徐湘萍 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 230011

動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血透永久性血管通路,是血透患者的生命線[1],也是現(xiàn)今血管通路發(fā)展研究的重點。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素,因此,創(chuàng)造和維持良好的血透通道十分重要。臨床護(hù)理工作中,由于穿刺方法不當(dāng)或其他各種原因,易發(fā)生皮下血腫、血管栓塞、感染或動脈瘤等,尤以閉塞最為常見。檢查時若內(nèi)瘺側(cè)未觸及震顫、未聞及血管雜音則表示內(nèi)瘺無功能,即內(nèi)瘺閉塞[2]。為減少其并發(fā)癥的發(fā)生,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命,提高血液透析的質(zhì)量,加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中的護(hù)理尤為重要?，F(xiàn)將本院2005年以來對51例維持血液透析患者內(nèi)瘺的護(hù)理,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例均為血透建立動靜脈內(nèi)瘺患者,男34例,女 17例;年齡 19～78歲,平均年齡 58歲。其中43例內(nèi)瘺功能良好;8例內(nèi)瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術(shù),恢復(fù)后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管。穿刺均獲得成功,血流量在200～250ml/min,透析效果滿意。

1.2 穿刺方法 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。穿刺者技術(shù)嫻熟,均為1次穿刺成功,避免了血腫發(fā)生。穿刺部位選擇在相對較直而又富有彈性的血管段,避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。穿刺針均為費森尤氏16號內(nèi)瘺穿刺針。透析時均采用全身肝素化、碳酸氫鹽透析液采用透明膠帶結(jié)合彈力止血帶壓迫法進(jìn)行內(nèi)瘺壓迫止血。動脈穿刺點至少離吻合口2cm以上,并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感;靜脈穿刺點離動脈穿刺點一般8cm以上[3],最好勿與動脈穿刺同一血管上,對于新內(nèi)瘺第1次穿刺,動脈穿刺點選擇應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口。穿刺部位要輪流更換,穿刺點距上次進(jìn)針點1cm左右,多采用紐扣式(繩梯式)穿刺方法。穿刺時采用0.2%安爾碘消毒皮膚,距吻合口5～6cm以上作為動脈穿刺點,靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點,兩穿刺點之間相距8～10cm以上,以減少血液再循環(huán),提高透析質(zhì)量。穿刺針與皮膚成15°角,待針斜面刺入皮下后馬上穿入血管,避免滲血。初次使用時,穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)立即松開止血帶,并用無菌紗布輕壓穿刺點,防止?jié)B血及血腫發(fā)生。穿刺失敗時,不宜在同一部位反復(fù)穿刺,再穿刺時,一定要壓迫穿刺失敗部位,避開血腫,選同一血管時,靜脈穿刺點要選近心端再做穿刺。

2 內(nèi)瘺護(hù)理

2.1 血管內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理 保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥,及時更換敷料,預(yù)防感染。注意觀察手術(shù)部位血流是否通暢,包扎的是否過緊、過厚,因術(shù)后造瘺肢體較易發(fā)生腫脹滲血,所以術(shù)后初期抬高術(shù)肢前臂24～72h,以促進(jìn)血液循環(huán),保證血流通暢。同時避免受壓、提重物,嚴(yán)禁在內(nèi)瘺肢體上進(jìn)行各種穿刺和測血壓,局部腫脹者可用毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。術(shù)后1～2周進(jìn)行局部鍛煉,促使瘺管成熟。

2.2 術(shù)后低血壓及血管栓塞的預(yù)防及護(hù)理

2.2.1 低血壓的護(hù)理。低血壓是指血液透析時收縮壓下降收縮壓降至＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,伴或不伴有低血壓的癥狀(惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、意識改變等),發(fā)生率約為20%～40%,是透析期間出現(xiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。低血壓易使內(nèi)瘺閉塞,在透析過程中脫水不宜過多、過快。密切監(jiān)測血壓,及時發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀,采取緊急措施,如給予患者停止或減超濾、靜脈補(bǔ)充50%高滲葡萄糖或生理鹽水等,效果不理想時,應(yīng)及時回血。

2.2.2 血管栓塞的護(hù)理。血管栓塞是引起血管閉塞最常見的原因,臨床主要表現(xiàn)為瘺管處無雜音及震顫,靜脈流出管道塌陷或瘺管通路處可觸及血栓,出現(xiàn)栓塞處疼痛。通常在內(nèi)瘺手術(shù)3個月左右發(fā)生栓塞,主要與過早使用瘺管、穿刺操作不規(guī)范、按壓不當(dāng)、低血壓及低血流量、高凝血等因素有關(guān)。護(hù)理上重在預(yù)防,如一旦穿刺失敗,應(yīng)注意壓迫的力度及時間,密切觀察血管情況;對高凝患者應(yīng)給予阿司匹林等藥物抗凝治療,一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成應(yīng)立即采用尿激酶早期溶栓或手術(shù)治療。

3 結(jié)果

51例患者中43例內(nèi)瘺功能良好;8例內(nèi)瘺在使用過程中堵塞,其中5例行再通術(shù),恢復(fù)后重新使用,3例由于血管條件差,行右頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管。引起內(nèi)瘺堵塞的原因:手術(shù)引起3例,低血壓引起4例,原因不明1例。

4 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血透患者的生命線,筆者通過臨床實踐,對于如何延長內(nèi)瘺血管的使用壽命,總結(jié)出一些臨床護(hù)理經(jīng)驗:動靜脈內(nèi)瘺直接影響著血透患者透析效果及存活率,所以預(yù)防和護(hù)理是一個重要環(huán)節(jié);同時術(shù)后保護(hù)內(nèi)瘺血管是防止阻塞、維持正常功能、提高長期通暢率、保證血透質(zhì)量的有效措施[4];只有加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理,及時解除誘發(fā)因素,才能創(chuàng)造和維持良好的血透通道,進(jìn)而減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)中。

1 Kaufan JS,Oconnor TZ,Zhang JH,et al.Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access g raft thrombosis〔J〕.Journal of the American Society Nephrology,2003,14(9):2313-2323.

2 林惠鳳.實用血液凈化護(hù)理〔M〕.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:96.

3 王文娟,吳春燕,應(yīng)迎娟,等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志,2009,44(2):180-181.

4 楊小娟,鄢艷.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)在血液透析中應(yīng)用的護(hù)理〔J〕.中華臨床護(hù)理學(xué)雜志,2004,24(2):2481.