李 彥

(河南省直第三人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

我院自2008年1月以來應(yīng)用米非司酮促宮頸軟化,并配合冰鎮(zhèn)水囊對(duì)孕16～28周的中期妊娠患者實(shí)施引產(chǎn),經(jīng)臨床觀察,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2009年12月于我院自愿要求引產(chǎn)的妊娠16～28周且持有計(jì)劃生育部門出具引產(chǎn)證明的健康婦女共87例,年齡17～36歲,平均25歲;無生殖道畸形、急慢性病史,無多種藥物過敏史,血、尿、白帶常規(guī)、肝功及凝血功能正常,且非稀有血型者;其中初孕18例,有1～2次足月順產(chǎn)史者26例,瘢痕子宮5例;孕周分布:16～20周34例,21～24周45例,25～28周8例;用藥前常規(guī)作B超,測(cè)量血壓、脈搏、體溫,放置水囊前嚴(yán)格消毒外陰、陰道、宮頸。

1.2 方法

口服米非司酮75mg,每12h一次,共150mg,服藥前后2h禁食水,停藥12h,經(jīng)陰道宮腔放置冰鎮(zhèn)水囊。

1.2.1 水囊的制備方法及術(shù)前準(zhǔn)備

用16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管插入33cm的雙層陰莖套內(nèi)達(dá)頂端,徹底排出囊內(nèi)空氣,扎緊陰莖套外口與橡膠導(dǎo)尿管上,根據(jù)孕周向外抽出部分導(dǎo)尿管以利于宮腔放置,盡量減少導(dǎo)尿管插入宮腔的深度,橡膠導(dǎo)尿管外端疊扎即成。用雙層紗布包裹水囊,用煮沸消毒法消毒30min即可。將無菌生理鹽水1000mL置冰箱中冰鎮(zhèn)備用,以不結(jié)冰為宜。

1.2.2 操作

用傳統(tǒng)放置水囊法經(jīng)陰道宮腔放置水囊,經(jīng)橡膠導(dǎo)尿管注入冰鎮(zhèn)生理鹽水適量,然后扎緊橡膠導(dǎo)尿管,向外輕拉水囊使之緊貼宮頸內(nèi)口處,然后將導(dǎo)尿管折疊后用兩塊無菌紗布包裹后置于陰道后穹窿處,以防導(dǎo)尿管脫出。注水量 :孕16～20周500mL,孕 21～24周600～ 650mL,孕25～28周650～700mL?？诜咕仡A(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及引產(chǎn)效果評(píng)定

放置水囊后觀察孕婦一般情況、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展、胎盤娩出情況及產(chǎn)后出血量(容積法)。引產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①成功:指上水囊后48h內(nèi)自然分娩或水囊自行排出后經(jīng)人工破膜及靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮后胎兒娩出;②無效:指上水囊后48h未臨產(chǎn)。

2 結(jié)果

引產(chǎn)成功率100%,87例胎兒均在48h內(nèi)娩出,置水囊后胎兒娩出時(shí)間最短4h,最長47.6h,平均 21.3h;其中24h內(nèi)胎兒娩出75例,占86.2%,無子宮破裂、胎盤早剝、羊水栓塞、軟產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥發(fā)生,產(chǎn)后出血量 50～100mL,平均80mL,術(shù)后無感染發(fā)生。

3 討論

由于中期妊娠胎兒骨骼已形成,特別是頭部骨骼逐漸增大變硬,很難通過狹窄或擴(kuò)張不全的宮頸管,加之胎盤形成并分泌大量的雌激素和孕激素,且孕酮有抑制子宮收縮的作用,從而影響引產(chǎn)藥物的敏感性。中期妊娠的生理特點(diǎn),宮頸成熟度差,強(qiáng)烈宮縮作用極易導(dǎo)致未成熟宮頸或后穹窿破裂。因此,中期妊娠引產(chǎn)無論應(yīng)用哪一種方法,除發(fā)動(dòng)宮縮外,必須使宮頸達(dá)到一定程度的成熟、軟化,才能與宮縮同步有效擴(kuò)張,為胎兒及附屬物的排出打開通路。

米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物,可取代體內(nèi)孕酮(P)與孕酮受體結(jié)合,是一種孕酮拮抗劑[1]?？诜招Ч己?1h后血液中米非司酮水平可達(dá)高峰,使體內(nèi)及羊水中雌激素/孕激素(E/P)比值增高,改變了局部雌、孕激素平衡,干擾孕酮對(duì)妊娠的支持,可引起與足月妊娠分娩自然生理過程相似的宮頸成熟擴(kuò)張變化,并可刺激子宮蛻膜細(xì)胞及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素F,提高子宮對(duì)前列腺素的敏感性,并降低前列腺素分解代謝酶的濃度,抑制前列腺素分解,使前列腺素增加 ,宮頸軟化,子宮收縮 ,發(fā)動(dòng)分娩[2]。而子宮收縮又進(jìn)一步刺激前列腺素產(chǎn)生,形成外源性前列腺素啟動(dòng)內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán),這些作用更有利于終止妊娠。

在宮頸軟化的基礎(chǔ)上,于宮腔放置水囊,使子宮腔膨脹,可直接刺激子宮壁引起宮縮,引起垂體后葉催產(chǎn)素釋放增加,導(dǎo)尿管置于宮頸管,也可使宮頸軟化擴(kuò)張,同時(shí)大面積剝膜,促使子宮蛻膜釋放前列腺素,低溫冷刺激使子宮肌血管收縮,引起子宮一過性缺血缺氧,誘發(fā)內(nèi)源性前列腺素分泌,在水囊放置注入適量鹽水后,順勢(shì)向下牽拉水囊,使之緊貼宮頸內(nèi)口,類似于提前形成羊膜囊,從而共同加速引產(chǎn)效率。在水囊的制作上,通過適當(dāng)改進(jìn)操作方法,盡量縮短導(dǎo)尿管插入宮腔的深度。根據(jù)B超,上水囊時(shí),避開胎盤位置,本組患者無1例發(fā)生胎盤早剝。

綜上所述,米非司酮配合冰鎮(zhèn)水囊用于中孕引產(chǎn),與生理性分娩發(fā)動(dòng)基本吻合,因而引產(chǎn)效果確切、成功率高、方法簡單、安全、作用快、出血少,且無并發(fā)癥,適用于基層醫(yī)療單位開展。

[1]經(jīng)小萍,翁梨駒.米非司酮配伍前列腺素終止早孕劑量探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(1):40.

[2]翁梨駒.米非司酮配伍前列腺素中止早孕的子宮頸組織學(xué)變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(5):522.