孫建娥，殷 智

（湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081）

欠發(fā)達地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計與農(nóng)民的參與意愿研究
——以湖南省安化縣為例

孫建娥，殷 智

（湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081）

以湖南省經(jīng)濟欠發(fā)達的安化縣為例，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度設(shè)計與農(nóng)民參與意愿問題進行實證調(diào)研。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度本身的設(shè)計，如起付線、封頂線、報銷手續(xù)、補償比例等制約著欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合的意愿。因此，應(yīng)完善新農(nóng)合制度設(shè)計，以提高欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民新農(nóng)合的參與意愿和參合率，保障新農(nóng)合制度的健康運行。

欠發(fā)達地區(qū)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；參合意愿；制度設(shè)計

我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最早創(chuàng)建于20世紀50年代，到20世紀70年代在全國推廣，并覆蓋了全國90%的農(nóng)村人口，這對保護廣大農(nóng)民的健康起到了重大作用。但隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制（在全國）的推行，及農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解，我國農(nóng)村大部分地區(qū)的合作醫(yī)療制度逐步解體，到1986年只有不到5%的行政村還在實行該制度。進入20世紀90年代，醫(yī)療費用增長較快，而農(nóng)民收入增長相對緩慢，因此，農(nóng)村醫(yī)療保險的缺失引發(fā)出農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問題，導致農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象屢見不鮮。如何保障廣大農(nóng)民的健康，維護農(nóng)民的切身利益，成為農(nóng)村地區(qū)乃至整個社會發(fā)展的核心問題之一。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》。新農(nóng)合制度在全國300多個縣(縣級市)開始試點。2004年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》，標志著全國范圍內(nèi)新農(nóng)合制度試點的全面展開［1］。新農(nóng)合制度的“新”字主要體現(xiàn)在:政府首次承諾對參加新農(nóng)合的農(nóng)民每人每年補助20元（中央政府出10元，地方政府出10元）。這表明，政府對建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度給予了高度關(guān)注。新農(nóng)合作為一項實踐性很強的惠農(nóng)政策，在全國大部分農(nóng)村地區(qū)歷時七載有余，取得了一定成績，但同時也暴露出許多問題：部分地區(qū)尤其是欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民參加新農(nóng)合的比率（以下簡稱參合率）較低，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題并沒有得到徹底解決，惠民效果不顯著?；诖耍狙芯恳郧钒l(fā)達地區(qū)農(nóng)民為調(diào)查對象，采取實地調(diào)查的方式，從新農(nóng)合制度設(shè)計入手，分析制度設(shè)計對農(nóng)民參與新農(nóng)合意愿的影響，并嘗試提出相對應(yīng)的改進措施和建議。

一、資料收集方法和來源

1.調(diào)查地點的選擇

研究的調(diào)查地點為湖南省安化縣。安化縣位于湘中偏北，資水中游，是一個以山地為主的山區(qū)大縣，總面積4950平方公里，下轄18個鎮(zhèn)、5個鄉(xiāng)，為湖南省內(nèi)第三大縣，有漢、土家、苗、蒙古等26個民族，截止2008年縣總?cè)丝?8.25萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口 21.52 萬人［2］（P416）。

本次調(diào)查之所以選取湖南省安化縣作為調(diào)查地點，主要基于以下兩方面考慮：一方面，安化縣是一個經(jīng)濟發(fā)展水平較低的山區(qū)大縣，各方面綜合實力比較落后，屬于欠發(fā)達地區(qū)。它是國務(wù)院公布的2008年全國貧困縣之一，也是全國592個扶貧開發(fā)工作重點縣之一。2008年，湖南省農(nóng)民人均純收入4512 元［2］（P46），而安化縣僅為 2431 元［2］（P496），這與全省平均水平有很大差距。在本次調(diào)研的5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，除了交通較為發(fā)達的平口鎮(zhèn)，其他4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民年人均純收入均低于全縣平均水平。

