何 濤，曾艷彩，李建群，李雪華，肖 飛

1 引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展， 越來越多的居民加入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，“全民醫(yī)?！背蔀榇髣?shì)所趨。從我院就醫(yī)患者身份分布情況來看， 醫(yī)保患者所占比例達(dá)到了近40%，并呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。 醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性和政策性強(qiáng)的特點(diǎn)對(duì)醫(yī)?；颊叱鲈簬庂M(fèi)用的收取造成了一定約束，相比地方自費(fèi)患者，醫(yī)?；颊叱鲈簬幜鞒淌欠駠?yán)謹(jǐn)、高效、便捷比其順利出院的影響更大。 當(dāng)醫(yī)?；颊叱鲈簬幜鞒痰玫絻?yōu)化時(shí)， 地方自費(fèi)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等其他身份患者的出院帶藥流程問題也會(huì)一并解決，因此，構(gòu)建高效、便捷的出院帶藥流程對(duì)于縮短住院患者出院手續(xù)辦理時(shí)間、 提高為患者服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

2 醫(yī)保住院患者出院帶藥流程現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)保住院患者出院結(jié)算的特點(diǎn)

2.1.1 二次結(jié)算

醫(yī)保住院患者出院結(jié)算須進(jìn)行2 次結(jié)算， 第一次是醫(yī)保中心前臺(tái)結(jié)算， 即通過專用網(wǎng)絡(luò)將患者醫(yī)療項(xiàng)目明細(xì)傳至醫(yī)保中心服務(wù)器， 然后服務(wù)器使用專門的結(jié)算軟件將計(jì)算結(jié)果發(fā)至醫(yī)院服務(wù)器；第二次是醫(yī)院本地HIS 結(jié)算，即采用一般地方自費(fèi)患者所進(jìn)行的一種結(jié)算方式。 由于要進(jìn)行2 次結(jié)算操作，醫(yī)保患者的結(jié)算時(shí)間要比其他身份的患者長，如果遇到患者醫(yī)療項(xiàng)目較多、費(fèi)用較高的情況，醫(yī)療項(xiàng)目明細(xì)還要通過分批次的方式傳送至醫(yī)保中心，結(jié)算時(shí)間就會(huì)進(jìn)一步延長。如果由于醫(yī)院自身原因?qū)е禄颊叱鲈簬帥]有計(jì)價(jià)而進(jìn)行發(fā)票作廢，重新結(jié)算，患者還要等待更長時(shí)間，可能會(huì)產(chǎn)生不滿情緒，還有可能引發(fā)投訴。

2.1.2 藥品減退的匹配性

如某醫(yī)生給一位住院患者開具了2 盒阿司匹林膠囊的出院帶藥，若該患者在結(jié)算時(shí)臨時(shí)要求只需要1 盒，如果他是地方自費(fèi)患者，只要在系統(tǒng)中輸入一條數(shù)量為1 的負(fù)記錄即可；而如果是醫(yī)保患者，首先是要輸入一條數(shù)量為2 的負(fù)記錄，沖減原有正記錄，然后再輸入一條數(shù)量為1 的正記錄，即先輸入一條相匹配的負(fù)的記錄來沖減正的記錄， 再輸入一條實(shí)際需要數(shù)量的正記錄。 因此，在處理醫(yī)?；颊咚幤窚p退時(shí)，稍不留神就會(huì)出錯(cuò)，導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)算失誤。

2.2 出院帶藥流程介紹

出院帶藥流程如圖1 所示。

圖1 出院帶藥流程圖

圖1 是出院帶藥的一個(gè)簡要流程： 醫(yī)生首先開具出院帶藥手寫處方； 然后患者在院當(dāng)天拿著處方到住院結(jié)算室辦理出院帶藥費(fèi)用確認(rèn)和出院結(jié)算手續(xù)；最后，患者憑加蓋有“醫(yī)療收費(fèi)專用章”的手寫處方到住院藥房取藥。

2.3 主要問題

原有流程存在的問題：

（1）出院帶藥仍采用手寫處方，存在差錯(cuò)多、書寫不規(guī)范以及內(nèi)容不夠全面的問題。住院核算室、住院藥房在處理時(shí)需重新錄入處方，勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作效率低，延長患者結(jié)算和取藥時(shí)間，容易引發(fā)患者抱怨和投訴。

（2）因住院藥房不能提前預(yù)知哪些患者有哪些出院帶藥，因此不能提前擺藥，若出院帶藥患者較多時(shí)，處理起來比較困難。

（3）由于沒有與藥品庫存聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)生時(shí)常會(huì)開具實(shí)際上藥房無此藥品的出院帶藥處方， 而患者只有去住院藥房取藥時(shí)才知道沒有藥，耽誤了患者的時(shí)間。

