文/江中帆

擅取病歷，醫(yī)患糾紛埋禍根

文/江中帆

醫(yī)患矛盾，是當(dāng)前主要的社會(huì)矛盾之一。醫(yī)患矛盾的解決，病歷往往是重要依據(jù)，有時(shí)甚至是唯一依據(jù)。因病歷極易遭到人為的篡改，且現(xiàn)實(shí)中病歷被篡改的事例時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療失信現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)患信任度下降。那么，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者能否以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷為由，私自“保全”住院病歷證據(jù)呢？

良性腫瘤變惡性手術(shù)之后還真相

現(xiàn)年41歲的趙冬梅，是江蘇省海安縣的一名普通婦女。2009年7月11日，趙冬梅感覺腰部疼痛難忍，在家人的陪同下，來到海安縣某醫(yī)院外科就診。經(jīng)CT檢查，診斷意見為：右腎占位，腎CA可能大。

拿著診斷報(bào)告，趙冬梅及其陪同的家人不知道結(jié)論所然，便向診治醫(yī)生詢問。見病人趙冬梅在場，診治醫(yī)生便找了一個(gè)借口，善意支開了趙冬梅，對陪同的家人解釋道：“趙冬梅的腎腫瘤可能性大！”“腫瘤”兩字剛脫口，趙冬梅的家人一下子緊張起來，診治醫(yī)生見此情景，便又安慰道：“從CT圖像上可以看到里面的彩色血流，所以有腫瘤是肯定的。但是良性還是惡性，還需要進(jìn)一步做活檢才能肯定，你們也不要太緊張，更不要給病人造成心理壓力，重要的是不要耽擱時(shí)間，盡快安排病人住院檢查、治療?！?/p>

得到醫(yī)生的醫(yī)囑，經(jīng)過三天的準(zhǔn)備，7月14日，趙冬梅便入住該醫(yī)院就診。住院后，醫(yī)院對其病情進(jìn)行了進(jìn)一步的檢查、診斷，最終根據(jù)趙冬梅病史、體征、輔檢診斷，對趙冬梅病情初步診斷為右腎占位癌，并建議立即行右腎切除術(shù)。

7月17日，經(jīng)趙冬梅及其家屬同意，醫(yī)院對趙冬梅行右腎癌根治術(shù)。術(shù)后，病理檢查報(bào)告單病理診斷結(jié)果顯示為（右腎）錯(cuò)構(gòu)瘤。

引發(fā)糾紛難調(diào)和擅取病歷埋禍根

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是什么？雖然也是瘤，為何與術(shù)前診斷的瘤的名稱不一樣？帶著種種疑問，趙冬梅家人查資料，并多方咨詢，得知腎錯(cuò)構(gòu)瘤原來只是一種良性腫瘤，一般情況下不需要進(jìn)行專門治療，只需要養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，定期檢查就行。趙冬梅家人得知此診斷結(jié)果后，非常惱火，認(rèn)為這是醫(yī)院誤診，明顯屬于醫(yī)療事故，便要求醫(yī)院作出說明，并對因此誤診給趙冬梅帶來的傷害承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院不認(rèn)為是誤診，醫(yī)療事故一說也是不能接受，對于趙冬梅家人的賠償要求便斷然拒絕。

矛盾發(fā)生后，趙冬梅家人與醫(yī)院未能就相關(guān)爭議達(dá)成一致意見，便決定向法院起訴，通過法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。然而，想到自己的病歷在醫(yī)院保存，而當(dāng)前醫(yī)院篡改病歷推卸責(zé)任的事例屢見不鮮，便也擔(dān)心醫(yī)院會(huì)篡改自己的病歷，心中很是不踏實(shí)。經(jīng)過慎重考慮，認(rèn)為以后要想打贏官司，就必須自己保存病歷，才能做到萬無一失。于是，在一次爭執(zhí)中，趙冬梅家人未經(jīng)醫(yī)院同意，私自從醫(yī)院將趙冬梅的住院病史資料取走。隨后趙冬梅便來到海安縣人民法院，一紙民事訴狀，將醫(yī)院推上了被告席。

趙冬梅訴稱：2007年7月11日，我因腰部疼痛到醫(yī)院處就診,經(jīng)CT檢查后，醫(yī)院診斷意見為:右腎占位，腎CA可能大，肝左葉血管瘤，盆腔少量積液，醫(yī)院建議住院治療。7月15日，醫(yī)院對我的病情診斷定性為“右腎占位癌”。7月16日，醫(yī)院外科會(huì)診討論治療方案為“右腎癌根治術(shù)”。7月17日，醫(yī)院為我行“右腎切除術(shù)”并將右腎送檢，病理診斷為右腎錯(cuò)構(gòu)瘤。據(jù)此，醫(yī)院將我一般病變誤診為癌癥，并將我的右腎切除，給我的身體及精神上造成了極大的傷害，現(xiàn)要求判令醫(yī)院在縣級以上公開發(fā)行報(bào)刊公開賠禮道歉，賠償我醫(yī)療費(fèi)1.2萬元、交通費(fèi)196元，待傷殘?jiān)u定后確定賠償我誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金及精神損失費(fèi)。

為證明其主張，趙冬梅向法院提交了其持有的住院病歷29頁，CT檢查費(fèi)用票據(jù)1份，交通費(fèi)發(fā)票18張，以及定殘后需要計(jì)算損失的相關(guān)證據(jù)。同時(shí)，向法院提出了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請。

在審理過程中，法院根據(jù)趙冬梅的申請，依法委托南通市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。然而，該醫(yī)學(xué)會(huì)以提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料不全，決定中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。此后，趙冬梅認(rèn)為其構(gòu)成傷殘等級又申請做司法鑒定，法院委托后，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為本案糾紛為醫(yī)療行為引起，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定未能作出的情況下不受理本起鑒定。