另一方面，安化縣農(nóng)民參合率不高，距全國平均水平有一定距離。截至2008年9月，全國新農(nóng)合參合人數(shù)為8.14億人，參合率為91.5%［3］。同時湖南已經(jīng)有102個縣市區(qū)實施了新農(nóng)合，參合農(nóng)民超過4 346萬，參合率達88.85%［4］。然而，安化縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱合管辦）公布數(shù)據(jù)顯示：截至2008年12月10日，全縣新農(nóng)合參合率為78.2%，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至只有58.35%［5］。

2.資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法、個案訪談法及文獻法收集資料。

（1）問卷調(diào)查法：本次調(diào)查于2009年10月開始，采用多階段立意抽樣方式抽取調(diào)查對象。按農(nóng)民參合率的高、中、低選擇性抽取安化縣5個鎮(zhèn)，分別是樂安鎮(zhèn)（參合率為92．96%）、仙溪鎮(zhèn)（參合率為75%）、平口鎮(zhèn)（參合率為63.42%）、高明鄉(xiāng)（參合率為60%）和馬路鎮(zhèn)（參合率為58.35%）［5］。每個鎮(zhèn)里選擇2個自然村，每村隨機抽取15名農(nóng)民，進行入戶調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷150份，收回有效問卷150份，有效回收率為100%。

（2）個案訪談法：為了深入了解欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合的基本情況，我們選取了部分村干部、鎮(zhèn)醫(yī)院或村診所的醫(yī)生、村民進行訪談。

（3）文獻法：在進行實地調(diào)查前，我們查閱了有關(guān)新農(nóng)合的文獻資料，同時收集了有關(guān)安化縣新農(nóng)合的政策、法規(guī)、官方數(shù)據(jù)等。

3.資料分析方法

本次調(diào)研資料分析方法主要是定量分析法與定性分析法相結(jié)合。欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參合率偏低不僅僅是一個醫(yī)療衛(wèi)生問題或單純的社會問題，事實上它更是一個涉及多個領(lǐng)域、多個部門的綜合性問題，因此要應(yīng)用多種方法分析。在具體分析過程中，對問卷進行統(tǒng)計分析，而對訪談資料則采用定性分析。

二、安化縣新農(nóng)合制度實施的基本情況

安化縣新農(nóng)合的試點工作起步相對較晚，該縣是湖南省2007年27個新農(nóng)合制度試點縣之一。安化縣人民政府成立了縣新農(nóng)合協(xié)調(diào)管理委員會，負責領(lǐng)導指揮全縣合作醫(yī)療工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成立了合作醫(yī)療管理領(lǐng)導委員會，由常務(wù)副鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長任主任，下設(shè)辦公室，由分管衛(wèi)生的負責人擔任辦公室主任，負責落實本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療工作的各項事宜。此外，成立了村級合作醫(yī)療管理小組，協(xié)同做好農(nóng)民參合資金收繳和合作醫(yī)療基金籌集工作。

近年，安化縣新農(nóng)合工作成效顯著，參合農(nóng)民得到了實惠。截止2007年11月30日，全縣補償參合農(nóng)民總金額達1620.66萬元，其中門診補償102.43萬元，住院補償1 518.23萬元，人均住院補償702元，達到封頂線6 000元的52人次，住院補償率為27.39%。截至2008年12月10日，全縣共籌集合作醫(yī)療基金3 209.74萬元，全縣共計有199 764人次獲補償資金1 875.37 萬元［6］（P2）（見表 1）。

表1 安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年至2008年籌資情況對比

但是，安化縣農(nóng)民參合率偏低。該縣2007年農(nóng)民參合率僅為55.76%，截至2008年12月10日，共有620 357萬農(nóng)民參加了新農(nóng)合，全縣參合率為 78.5%［6］（P3）（見表 2）。

表2 安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2007年至2008年參合情況對比

為了保證新農(nóng)合制度在農(nóng)村的順利推行，安化縣政府對新農(nóng)合的資金籌集、辦理程序、補償辦法以及基金管理等方面作了詳細的制度規(guī)定，主要包括以下幾個方面：

