李傳明，賀曉武，張孝才，康 訊，次旦普尺

急性高原肺水腫常發(fā)生于快速進入海拔3 000 m 以上區(qū)域人群，是因高原缺氧而導致的一種嚴重高原病，起病急、發(fā)展快，如不及時診斷與正確治療可危及生命[1-2]。 其X 線表現(xiàn)與病理生理變化及臨床癥狀關系緊密， 是最常見的檢查和診斷方法。 本文收集了2009-10—2010-06 在我院治療的高原肺水腫患者的病例資料，對其X 線表現(xiàn)進行了系統(tǒng)地回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男22 例，年齡11～68 歲，平均26.5 歲；女26 例，年齡15～55 歲，平均29.1 歲；均為急進高原者，其中乘飛機進入高原36 例，乘火車進入高原11 例，乘汽車進入高原1 例；起病入院原因主要為劇烈活動、飲酒、上呼吸道感染等誘發(fā)。

1.2 臨床癥狀

胸悶、氣促、呼吸困難，胸痛、咳嗽，有時伴有粉紅色泡沫痰。

1.3 診斷標準

凡急速進入高原，若1 周內(nèi)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫痰，肺部聽診有濕啰音等癥狀和體征，并且排除其他原因所致者， 即可確診為高原性肺水腫。 本組均符合該診斷標準，且均于首診或次日行肺部X 線檢查。

1.4 分析方法

患者于入院時或次日全部接受胸部DR 檢查，3 d 后及1周后分別接受X 線復查，觀察肺門、肺間質(zhì)、肺實質(zhì)、胸膜和胸膜腔的變化，分析其X 線征象特征及出現(xiàn)的頻率。 將雙肺肺野劃分為內(nèi)、中、外3 帶，統(tǒng)計肺水腫異常征象發(fā)生部位和出現(xiàn)率，分析其出現(xiàn)規(guī)律。

2 結(jié)果

本組病例X 線表現(xiàn)多樣，其中肺紋理增多、支氣管血管束增粗41 例， 占85%； 散在片狀影或云絮狀影38 例，占79%；肺間蝶狀影2 例，占4%；小結(jié)節(jié)影5 例，占11%。 主要異常征象為：（1）雙肺紋理增多，支氣管血管束增粗；（2）片狀影及云絮影；（3）磨玻璃樣改變；（4）小結(jié)節(jié)樣影、結(jié)節(jié)影以及融合改變；（5）大片實變，可見葉間胸膜隔斷，有時還可見代償性肺氣腫。右肺病變重于左肺，本組病例左肺肺病變6 例，占13%；右肺病變28 例，占58%；雙肺病變14 例，占29%。發(fā)病部位以肺野中內(nèi)帶為主，本組病例發(fā)病部位位于肺野中內(nèi)帶43 例，占89%；累及外帶5 例，僅占11%。早期和恢復期以肺間質(zhì)異常為主；進展期與穩(wěn)定期病變主要累及肺實質(zhì)（見圖1）。

圖1 高原肺水腫患者X 線表現(xiàn)

3 討論

高原肺水腫的發(fā)病機制主要是由于缺氧而引起肺小血管收縮，導致肺動脈高壓、肺毛細血管通透性增高、肺泡內(nèi)滲出液增多。 通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，高原肺水腫的主要X 線表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，片狀影、云絮影及小結(jié)節(jié)樣影，以及晚期出現(xiàn)的大片實變、 葉間胸膜隔斷現(xiàn)象， 有時還可見代償氣腫。 X 線上肺部密度主要改變呈滲出密度，與炎癥密度類似。高原肺水腫的肺部X 線表現(xiàn)較為典型和明顯，X 線檢查對其早期診斷具有非常重要的意義。病理研究表明，肺水腫分為間質(zhì)型、肺泡型與混合型3 種類型[3]。 肺泡型主要為肺泡壁內(nèi)毛細血管通透性增高，液體進入肺泡內(nèi)，X 線表現(xiàn)為云絮狀陰影改變。 間質(zhì)型和混合型除肺泡外，肺間質(zhì)滲出也很明顯，X 線上形成蝴蝶狀改變。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)右肺病變重于左肺，肺野中內(nèi)帶以實變?yōu)橹鳎?這可能是由于左右肺動脈從肺動脈干分叉的角度不同，右肺動脈高灌壓明顯較左肺動脈高。

