費(fèi)能力是浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)得以持續(xù)發(fā)展的前提。浙江省城鎮(zhèn)居民不斷提高的收入水平使其完全具備醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力，使其個(gè)人或其他家庭成員參保成為可能，這有助于參保人數(shù)增加和參保率的提高，進(jìn)而有助于統(tǒng)籌基金收入的提高，從而保障了參保居民的醫(yī)保待遇。

最后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況對(duì)制度的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，但是浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在著短期結(jié)余過(guò)多和長(zhǎng)期收不抵支的矛盾，醫(yī)?；鸬拇蟮貐^(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡，基金累計(jì)結(jié)余的平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡，為此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該采取相應(yīng)措施，注重城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期平衡，而不是單單糾結(jié)于現(xiàn)收現(xiàn)付模式下的當(dāng)期收支平衡，否則制度的可持續(xù)性將受到嚴(yán)重的威脅。

總之，政府財(cái)政補(bǔ)償能力、參保居民的繳費(fèi)能力、醫(yī)?；鸬氖罩闆r共同影響著浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

4.2 政策建議

第一，發(fā)揮政府職能，明確財(cái)政投入責(zé)任，建立長(zhǎng)期有效的補(bǔ)助機(jī)制；第二，醫(yī)保政策向收入水平低的弱勢(shì)群體傾斜，保證其公平地享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；第三，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值和基金預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金監(jiān)管，保證基金安全；第四，探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式，建立長(zhǎng)效籌資機(jī)制；第五，加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，加強(qiáng)法制化管理，保障制度執(zhí)行過(guò)程中能夠有法可依、有法必依，能夠健康有序的發(fā)展；第六，加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度間的有效銜接與整合，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。

［1］中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)年鑒2009［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

［2］唐楚生，李小英，彭軍.淺談新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的實(shí)現(xiàn)條件［J］.廣東海洋大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（2）：15-19.

［3］2010年浙江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.（2011-02-10）［2011-07-09］.http://www.zhejiang.gov.cn/gb/zjnew/node3/node22/node170/node406/node6083/userobject9ai122219.html.

［4］浙江省“十一五”期間新增財(cái)政收入七成用于民生［EB/OL］.（2011-02-01）［2011-07-09］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-02/01/content_1797418.htm.

［5］2010年浙江省財(cái)政支出增量中用于民生的比重達(dá)75％［EB/OL］.（2011-09-27）［2011-10-09］.http://www.zj.xinhuanet.com/newscenter/2011-09/29/content_23801899.htm.

［6］顧昕.全民醫(yī)保的新探索［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2010.

［7］1.9億社?；鹂s水召喚法律治理［EB/OL］.（2010-06-10）［2011-07-09］.http://www.chinalnn.com/Html/Article/Class77/Class82/82_230220_P3.html.

［8］唐幼純，張穎芳.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)測(cè)及其分析［C］.2007年社會(huì)保障國(guó)際學(xué)術(shù)論壇，2007.

［9］全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果公告［EB/OL］.（2010-10-12）［2011-07-09］.http://www.zjsjt.gov.cn/art/2010/10/12/art_123_150227.html.