首先，資金籌集方面。安化縣實行大病住院統(tǒng)籌（含住院分娩）、門診統(tǒng)籌（含特殊慢性?。﹥煞N統(tǒng)籌方式。從2009年起不再設(shè)立家庭門診帳戶，原來建立的家庭門診帳戶資金未用完的，繼續(xù)由持有帳戶的農(nóng)民用于支付門診醫(yī)藥費用，用完為止。根據(jù)國家新出臺的籌資政策，2010年安化縣籌資標準為140元每人，其中中央財政補助60元，省、市、縣財政補助60元，農(nóng)民個人繳納20元（從2011年起農(nóng)民個人繳納30元）。2010年該縣住院統(tǒng)籌基金按人均120元安排，門診統(tǒng)籌按人均20元安排。每年的一月份開展年度的參合資金籌集工作，農(nóng)民個人參合資金的交納以戶為單位，按實有人數(shù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織、村委會負責收繳［7］。

其次，資金使用方面。安化縣新農(nóng)合基金分配實行門診統(tǒng)籌和住院兩種方式。第一，普通門診補償標準。參合農(nóng)民在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費按50%予以補償；在村級定點衛(wèi)生室就診發(fā)生的醫(yī)藥費用，每次補償封頂線為16元；在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，每次補償封頂線為18元。參合農(nóng)民全年門診補償以戶為單位，人均不得超過1次［8］。第二，住院基金補償標準。參合農(nóng)民住院起付線為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣二人民醫(yī)院400元；市級定點醫(yī)院600元；省級定點醫(yī)院1 000元，患精神病的參合農(nóng)民在縣精神病防治院住院，起付線為100元，縣外非定點醫(yī)院按省級定點醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。住院補償比例為：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣婦保院、縣計生醫(yī)院住院，可報費用在300元以下部份，補償比例為60%；可報費用在301元至500元部份，補償比例為80%；可報費用在501元至1 200元部份，補償比例為85%；可報費用在1 200元以上部份，補償比例為70%。參合農(nóng)民在縣中醫(yī)院、縣二人民醫(yī)院住院，可報費用在1 000元以下部分，補償比例為62%；可報費用在1 001至2 500元部份，補償比例為57%；可報費用在2 501元以上部分，補償比例為52%。參合農(nóng)民在縣人民醫(yī)院住院，可報費用在1000元以下部份，補償比例為57%；1 001至3 000元部份，補償比例為52%；可報費用在3 001元以上部分，補償比例為47%。參合農(nóng)民在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可報費用在2500元以下部份，補償比例為48%；可報費用在2501元至4 500元部份，補償比例為43%；可報費用在4 501元以上部份，補償比例為38%。參合農(nóng)民在省級定點醫(yī)院住院可報費用在3 000元以下部份，補償比例為45%；可報費用在3 001元至5 000元部份，補償比例為40%；5 001元以上部份，補償比例為 35%［8］。

再次，基金管理方面。新農(nóng)合基金分為個人賬戶基金、統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金原則上保持在基金總規(guī)模的8%左右，分三年提取，達到規(guī)模后停止提取，主要用于平衡基金的年度收支以及臨時的周轉(zhuǎn)。在基金管理方面，縣新農(nóng)合管理委員會在指定的國有商業(yè)銀行建立新農(nóng)合基金專用賬戶，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將農(nóng)民的參合資金及時的轉(zhuǎn)入專用賬戶，與中央、地方財政的補助一并納入專用賬戶進行統(tǒng)一的管理，根據(jù)籌資的總額確定補助的范圍標準和額度［9］。

最后，基金報銷方面。參合農(nóng)民實行現(xiàn)金結(jié)算住院，醫(yī)藥費用由個人支付現(xiàn)金，出院后直接到經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助。參合農(nóng)民在縣內(nèi)住院的，出院后持本戶合作醫(yī)療（證）卡、患者與代辦人身份證（戶口?。⒓膊∽C明書、費用總清單、住院醫(yī)藥費收據(jù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或就診的定點醫(yī)療機構(gòu)合管辦辦理補助。參合農(nóng)民需要到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，先由縣級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，到縣合管辦備案，出院后持本戶合作醫(yī)療（證）卡、患者與代辦人身份證（戶口薄）、疾病證明書、費用總清單、住院醫(yī)藥費收據(jù)和病歷復(fù)印件到縣合管辦進行審核補助［9］。

