張繼旺,趙保勝,徐暾海

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

2007年11月在北京發(fā)生的病人親屬“拒簽事件”引起了學(xué)術(shù)界的廣泛討論。類似事件的發(fā)生,向人們警示了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系中的信任危機(jī),也把加強(qiáng)相關(guān)法律制度建設(shè)的緊迫性清晰地展現(xiàn)在人們面前。在現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定面前,在當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系高度緊張的大背景下,在病人親屬“拒簽”時(shí),若想讓醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打消一切顧慮,竭盡全力救助病人的生命,真正使“治病救人”成為醫(yī)生唯一的行為理念,則必須加強(qiáng)和完善我國的醫(yī)療搶救立法,在法律和制度上確立起醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)。

1 醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的基本內(nèi)容

1.1 應(yīng)診義務(wù)的內(nèi)涵

應(yīng)診義務(wù)是指在醫(yī)療契約締結(jié)不能的特殊情形下,醫(yī)生所負(fù)有的采取一切必要、可能的措施對(duì)患者進(jìn)行救治的義務(wù)。也有人將應(yīng)診義務(wù)稱應(yīng)招義務(wù)、應(yīng)需義務(wù)、應(yīng)求義務(wù)、診療義務(wù)等。

1.2 應(yīng)診義務(wù)的構(gòu)成要件

(1)醫(yī)療契約締結(jié)不能。通常情況下,醫(yī)患關(guān)系的成立以醫(yī)療契約為基礎(chǔ),醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療契約履行義務(wù)。實(shí)踐中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)送到醫(yī)院的急危病人直接實(shí)施救治措施,往往先救人后辦手續(xù),可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思表示而成立醫(yī)療契約。在各種形式的醫(yī)療契約下,醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行的都是合同義務(wù),而不能視為是應(yīng)診義務(wù)。應(yīng)診義務(wù)應(yīng)存在于基于各種原因?qū)е箩t(yī)療契約締結(jié)不能的情形下。

(2)存在特殊情形。在醫(yī)療契約難以締結(jié),而若不對(duì)患者采取必要的醫(yī)療措施就會(huì)危及患者的生命安全或損害社會(huì)公共安全時(shí),醫(yī)生就應(yīng)負(fù)有應(yīng)診義務(wù),必須對(duì)患者采取必要的救治措施。例如,處于不能表達(dá)自身意志或意識(shí)不清狀態(tài)的患者被送到醫(yī)院,而又無人代其建立醫(yī)療契約時(shí);或罹患惡性傳染病危在旦夕或可能導(dǎo)致惡性傳染病擴(kuò)散等情形。2007年的“拒簽事件”也應(yīng)屬于此類情形的范疇。在這些情形下,法律應(yīng)確立醫(yī)生負(fù)有應(yīng)診義務(wù),無需以醫(yī)療契約的締結(jié)為救治患者的前提,更無需以患者或其親屬的“簽字”為救治患者的前提。

在此,我們必須強(qiáng)調(diào)此類特殊情形以“危及患者的生命安全或損害社會(huì)公共安全”為成立的前提。若無此前提,則不存在醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)。

(3)“特殊情形”發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的存在,必須以“特殊情形”發(fā)生在診療機(jī)構(gòu)內(nèi)為要件。發(fā)生于診療機(jī)構(gòu)之外的緊急救助行為,例如在列車上為產(chǎn)婦接生、在路邊救治意外傷者等行為,應(yīng)認(rèn)定為是“無因管理”行為,而不能認(rèn)定為是醫(yī)生履行應(yīng)診義務(wù)的行為。

(4)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的同意。醫(yī)生履行應(yīng)診義務(wù)的過程,就是對(duì)患者采取醫(yī)療措施的過程,關(guān)系到患者的生命健康權(quán)。所以,不能由醫(yī)生個(gè)人自行判斷應(yīng)否履行此義務(wù),而應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出判斷,并向具體醫(yī)生下達(dá)指令。

1.3 應(yīng)診義務(wù)的性質(zhì)

醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)的存在,不是以契約為基礎(chǔ)的,應(yīng)從性質(zhì)上認(rèn)定為法定義務(wù)。是基于醫(yī)生的特殊社會(huì)角色和法律的要求而存在的。醫(yī)生履行應(yīng)診義務(wù)的行為應(yīng)在性質(zhì)上認(rèn)定為職務(wù)行為。而且,醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)有一定的“權(quán)利”色彩,即在特殊情形下,醫(yī)生有權(quán)利采取必要的措施救治患者。

