陳建軍 牛玉芬 劉現(xiàn)義

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)生于中青年，常引起不育。我院2007年1月～2010年5月采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療精索靜脈曲張引起的不育患者85例，療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

一般資料

本組85例精索靜脈曲張患者，年齡在24～38歲，平均28．5歲；病程最長(zhǎng)17年，最短4年。術(shù)前均經(jīng)彩超檢查證實(shí)并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張，均為婚后1年以上未避孕，未育。精液常規(guī)檢查為少精子或弱精子癥，精漿檢查生化指標(biāo)異常。其中左側(cè)63例，雙側(cè)22例。按《吳階平泌尿外科學(xué)》對(duì)精索靜脈曲張分型［1］：Ⅰ度42例，Ⅱ度26例，Ⅲ度17例。陰囊墜脹明顯35例，活動(dòng)后或久坐后有墜痛40例，無(wú)明顯癥狀者10例。

精液標(biāo)本的收集：禁欲3～7天，手淫采集精液，37℃水溶液化后采集計(jì)數(shù)池滴片，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)鏡檢及精漿生化測(cè)定，如表1。

表1 治療前精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量及精漿生化分析結(jié)果

治療方法

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度精索靜脈曲張患者，多應(yīng)用中藥辨證論治：①氣虛血瘀型給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯。組方：生黃芪50g，當(dāng)歸尾9 g，地龍9g，川芎6g，桃仁3g，紅花3g。②氣滯血瘀型給予紅花散瘀湯。組方：當(dāng)歸尾12g，皂角刺9g，石決明9g，穿山甲9g，紅花9g，蘇木9g，連翹9g，乳香9g，貝母9g，大黃6g，僵蠶3g，牽牛子3g。③肝腎虧虛型給予左歸丸。組方：熟地黃15g，山藥15g，枸杞子15g，山茱萸9g，牛膝9g，菟絲子9 g，鹿角膠12g，龜膠12g。服用中藥3個(gè)月為1個(gè)療程，共2～3個(gè)療程。

對(duì)于應(yīng)用中藥效果不佳、精液常規(guī)無(wú)明顯改善或Ⅲ度精索靜脈曲張者、部分雙側(cè)靜脈曲張者、行腹腔鏡手術(shù)，精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，精漿檢查異常者給予果糖及鋅硒寶補(bǔ)鋅治療。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀消失，精液質(zhì)量明顯改善，生育。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，精液質(zhì)量改善，未育。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，精液質(zhì)量無(wú)明顯改善，未育。

經(jīng)上述綜合治療，本組85例患者失訪2例，精液質(zhì)量及精漿生化檢測(cè)如表2。

表2 治療后精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量及精漿生化分析結(jié)果

治療前后精液質(zhì)量明顯改善。治愈48例，好轉(zhuǎn)27例，無(wú)效8例，總有效率90．4%

討論

中醫(yī)認(rèn)為，精索靜脈曲張歸屬于“筋瘤”范疇，其病因?yàn)槟I氣不足，血瘀氣滯，總以血瘀為主。西醫(yī)則認(rèn)為，精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因回流不暢而形成的局部靜脈擴(kuò)張、迂曲、延長(zhǎng)的病理現(xiàn)象，是男性不育的重要原因。主要表現(xiàn)為：精液質(zhì)量下降，附睪功能紊亂及一側(cè)曲張引起雙側(cè)睪丸病變。蔓狀靜脈叢回流不暢，陰囊溫度上升，精索靜脈血流瘀滯和睪丸組織缺氧，腎及腎上腺等有毒物質(zhì)的反流對(duì)睪丸的損害，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是導(dǎo)致不育的重要原因。由于精漿是輸送精子所必需的介質(zhì)，能激發(fā)精子的活動(dòng)度，并含有精子生存必需的各種物質(zhì)，所以精漿成分的變動(dòng)必將影響精子的功能。但并不是所有精索靜脈曲張都引起不育。根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、部位、彩超、未避孕1年以上、精子質(zhì)量生化指標(biāo)等可以確診。

在補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中，重用黃芪大補(bǔ)肝腎之氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不動(dòng)正，并助諸藥之力，為君藥；當(dāng)歸尾祛瘀而不傷好血，為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，共為佐使。諸藥合用，氣旺血行，瘀祛絡(luò)通。紅花散瘀湯中當(dāng)歸尾、紅花、蘇木、乳香、大黃活血化瘀；穿山甲、皂角刺通經(jīng)活絡(luò)；僵蠶、連翹、石決明、貝母散結(jié)解毒；牽牛子疏通下焦郁滯。左歸丸方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山藥健脾，山茱萸溫補(bǔ)肝腎；菟絲子、枸杞子、鹿角膠、龜膠補(bǔ)肝腎益精血；牛膝通絡(luò)止痛?？杉赢?dāng)歸、丹參、路路通，以活血化瘀。

對(duì)于Ⅲ度精索靜脈曲張及應(yīng)用中藥無(wú)緩解者，給予手術(shù)治療。手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)（經(jīng)腹股溝、腹膜后）和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)切口大、住院天數(shù)長(zhǎng)，術(shù)后有明顯的疤痕，睪丸動(dòng)脈易損傷，術(shù)中操作動(dòng)脈痙攣后不易辨認(rèn)，行結(jié)扎術(shù)后易出現(xiàn)睪丸萎縮，越靠近遠(yuǎn)端結(jié)扎，發(fā)病率越高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越受到廣泛重視，具有創(chuàng)傷小、視野清，術(shù)后恢復(fù)快，睪丸動(dòng)脈易發(fā)現(xiàn)及游離，睪丸萎縮幾率小。因在內(nèi)環(huán)口上方3cm處處理精索靜脈不易損傷輸精管。腹腔鏡下行精索靜脈曲張切除術(shù)后，有較低的復(fù)發(fā)率和陰囊水腫，而精子活力和授孕率提高。對(duì)于有腹股溝手術(shù)及外傷史，局部疤痕粘連嚴(yán)重者不宜行腹腔鏡手術(shù)，而行開(kāi)放手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用果糖及鋅制劑，因精漿果糖是精子利用的主要能量物質(zhì)，為精子纖絲收縮提供能量的ATP主要依靠果糖補(bǔ)充。鋅是人體中一種重要的微量元素，在前列腺組織和精液中的含量明顯高于其他組織或體液，正常精液中的鋅含量大約相當(dāng)于血漿的100倍，其主要來(lái)自前列腺，精漿鋅對(duì)男性生殖功能有非常重要的作用；鋅是數(shù)百種酶的輔酶；通過(guò)延緩脂質(zhì)過(guò)氧化而維持精子細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而保持精子的活力；鋅是維持精子染色體穩(wěn)定性的重要物質(zhì)，可以清除由白細(xì)胞和有缺陷的精子產(chǎn)生的氧自由基，減少氧自由基對(duì)精子的毒性。

總之，精索靜脈曲張可以引起精液質(zhì)量下降，精漿生化改變，導(dǎo)致不育。而中西醫(yī)結(jié)合是治療精索靜脈曲張的有效方法，能明顯提高單一治療的有效率，值得推薦。此外，本組有10例患者無(wú)明顯癥狀，故對(duì)于成年男子應(yīng)重視行精索的檢查，以免婚后不育才被認(rèn)知，延誤診治。

［1］吳階平 ．吳階平泌尿外科學(xué) ．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1951－1952．