三、新農(nóng)合制度設(shè)計對農(nóng)民參與新農(nóng)合的制約分析

根據(jù)對安化縣新農(nóng)合制度實施情況的調(diào)查，從新農(nóng)合制度設(shè)計層面分析，得出如下制約欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合的因素：

1.補償報銷比例偏低

2009年，安化縣的報銷比例比之往年有所提高，但是通過實地調(diào)研了解到的實際情況不容樂觀。調(diào)查了解到，在150人中，有45人不清楚報銷比例的相關(guān)標準，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的30%；沒有人認為補償報銷比例比較高；有85人認為新農(nóng)合報銷比例過低，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的56.7%（見表3），這反映出農(nóng)民對起付線的期待心理。根據(jù)本文第二部分所述的2009年安化縣新農(nóng)合制度中補償比例的有關(guān)規(guī)定，不難看出，當農(nóng)民所就住的醫(yī)院級別越高，所需費用越多時，其享受到的補償報銷比例卻呈降低趨勢，因此當農(nóng)民遭遇大病時，能報銷的金額只是杯水車薪，并不能從根本上消除農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象（參見個案1）。欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民是一個弱勢群體，他們普遍對新農(nóng)合寄予了厚望，希望在看病核銷時能得到較高的回報。而實際的醫(yī)藥費報銷比例卻并不像農(nóng)民期望中的那樣高，這樣在實際報銷比例與農(nóng)民的期望值之間形成了一個比較大的落差，直接影響農(nóng)民參合的積極性。

表3 農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例的看法

個案1（陶某某，男，51歲，村民）：加入了新農(nóng)合肯定是好的，政府的想法也是好的，也是替老百姓著想。多少能報銷一點，比沒有報銷，全都自己出（錢）要好。只是報銷比例低了點，（今年）上半年在長沙X醫(yī)院住院，花了幾萬塊錢，報銷比例好像是30%吧，只報銷了兩三千塊，沒什么根本作用。醫(yī)院越大，錢用的越多，報銷的錢越少，（新農(nóng)合）好像還規(guī)定外面的醫(yī)院（報銷比例）要更低一點，低5%還是多少。（報銷比例）能再高些就好了，低了點。

2.報銷手續(xù)比較復(fù)雜

按照本文第二部分所述的安化縣新農(nóng)合制度中報銷手續(xù)的有關(guān)規(guī)定，報銷涉及多項證明和多個部門。在本次調(diào)查中，有過報銷經(jīng)歷的有76人，占參合人數(shù)108人的70.4%。部分農(nóng)民反映，“現(xiàn)在看病藥費高，報得少，報銷又比較麻煩，要的證件太多了。”調(diào)查顯示，認為報銷手續(xù)比較方便的為15.7%，而認為報銷手續(xù)比較復(fù)雜的卻有50人，比例高達65.8%（見表 4）。

表4 農(nóng)民對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷手續(xù)的看法

3.起付線偏高

安化縣2009年參合農(nóng)民住院起付線調(diào)整為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣二人民醫(yī)院400元；市級定點醫(yī)院600元；省級定點醫(yī)院1000元［8］。這意味著農(nóng)民生病住院，只有當費用達到一定的標準才可以享受到新農(nóng)合制度的實惠，反之，則不在新農(nóng)合的補償范圍之內(nèi)。因此，起付線的設(shè)定雖然可以減輕地方財政負擔，但對于部分貧困農(nóng)民來說，自行承擔起付線以下的費用，這仍是一個比較高的門檻。即使能報銷部分醫(yī)療費用，卻并不能有效地解決這些貧困農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，違背了新農(nóng)合制度中農(nóng)民“普惠”的初衷，這必然打擊農(nóng)民參與新農(nóng)合的熱情與積極性。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然有59人認為起付線適中，但仍有46人認為補償起付線偏高，有待調(diào)整，比例為30.7%（見表5）。