（4）由于醫(yī)生工作站沒有有效的信息提示功能，不少醫(yī)生容易忘記為患者開具出院帶藥處方，而患者本人不了解情況，等到結(jié)賬以后才發(fā)現(xiàn)沒有出院帶藥。出現(xiàn)以上情況，對(duì)于地方自費(fèi)患者，可以通過取消結(jié)算，待出院帶藥費(fèi)用確認(rèn)后再進(jìn)行第二次結(jié)算的方式解決；但是對(duì)于醫(yī)?；颊撸捎诓捎昧瞬煌诘胤阶再M(fèi)患者的醫(yī)保中心與本地HIS 相結(jié)合的結(jié)算方式，取消結(jié)算的步驟較繁瑣，等待時(shí)間較長，將需要花費(fèi)比自費(fèi)患者更多的時(shí)間進(jìn)行重新結(jié)算。在實(shí)際工作中，住院核算室往往花費(fèi)大量時(shí)間來解決一位醫(yī)?；颊叩倪@類出院帶藥引起的結(jié)算問題。

3 優(yōu)化方案

3.1 優(yōu)化思路

出院帶藥流程的改進(jìn)要堅(jiān)持“以患者為中心”、統(tǒng)籌兼顧醫(yī)院各部門工作實(shí)際的思想， 使改進(jìn)后的出院帶藥流程達(dá)到讓患者取藥更方便快捷、 避免患者無效勞動(dòng)以及縮短患者辦理出院時(shí)間的目的，同時(shí)還不能增加科室醫(yī)生、護(hù)士、藥房藥師和住院結(jié)算室結(jié)算員的工作負(fù)擔(dān)和工作強(qiáng)度， 即要考慮工作流程對(duì)他們是否合適、 能否減少操作中不必要的麻煩和提高他們的工作效率等問題。

3.2 優(yōu)化方法

通過完善“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)中的“住院醫(yī)生站”、“住院收費(fèi)管理”和“處方發(fā)藥和確認(rèn)”軟件來實(shí)現(xiàn)如下功能，以達(dá)到優(yōu)化流程的目的。

（1）醫(yī)生能夠開具出院帶藥電子處方，并且藥品的規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠商、價(jià)格等相關(guān)信息要與藥品庫存信息相關(guān)聯(lián)，如果藥庫沒有該類藥品，則醫(yī)生就不能開具該類藥品。實(shí)現(xiàn)后可解決上述第1 個(gè)和第3 個(gè)問題。

（2）根據(jù)工作實(shí)際，在醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑的同時(shí)，提示醫(yī)生是否為該患者下達(dá)“出院帶藥”醫(yī)囑。點(diǎn)“是”時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)彈出開處方界面，這時(shí)醫(yī)生可開具出院帶藥處方。實(shí)現(xiàn)后可解決上述第4 個(gè)問題。

（3）當(dāng)醫(yī)生為某患者開具了出院帶藥處方后，住院結(jié)算室在對(duì)該患者進(jìn)行出院總費(fèi)用結(jié)算時(shí)會(huì)收到一條“×科×床位××患者有一項(xiàng)出院帶藥處方”的提示信息。當(dāng)該患者出院帶藥費(fèi)用確認(rèn)收取后，住院藥房收到一條“×科×床位××患者的出院帶藥費(fèi)用已經(jīng)收取”的提示信息。此時(shí)，住院藥房進(jìn)行擺藥（藥品庫存自動(dòng)進(jìn)行減庫操作）， 當(dāng)患者持紙質(zhì)處方至藥房時(shí)，藥房通過“處方發(fā)藥確認(rèn)”程序提取出已收費(fèi)確認(rèn)的處方信息，核對(duì)后進(jìn)行發(fā)藥。 實(shí)現(xiàn)后可解決上述第2 個(gè)問題。

4 實(shí)際運(yùn)用效果

新的出院帶藥流程運(yùn)用到實(shí)際工作中后， 產(chǎn)生了較好的預(yù)期效果，主要表現(xiàn)在：

（1）相比手寫處方，電子處方信息更準(zhǔn)確、規(guī)范，藥品名稱、規(guī)格、劑量以及用法用量一目了然，極大地方便了患者。同時(shí)，住院核算室和藥房的工作人員不必再輸入處方，減輕了工作強(qiáng)度和負(fù)擔(dān)，大大降低了差錯(cuò)率。

（2）杜絕了由于藥房沒藥而導(dǎo)致的患者退藥現(xiàn)象，避免了由此產(chǎn)生的患者在科室、藥房、住院核算室來回跑的現(xiàn)象，從而減少了投訴。

（3）進(jìn)一步提高了醫(yī)囑的規(guī)范性和完整性。只要患者有出院帶藥，就會(huì)有“出院帶藥”醫(yī)囑。 自流程優(yōu)化以來，沒有發(fā)生過一起由于醫(yī)生忘記開出院帶藥處方而導(dǎo)致的患者重新結(jié)算的問題。

總之，通過新流程的運(yùn)行，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了出院帶藥的規(guī)范化管理，保證了藥品和藥品計(jì)價(jià)的準(zhǔn)確性，為包括醫(yī)?；颊咴趦?nèi)的所有患者提供了更為人性化的服務(wù)。同時(shí)，患者的出院流程變得更加井然有序，投訴和糾紛進(jìn)一步減少。 另外，在不增加醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)， 減輕了住院核算室和藥房工作人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了為患者服務(wù)的質(zhì)量。

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