吳華勝/文

1 病例

某患者，男，民兵營長，48歲，主訴原鏡看近不清晰，容易疲勞（易不自主地流淚），打靶脫靶率高。

2 診斷

檢測原鏡R：-4.00DS，L：-5.00DS，光學(xué)中心距離70mm。雙眼PH都是15mm，遠(yuǎn)矯正視力R：0.4，L:1.0，近處40cm矯正視力R:0.25，L:0.4。

客觀檢測R：-2.75DS，L：-5.50DS，RPD29.5mm，LPD33mm，綜合測試屈光度為R：-2.00DS，VCC1.0，L：-5.00DS，VCC1.0，ADD+1.75DS，近矯正視力0.8。

癥狀1：看近不清晰

從調(diào)節(jié)功能上分析是由于患者有老視現(xiàn)象并且右眼過矯所引起。右眼遠(yuǎn)用（遠(yuǎn)用為5m以外）由于過矯造成人為遠(yuǎn)視，所需要2D的調(diào)節(jié)，左眼遠(yuǎn)用無需調(diào)節(jié)。近用右眼過矯2D加老視1.75D所需3.75D調(diào)節(jié)，左眼1.75D老視。上述原因是引起看近不清的主要因素。

圖1 雙眼平行光線進(jìn)入眼球成像示意圖

癥狀2：容易疲勞

原因1：如圖1所示，右眼過矯-2.00D造成人為的遠(yuǎn)視，看遠(yuǎn)引起調(diào)節(jié)，看近過矯-2.00D合并1.75D老視引起過度調(diào)節(jié)。由于右眼長期處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài)，而且左右眼看近、看遠(yuǎn)調(diào)節(jié)不平衡，所以眼睛容易疲勞。

原因2：由于原鏡光學(xué)中心偏離視軸，引起水平和垂直位置都產(chǎn)生比較大的棱鏡效應(yīng)，為了達(dá)到雙眼視，雙眼必須付出更多的集合力才能達(dá)到滿意的效果，尤其是看近更為突出。由于眼外直肌一直處于緊張狀態(tài)下，所以眼睛很容易感覺疲勞。

圖2 雙眼透過鏡片1m遠(yuǎn)水平物像移位現(xiàn)象

癥狀3：打靶脫靶率高

由于眼睛視軸偏離光學(xué)中心，如圖2所示，右眼原鏡光學(xué)中心35mm，實(shí)際瞳距29.5mm，水平互差5.5mm；左眼原鏡光學(xué)中心35mm，實(shí)際瞳距33mm，水平互差2mm，同時(shí)原鏡雙眼光學(xué)中心PH為15mm，實(shí)際PH為23mm。

棱鏡效應(yīng)計(jì)算公式△=D×H（mm）/10

△：產(chǎn)生的棱鏡效應(yīng)度數(shù)

D：透鏡的屈光度

H：偏離光心的毫米數(shù)

棱鏡底的朝向以字母代替 (BI為底朝內(nèi)，BO為底朝外，BU為底朝上，BD為底朝下)。

如圖中所示右眼水平位棱鏡效應(yīng)計(jì)算：△=（4×5.5）/10 △=BI2.2

右眼垂直位棱鏡效應(yīng)計(jì)算：△=（4×8）/10△=BU3.2

左眼水平位棱鏡效應(yīng)計(jì)算：△=（5×2）/10△=BI1

左眼垂直位棱鏡效應(yīng)計(jì)算：△=（5×8）/10△=BU4

圖3 光學(xué)中心與視軸偏差引起棱鏡效應(yīng)示意圖

凹透鏡是由無數(shù)個(gè)底朝外頂相對的三棱鏡組合而成的，本例眼鏡由于視軸偏離光學(xué)中心太多，透過眼鏡遠(yuǎn)處物像向棱鏡頂端移位，眼睛每遭受1棱鏡度，視1m處的物像就會(huì)向棱鏡頂端偏移1cm，如果視物距離放大一倍，物像偏移也會(huì)放大一倍?；颊叽魃线@副眼鏡后，左右眼在水平位會(huì)引起比較大的棱鏡效應(yīng)，特別是垂直位的差異棱鏡效應(yīng)，由此可見戴著這樣的眼鏡打靶想命中是根本無法實(shí)現(xiàn)的。

眾所周知兩眼相差0.25D可使兩眼視網(wǎng)膜上的物像大小相差0.5%，一般認(rèn)為兩眼視網(wǎng)膜上物像的大小相差5%是人眼耐受的最大限度。長期以來在驗(yàn)光實(shí)踐中，筆者認(rèn)為這一限度可因人而異，適應(yīng)能力強(qiáng)的患者可適應(yīng)比這高得多的屈光參差。由于此例雙眼屈光參差3.00D，考慮雙眼視會(huì)出現(xiàn)大小不等像，融像困難，再加上患者使用原鏡時(shí)間比較長，更換新處方配鏡肯定會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不適。

3 處理方法

右眼使用過度，第一次減少到-3.50D時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)不適，佩戴10天左右，右眼實(shí)行第二次減度數(shù)，經(jīng)多次更換右眼鏡片度數(shù)以及慢慢縮小配鏡光學(xué)中心與實(shí)際瞳距、瞳高的差距。根據(jù)試戴最終處方無不適應(yīng)感，戴單光眼鏡完全適應(yīng)，最終患者成功佩戴多焦點(diǎn)眼鏡，排除了因佩戴不當(dāng)引起的不適，使患者遠(yuǎn)近都能獲得很好的視力。