表5 農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線的看法

4.模式缺乏靈活性

調(diào)查了解到，安化縣現(xiàn)行新農(nóng)合住院費用補助方式為：參合農(nóng)民實行現(xiàn)金結(jié)算住院，醫(yī)藥費用由個人支付現(xiàn)金，出院后直接到經(jīng)辦機構(gòu)辦理補助。這盡管在一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力，但其補償方式是由農(nóng)民個人先交付全額費用，再根據(jù)相應(yīng)比例予以報銷，這可能導致貧困農(nóng)民由于短時期內(nèi)無法湊齊醫(yī)藥費用，在加重了農(nóng)民負擔的同時耽誤了治療最佳時機，尤其是遭遇重癥、急癥時，新農(nóng)合扶貧救急的初衷得不到實現(xiàn)，這影響了農(nóng)民對新農(nóng)合的信任和參與熱情。同時，制度中有關(guān)外出務(wù)工、就學等異地參保、就診的辦理、補償手續(xù)相對復(fù)雜，勢必降低這部分人對新農(nóng)合的關(guān)注程度和參合熱情，造成新農(nóng)合參合率的偏低。安化縣作為一個經(jīng)濟落后的勞務(wù)輸出大縣，長年外出務(wù)工農(nóng)民工22.82萬人，占總?cè)丝诘?3.23%［10］，而制度設(shè)計缺乏靈活性阻礙了這部分人異地加入新農(nóng)合，不僅降低了新農(nóng)合參合率，無法實現(xiàn)新農(nóng)合利益的普惠，同時也使新農(nóng)合資金渠道變窄，削弱了新農(nóng)合的抗風險能力。

5.病種設(shè)置不合理

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合規(guī)定的藥品報銷種類不夠合理，許多價格較貴的藥在報銷范圍內(nèi)，但藥效好又便宜的藥如維生素等卻不在報銷范圍內(nèi)，這實際上也加重了農(nóng)民的負擔。同時，合作醫(yī)療報銷的病種設(shè)置不是很合理：報銷病種大部分是手術(shù)病種，一些常見的慢性病不在報銷范圍內(nèi)，例如風濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管炎等，因此，不僅農(nóng)民的負擔沒有減輕，還降低了合作醫(yī)療的效率，這必然會影響農(nóng)民，尤其是貧困農(nóng)民的參與意愿。

個案2（鄧某某，男，30歲，村醫(yī)生）：我這里一般可以治一些簡單的日常小病。像感冒、肚子不舒服等，嚴重一點的我都建議他們?nèi)ゴ笠稽c的醫(yī)院。合作醫(yī)療說是很好，但是說實話，你說他們（村民）能得到多少實惠不？不見得的，我們這里只有三種（新農(nóng)合）規(guī)定的（可以補償）的藥物，都是些治感冒、頭痛、發(fā)熱這些小病的，如果是其他的藥，就不能減免了。

四、結(jié)論與建議

基于對安化縣新農(nóng)合制度的實地調(diào)研和對調(diào)研資料的分析發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度本身的設(shè)計存在問題制約著欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合。安化縣屬于經(jīng)濟落后的欠發(fā)達地區(qū)，新農(nóng)合在運行過程中，制度本身存在著一些不足對經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合影響更為明顯。這些不足主要包括起付線偏高、封頂線和報銷比例偏低、報銷手續(xù)比較復(fù)雜、“先墊付后補償”的支付模式缺乏靈活性等，這些都提高了農(nóng)民自身所需承擔的風險，削弱了參合人群分擔風險的功能，制約著欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合。

基于此狀況，本文認為，應(yīng)完善新農(nóng)合制度設(shè)計，形成對欠發(fā)達農(nóng)民參與新農(nóng)合的制度支撐。具體建議如下：