2 確立醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的必要性

2.1 醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)存在的理論基礎(chǔ)

倫理、社會(huì)、法律等多方面的原因決定了醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的必然存在。

首先是保護(hù)基本人權(quán)的要求。生命權(quán)是首要人權(quán),當(dāng)患者生命安全面臨威脅時(shí),具有救治能力的醫(yī)生成為了維護(hù)人的生命權(quán)的唯一主體。此時(shí),如若醫(yī)生不對(duì)患者救治,患者的生命權(quán)也就無法維護(hù)。所以,從保護(hù)基本人權(quán)的需要出發(fā),社會(huì)倫理必然要求醫(yī)生負(fù)有應(yīng)診義務(wù)。

其次,醫(yī)生的社會(huì)角色也決定了醫(yī)生理應(yīng)負(fù)有應(yīng)診義務(wù)。醫(yī)生以救死扶傷、治病救人為最崇高的使命和自身社會(huì)角色的職責(zé)。醫(yī)生的專業(yè)技能,是社會(huì)公眾生命健康的最可靠保障;社會(huì)公眾也將醫(yī)生視為保障生命健康的天然社會(huì)角色。所以,當(dāng)生命安全受到威脅的患者處于診療機(jī)構(gòu)之中時(shí),醫(yī)生則無可推卸地負(fù)有全力救治的義務(wù)。

從法律規(guī)定來看,醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)是存在的并在日漸明確。應(yīng)診義務(wù)存在各國的法律中,大致都有規(guī)定。英美國家在醫(yī)護(hù)人員的行為準(zhǔn)則規(guī)定方面無一例外地濃縮成一條:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中所進(jìn)行的一切醫(yī)療行為必須以患者為重。一旦醫(yī)師在救助患者是違背了該原則,除非他能夠向法庭提供正當(dāng)?shù)睦碛?否則就要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任[1]。此外,德國、法國及我國臺(tái)灣地區(qū)的刑法中也都有醫(yī)生違反應(yīng)診義務(wù)應(yīng)受法律處罰的規(guī)定。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中明確規(guī)定:對(duì)急危病患,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中也規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救,對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件下不能診治的病人,應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.2 確立醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求

當(dāng)前,我國的醫(yī)患關(guān)系緊張,信任危機(jī)嚴(yán)重。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于醫(yī)療成本的承擔(dān)、行為責(zé)任可能受到追究等方面的考慮,往往在面臨無醫(yī)療契約的“特殊情形”時(shí)無所適從。醫(yī)務(wù)人員面臨著兩難境地:若不救治患者,則患者的生命權(quán)受到嚴(yán)重威脅;若救治患者,則可能面臨被追究責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。“拒簽”事件造成“一尸兩命”的悲劇,便是此種矛盾造成的惡果。在短期內(nèi)難以破解醫(yī)患雙方信任危機(jī)困局的情況下,要使患者的生命健康權(quán)得到保障,從法律上確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)是較為現(xiàn)實(shí)的選擇。

2.3 醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)具有不可替代性

要實(shí)現(xiàn)對(duì)危重患者生命權(quán)的最有效保護(hù),必須通過法律的規(guī)定促使醫(yī)生在救治行為中表現(xiàn)出最大程度的積極性和主動(dòng)性。而要達(dá)到此效果,唯有確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù),在制度上使醫(yī)生在特殊情況下將救治患者作為自己的必須選擇。

2008年,十一屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議審議的《侵權(quán)責(zé)任法(草案)》中規(guī)定,因搶救危急患者等緊急情況,難以取得患者或其近親屬同意的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。此規(guī)定若最終得以通過,將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得緊急情況下?lián)尵任＜被颊叩臋?quán)利,可以解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些后顧之憂,但此規(guī)定仍有不足。應(yīng)診義務(wù)雖然也帶有一定的“權(quán)利”色彩,但其是“義務(wù)”而非“權(quán)利”。從制度建設(shè)的角度考慮,將特殊情況下救治患者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“可以”選擇,是不利于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的救治的,因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做選擇時(shí)往往還有利益等較多的其他因素。因此,需要將特殊情形下救治患者規(guī)定為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“必須”選擇,也就是確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)。當(dāng)然,這不是侵權(quán)責(zé)任法所能夠完全解決的問題。所以,進(jìn)行醫(yī)療搶救立法的研究和制度建設(shè)是學(xué)界面臨的一個(gè)必須解決的課題。