針對趙冬梅向法庭提交的證據(jù)，醫(yī)院質(zhì)證認(rèn)為：病歷資料不符合證據(jù)的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性。從表面上看病歷是本醫(yī)院的，但內(nèi)容上，由于病歷的每頁上趙冬梅都添加了字，真實(shí)性無法確認(rèn)，需要與各醫(yī)生進(jìn)行核對，而且病歷資料也嚴(yán)重缺失，按照衛(wèi)生部病歷管理的有關(guān)規(guī)定，住院病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，而這些病歷連同夾子都是來源于趙冬梅，不具有合法性。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院提出，趙冬梅沒有提供合法有效的證據(jù)證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系，其訴訟請求不能成立，請求人民法院予以駁回。

法博士點(diǎn)評

醫(yī)院誤診，病歷在手，本以為贏定的官司卻輸了，而且是輸?shù)靡粩⊥康?，患者趙冬梅怎么也不能接受如此的現(xiàn)實(shí)。那么，患者“保全”病歷證據(jù)，該贏的官司為何輸了？趙冬梅的敗訴，關(guān)鍵在于她未能理性維權(quán)，私取住院病歷，致使法律規(guī)定的本由醫(yī)院承擔(dān)的舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)換，使自己陷于極為不利的地位。

有關(guān)法律人士指出，醫(yī)患糾紛中，病歷往往是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，有時(shí)甚至是唯一依據(jù)。但是在醫(yī)療損害糾紛案件的審理過程中，約有80%的患者會(huì)對醫(yī)院保管的病歷、病案真實(shí)性提出異議。而這種懷疑通常也并非毫無根據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改或者銷毀病歷資料的做法，嚴(yán)重?fù)p害了自身形象，加劇了醫(yī)患關(guān)系的對立，給法院審理醫(yī)患糾紛案件帶來極大困難。

為了遏制醫(yī)患失信的現(xiàn)象，我國于2010年7月1日起正式施行的《侵權(quán)責(zé)任法》，針對病歷引發(fā)的糾紛進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。其中就規(guī)定，醫(yī)院隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，或偽造、篡改、銷毀病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。因此，對于患者來說，不必過多擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供、偽造、篡改或者銷毀病歷資料等事件的發(fā)生。因?yàn)榘l(fā)生了上述行為，法院就會(huì)適用醫(yī)療過錯(cuò)推定原則來確定雙方的責(zé)任。所謂醫(yī)療過錯(cuò)推定，是指患者有損害，但患者無法舉出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又確有法條中所列違法違規(guī)等行為，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

但是，如果患者不能理性維權(quán)，以非正常的手段控制本應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握的病歷資料，在客觀上造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不能再適用醫(yī)療過錯(cuò)推定原則來確定責(zé)任，而原由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的舉證責(zé)任必然要轉(zhuǎn)移到患者一方，由此引發(fā)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)也就應(yīng)該由患者承擔(dān)。

非常維權(quán)不理性一朝不慎輸滿盤

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，趙冬梅提供的病歷資料，人民醫(yī)院雖持異議，但就病歷內(nèi)容并沒有提出明確具體的異議。結(jié)合趙冬梅提供的醫(yī)療費(fèi)預(yù)收款收據(jù)3份、CT檢查費(fèi)用票據(jù)，以及人民醫(yī)院提交的結(jié)算清單，確認(rèn)上述證據(jù)具有真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性，其證明效力法院予以采信。

法院同時(shí)認(rèn)為，根據(jù)我國侵權(quán)責(zé)任法的新規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。解決醫(yī)療事故爭議，涉及專門醫(yī)學(xué)知識，超越了普通人的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識，法院審理此類糾紛，一般情形下要借助于專業(yè)技術(shù)手段和豐富的臨床實(shí)踐，并對全部證據(jù)進(jìn)行綜合分析后確定。

本案中，因趙冬梅未經(jīng)醫(yī)院同意私自將本應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病史資料取走，致使醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中不能舉證，本著公平與誠實(shí)信用原則，應(yīng)重新調(diào)整醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，該部分責(zé)任應(yīng)由趙冬梅承擔(dān)。由于趙冬梅提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料不全，醫(yī)學(xué)會(huì)決定中止鑒定，本院難以認(rèn)定醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，以及趙冬梅所主張的損害事實(shí)與人民醫(yī)院的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系，其舉證不能的后果應(yīng)由趙冬梅自行承擔(dān)。

2010年8月4日，法院作出一審判決，判決駁回趙冬梅的訴訟請求。一審判決后，趙冬梅不服，向南通市中級人民法院提出上訴。

2010年12月30日，經(jīng)南通中院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人同意不再敘述案件事實(shí)，并自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，約定醫(yī)院一次性給付趙冬梅補(bǔ)償款1.2萬元，此后雙方再無爭議。

本案的發(fā)生，提醒廣大患者，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，維權(quán)一定要理性，不能僅憑一時(shí)沖動(dòng)，做出不應(yīng)有的舉動(dòng)。否則，本可以贏定的官司也可能會(huì)輸?shù)靡粩⊥康?。在對待病歷問題上，首先要求封存，雙方簽字認(rèn)可。在條件允許的情況下，可以申請公證處到場公證。其次，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕封存，可以先行報(bào)警，在公安的介入下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕封存病歷的行為固定下來。第三，可以向法院申請?jiān)V前證據(jù)保全，這是最有效，也是效力最強(qiáng)的方法，應(yīng)充分運(yùn)用好。■

（文中當(dāng)事人物系化名）

編輯：董曉菊 dxj502@163.com