第一，確定合理的籌資水平。首先，因地制宜制定合適的籌資標準。地方政府在制定本地區(qū)的收費標準時應(yīng)當充分考慮當?shù)刎斦芰腿嗣裆钏剑I集水平必須適宜，并由政府和廣大農(nóng)民群眾共同提出較為合適的籌資標準。針對支付能力強的地區(qū)，政府少補貼點，而支付能力弱的欠發(fā)達地區(qū)，政府應(yīng)對農(nóng)民多進行補貼［11］。其次，完善籌資渠道，保證合作醫(yī)療資金到位，合作醫(yī)療制度能夠健康有序地運轉(zhuǎn)。以安化縣為例，2008年農(nóng)民繳費610.2萬元，如果提高農(nóng)民的繳費基礎(chǔ)到每年20元，將會多出600多萬元的基金，這筆資金的注入，可以為提高農(nóng)民住院的報銷比例提供保障，補償基金緊張的問題也會得到緩解。因此，地方政府在確定當?shù)鼗I資水平的時候，必須加強精算方面的工作，確保一個合理的籌資水平，保證新農(nóng)合制度的長期穩(wěn)定的運行［12］。

第二，適度提高補償比例，對少數(shù)高額醫(yī)療費用進行補償。在欠發(fā)達地區(qū)，當?shù)氐闹贫仍O(shè)計應(yīng)盡力減少農(nóng)民的自付比例，同時適當提高補償比例，采取類似城鎮(zhèn)醫(yī)保的大病補充保險機制，對少數(shù)高額醫(yī)療費用進行額外補償，避免因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。對于新農(nóng)合結(jié)余的資金應(yīng)該繼續(xù)轉(zhuǎn)入下一年度的醫(yī)療基金，用以對補助部分貧困農(nóng)民或提高原有的補助比例［13］。

第三，優(yōu)化支付模式。嘗試由“先墊付后補償”的補償支付模式向“先補償后墊付”的模式轉(zhuǎn)變。具體做法：縣合作醫(yī)療辦公室將籌集的新農(nóng)合基金總額的一半或一部分，預(yù)付到各定點醫(yī)療機構(gòu)的合作醫(yī)療基金專用賬戶上，?？顚Ｓ?，作為定點醫(yī)療機構(gòu)為參保農(nóng)民報銷部分的預(yù)支。農(nóng)民看病時就由醫(yī)院先用這筆基金墊付，事后再由費用報銷機構(gòu)將費用支付給醫(yī)院的方式，就可以避免上述弊端，以后每月根據(jù)對醫(yī)院的預(yù)支和報銷情況再作調(diào)整。在調(diào)查中了解到，安化縣目前采取“先墊付后補償”的支付模式，農(nóng)民先自己負擔醫(yī)療費用，然后到相關(guān)機構(gòu)進行報銷實現(xiàn)醫(yī)療補償。筆者認為這是給農(nóng)民造成很大的不便：一方面農(nóng)民可能會因為到處籌錢而耽誤住院的最佳時機，這對農(nóng)民的健康不利；另一方面由此造成的病情加重，會消耗更多的醫(yī)療資源，進而產(chǎn)生更多的醫(yī)療費用。而上述建議既可以避免農(nóng)民因為經(jīng)濟問題而耽誤最佳治療時機的問題，又可以避免農(nóng)民為了報銷費用而奔波［14］。

第四，適度擴大補償?shù)牟》N范圍。新農(nóng)合制度設(shè)計中不應(yīng)采取保大放小的做法，而應(yīng)該采取積極措施，比如按比例報銷住院費用或按起付線報銷門診費用相結(jié)合的方式來實現(xiàn)農(nóng)民的實惠。從農(nóng)民現(xiàn)實的疾病情況來看，常見病、多發(fā)病和慢性病是影響農(nóng)村居民整體健康水平比較大的因素，而這部分患者，他們花費的醫(yī)療費用不比住院病人少，卻得不到同等的報銷，這也會使他們產(chǎn)生不公平感，不利于新農(nóng)合的健康發(fā)展。調(diào)查顯示，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，農(nóng)民的支付能力差，多數(shù)農(nóng)民表示門診小病、門診大病和需要住院的大病都應(yīng)該得到一定的保障。

第五，建立合理的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。中國是一個典型的二元結(jié)構(gòu)社會，醫(yī)療保障制度自成體系，城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務(wù)水平及居民的醫(yī)療保障水平的差異很大，這不符合公平、正義、共享的理念。為此黨中央已經(jīng)明確提出了加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系的發(fā)展方向。為了建立合理的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，必須城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以盡快改變醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)分配不公的現(xiàn)狀，最終建立無差別的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度［15］。