我們發(fā)現(xiàn)高原肺水腫早期和恢復期以肺間質(zhì)異常為主，進展期與穩(wěn)定期病變主要累及肺實質(zhì)， 高原肺水腫在不同階段具有不同的影像學表現(xiàn)。在高原肺水腫早期，水腫液局限在肺泡外血管和疏松結(jié)締組織中，此時X 線檢查可顯示肺紋理增多，出現(xiàn)網(wǎng)狀改變、支氣管血管束增粗等變化；在進展期，液體進一步潴留并進入肺泡壁，X 線檢查可見磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)樣影、小片狀實變等征象；在病情中后期，X 線檢查可見散在或彌漫分布的高密度結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)相互融合，逐步發(fā)展到大片實變。病理對照表明，X 線所見的肺間質(zhì)異常的主要病理基礎為間質(zhì)結(jié)構(gòu)的水腫、充血和血管淋巴管擴張，肺野的磨玻璃樣改變是因為肺實質(zhì)未全部被水腫液填充， 肺實變則是因為肺泡腔完全被水腫液和有形成分填充[4－5]。

高原性肺水腫是海拔3 000 m 以上高原特有的疾病，平原上的肺水腫主要為心源性肺水腫和腎源性肺水腫， 其發(fā)病機制與高原性肺水腫完全不同。 心源性肺水腫是由于心功能障礙導致肺靜脈、肺動脈及肺毛細血管內(nèi)壓力增高，使血管內(nèi)液外滲而產(chǎn)生的肺水腫，見于各種原因所致的心臟病，當心力衰竭時會突然發(fā)作。其常突然出現(xiàn)高度氣急，端坐呼吸、咳嗽、咯色泡沫痰，口唇及肢端發(fā)鉗、心悸、乏力等；體征包括雙肺廣泛水泡音，心尖區(qū)奔馬律。 X 線表現(xiàn)為肺野血管增粗，下肺野血管變細， 肺水腫實變?yōu)榉伍T兩側(cè)蝶形分布或主要位于兩肺基底部。 腎源性肺水腫則是由于血漿蛋白（主要是白蛋白）大量隨尿丟失，低蛋白血癥而引起的血漿膠體滲透壓下降，造成肺組織間液積聚； 球－管失衡導致的繼發(fā)鈉水滯留也是重要因素。 其特點是水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼、足踝部，嚴重時可以涉及到肺及全身。 X 線表現(xiàn)除雙肺滲出外，上下肺野肺血管影均較正常時增粗，上腔靜脈、奇靜脈等大血管增寬，這些改變是由于體內(nèi)液體增多所致。 另外，國外大量研究也發(fā)現(xiàn)， 高原肺水腫與其他原因肺水腫的水腫液成分存在明顯不同。Khan 等[6－7]報道在HAPE 患者肺抽取液中發(fā)現(xiàn)不同于心源性和腎源性肺水腫的高分子量蛋白、 紅細胞和炎性物質(zhì)。 Hanaoka 等[8－9]在HAPE 患者肺抽取液中還見到免疫球蛋白LgM、LgG、補體C3、C4、組織胺等物質(zhì)。 因此，高原肺水腫的發(fā)病機制比心源性和腎源性肺水腫更加復雜， 可能和多種因素如免疫等有關[10－11]。

總之，X 線作為一種無創(chuàng)檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)、診斷高原性肺水腫，并與其他類型肺水腫相鑒別，非常有利于高原肺水腫的早期診斷和防治。

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