3 醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)履行中的幾個(gè)問題

3.1 應(yīng)診義務(wù)與知情同意權(quán)的關(guān)系

確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)也意味著賦予了醫(yī)生在特定情形下主動(dòng)對(duì)患者采取醫(yī)療措施的權(quán)利。如果允許這種權(quán)利擴(kuò)張則勢(shì)必會(huì)危害患者的知情同意權(quán),也存在危害患者生命健康權(quán)的危險(xiǎn)。所以,我們必須強(qiáng)調(diào),醫(yī)患關(guān)系的常態(tài)是建立在醫(yī)療契約基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系。患者的知情同意權(quán)必須得到尊重和保護(hù),也就是說常態(tài)下醫(yī)生采取醫(yī)療措施必須以患者的知情同意為前提?；趹?yīng)診義務(wù)而主動(dòng)采取醫(yī)療措施只能嚴(yán)格限定在“特殊情形”之內(nèi),作為一種契約義務(wù)的補(bǔ)充而存在。醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)應(yīng)該是一種被明確確立、清晰存在,而又被嚴(yán)格限定在特定范圍的義務(wù)。

3.2 成本的承擔(dān)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療成本的承擔(dān)是在制度設(shè)計(jì)中不容忽視的問題。在確立醫(yī)生應(yīng)診義務(wù)的同時(shí),還應(yīng)對(duì)履行此種義務(wù)的成本承擔(dān)問題作出規(guī)定,否則將對(duì)應(yīng)診義務(wù)的真正履行造成實(shí)踐中的障礙。醫(yī)生因履行應(yīng)診義務(wù)而采取醫(yī)療措施所產(chǎn)生的成本,從根本上說應(yīng)由醫(yī)療措施的受益人——患者來承擔(dān)。但是,為免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂,政府應(yīng)承擔(dān)起確保醫(yī)療成本能得以支付的責(zé)任。一旦出現(xiàn)患者在此種情形下接受醫(yī)療措施后不能支付醫(yī)療費(fèi)用的情況,地方政府應(yīng)動(dòng)用財(cái)政力量代為支付醫(yī)療費(fèi)用,補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本。地方政府應(yīng)為此建立專項(xiàng)基金,在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下使用。

3.3 責(zé)任排除

由于醫(yī)療行為的特殊性之一便是其結(jié)果存在著一定程度的不確定性。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿主動(dòng)為患者采取醫(yī)療措施的顧慮之一,便是擔(dān)心醫(yī)療行為結(jié)束后患者或其家屬有可能追究醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任,尤其是醫(yī)療措施為達(dá)到理想效果的情況下。在確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)的同時(shí),應(yīng)該確認(rèn)醫(yī)生履行應(yīng)診義務(wù)構(gòu)成違法性阻卻事由。在理論上,我們可以認(rèn)為,“國家基于醫(yī)療的特殊性和對(duì)國民生命和身體健康的維護(hù),在法律上賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以強(qiáng)制診療和患者的強(qiáng)制受診義務(wù)”[2]。所以,醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因履行應(yīng)診義務(wù)而采取醫(yī)療措施,非因故意或重大過失,不應(yīng)成為侵權(quán)責(zé)任的被追訴者,不應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

應(yīng)診義務(wù)一旦在立法上被明確確立,將會(huì)極大地提升醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在搶救急危病患過程中的責(zé)任感和主動(dòng)性。有利于在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)下,最大程度地保護(hù)患者的生命健康權(quán),更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值。確立醫(yī)生的應(yīng)診義務(wù)也是從理論上對(duì)醫(yī)療搶救立法的一個(gè)重要完善,也從制度上保障了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨類似“拒簽事件”時(shí)不會(huì)再面臨兩難境地。

[1]古津賢,劉祺.論英美醫(yī)事法立法體系[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006(7):13.

[2]王岳.從肖志軍案看我國醫(yī)療違法阻卻理由的立法完善[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008(2):19.