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系是當前我國社會保障發(fā)展的基本任務(wù)。新農(nóng)合制度作為一項普及億萬農(nóng)民的政策，需要政府與社會各方面力量的共同努力，才能讓農(nóng)民獲得更多利益。同時，極大提高農(nóng)民參合的積極性，才能讓更多農(nóng)民享受到新農(nóng)合制度帶來的實惠，促進社會主義和諧社會的構(gòu)建。

［1］謝冰潔.新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實施中的偏差、評估與改進［J］.法制與社會，2007，（6）：588-589.

［2］湖南統(tǒng)計年鑒2009［M］.北京：中國統(tǒng)計出版社，2009.

［3］中央政府門戶網(wǎng)站.衛(wèi)生部公布2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況［EB/OL］.http：//www.gov.cn/gzdt/200902/17/content_1233236.htm，2009-02-17.

［4］湖南省政府門戶網(wǎng)站.湖南召開的新型農(nóng)村合作醫(yī)療電視電話會議［EB/OL］.http：//www.hunan.gov.cn/tmzf/zfhy/200810/t20081018_142566.htm，2008-04-17.

［5］安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng).安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作簡報第10期（總27期）［EB/OL］.http：//anhua.hnhzyl.cn/show.asp?m_id=98&id=3879，2008-12-11.

［6］安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會.2008年安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況匯報［R］.2009，（2）.

［7］安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng).安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議代交籌資改革試點暫行辦法［EB/OL］.http：//www.hnhzyl.cn/area_web/show.asp?m_id=98&id=4572，2009-09-17.

［8］安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng).關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院和門診補償比例的通知［EB/OL］.http：//www.hnhzyl.cn/area_web/show.asp?m_id=98&id=4571，2009-09-17.

［9］安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng).安化縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法［EB/OL］.http：//www.hnhzyl.cn/area_web/show.asp?m_id=98&id=4570，2009-09-17.

［10］李永紅.安化縣一季度勞務(wù)經(jīng)濟形分析［EB/OL］.安化統(tǒng)計信息網(wǎng)，http：//www.anhuatj.gov.cn/xsnews/News_View.asp?NewsID=739，2009-04-01.

［11］包國憲，高選.欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究［J］.甘肅社會科學，2010，（2）：45-48.

［12］王向東，于潤吉.辦好新農(nóng)合要解決的幾個問題［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004，（1）：15-16.

［13］咸 輝.新農(nóng)合制度創(chuàng)新與實踐意義［J］.甘肅社會科學，2009，（4）：9-12.

［14］咸 輝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償模式的比較分析與選擇——以甘肅為例［J］.甘肅社會科學，2010，（2）：49-52.

［15］孫建娥.論我國農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革的基本目標與實施路徑［J］.湖南師范大學社會科學學報，2010，（3）：18.

（責任編校：文 泉）

Research on System Design of the New Rural Cooperative Medical Service and Farmers’Will of Participation in Less Developed Area---A Case Study of Anhua County in Hunan Province

SUN Jian-e，YIN Zhi
（School of Public and Administration，Hunan Normal University，Changsha，Hunan 410081，China）

Taking Anhua County which is less developed area in Hunan Province as an example，the study attempts to empirically investigate on system design and farmers’will to participate of the new rural cooperative medical service.The research shows that the design of the new rural cooperative medical service，such as starting line，top line，the formalities of reimbursement，the proportion of compensation，and so on，has restricted farmers’will to participate in the new rural cooperative medical service.Therefore，through completing system reform in the new rural cooperative medical system can improve farmers’will and rate of participation in less developed area and guarantee the healthy operation of the new rural cooperative medical service.

less developed area；the new rural cooperative medical service；will of participation；system design

C913.7

A

1000-2529（2011）01-0066-05

2010-05-25

孫建娥（1961-），女，湖南沅江人，湖南師范大學公共管理學院教授，博士；殷 智（1983-），男，湖南安化人，湖南師范大學公共管理學院碩士研究生。

book=427,ebook=427