許巧珍 曾東曉 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院一區(qū) 223002

重癥肝炎是以肝細(xì)胞急性壞死性慢性肝炎和肝硬化為誘因而引起肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害,具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。在臨床上重癥肝炎合并肝性腦病、消化道出血、感染等為多見。現(xiàn)將多年來臨床觀察到的46例重癥肝炎病人的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組46例中,男 37例,女 9例;年齡 21～61歲,平均年齡為47歲;并發(fā)肝性腦病 11例,消化道出血 9例,感染6例,診斷符合2000年西安肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 重癥肝炎病人由于起病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多,病人自覺癥狀明顯,病人及家屬往往出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。做好病人的心理護(hù)理,使其保持心情舒暢至關(guān)重要。向病人講明情緒不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂,不利于疾病順利康復(fù)。因此在護(hù)理工作中要多關(guān)心、體貼病人,多給予精神安慰,多與病人接觸交談。通過交談讓病人得到心理安慰,傾聽患者訴說,同情、關(guān)心、體貼病人,通過耐心細(xì)致的觀察與交流,與病人建立良好護(hù)患關(guān)系,經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕或消除病人的負(fù)性心理。

2.2 生活護(hù)理 絕對(duì)臥床,以靜為主。休息可降低全身代謝,減少機(jī)體耗氧量,增加機(jī)體循環(huán)血量,有利于肝細(xì)胞營養(yǎng)及再生。因此在護(hù)理過程中保持病室內(nèi)空氣新鮮、流通,每日進(jìn)行3～4次口腔護(hù)理,每日協(xié)助病人擦洗身體,保持皮膚的清潔,勤更衣及勤換被單,保持床單的平整、干燥;昏迷病人及大量腹水者要勤翻身,建立翻身卡,受壓部位要加氣圈,防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生;大小便失禁的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,以減少感染的機(jī)會(huì)。

2.3 注重飲食管理 飲食在治療中也非常重要,一般病人會(huì)有明顯乏力、納差等癥狀。應(yīng)給予低脂、低蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化、新鮮、衛(wèi)生飲食,少量多餐。但若病人有腹水,要限制鹽的攝入。有肝性腦病的前驅(qū)癥狀時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入,防止血氨升高而昏迷;有消化道出血時(shí)要暫禁食。

2.4 腹水護(hù)理 腹水是重癥肝炎的臨床體征之一。有腹水者,每日定時(shí)測(cè)量體重、腹圍,飲食中鹽不超過2g/d,限制含鈉液體輸入,利尿同時(shí)補(bǔ)鉀,適量輸入人血白蛋白。有腹腔感染者,選用對(duì)肝、腎無毒性的抗菌藥物。對(duì)大量腹水病人需協(xié)助其取半臥位或端坐位,注意維持電解質(zhì)平衡,嚴(yán)格控制水?dāng)z入量。根據(jù)血清鈉檢驗(yàn)結(jié)果,予限鈉或不限鈉攝入,維持血清鈉在130mmol/L以上。電解質(zhì)失衡,可加重腹水形成[1]。

2.5 黃疸護(hù)理 黃疸的變化是判斷病情好壞的重要指標(biāo)。通過患者的鞏膜、皮膚及小便顏色的變化,了解黃疸消退情況,預(yù)測(cè)病情的發(fā)展趨勢(shì)。如黃疸急劇加深,數(shù)日內(nèi)血清膽紅素＞171μmol/L,提示病情加重,預(yù)后不良。由于膽紅素代謝障礙,大量膽紅素進(jìn)入血液,引起皮膚感染,膽鹽沉著在皮膚表面,黃疸病人常有皮膚瘙癢的癥狀,其產(chǎn)生機(jī)理尚不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是膽鹽刺激皮膚的神經(jīng)末梢所致[2]。協(xié)助病人每天用溫水擦洗,忌用堿性皂,選擇清潔、柔軟、寬松的棉質(zhì)衣褲,使患者感覺舒適,減少對(duì)皮膚的刺激和摩擦,防止皮膚破損和感染。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 肝昏迷護(hù)理：肝性腦病是重癥肝炎導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以蛋白質(zhì)為主的嚴(yán)重物質(zhì)代謝障礙,以神志改變和昏迷為主的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥候群[3]。臨床上分前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期以及昏迷期[4]。在臨床觀察與護(hù)理中,肝昏迷前驅(qū)期出現(xiàn)波動(dòng)性意識(shí)和行為反常的癥狀,如嗜睡、興奮、定向力或理解力下降、言語不清等,護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn),為醫(yī)生治療提供第一手資料;對(duì)有肝性腦病征象的應(yīng)定時(shí)觀察T、P、R、BP、瞳孔大小、對(duì)光反射等,并保持呼吸道暢通。禁食蛋白質(zhì),給予足夠的能量和豐富維生素,以糖類為主要食物,昏迷不能進(jìn)食者可行鼻飼,意識(shí)轉(zhuǎn)清后可逐步增加蛋白質(zhì),以植物蛋白質(zhì)為宜,如豆?jié){,含有支鏈氨基酸較多,能促進(jìn)糞的排泄,此外植物蛋白質(zhì)含非吸收性纖維,被腸菌酵解產(chǎn)酸后有利于氨的清除。

2.6.2 出血傾向護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)有高度責(zé)任感,注意觀察有無牙齦、鼻出血及皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑等現(xiàn)象。仔細(xì)觀察大便的顏色、量、性質(zhì)。病人如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)、心慌、頭昏、氣短、面色蒼白、煩躁不安等,均應(yīng)警惕消化道出血可能。出血期間應(yīng)禁食,每次嘔血后用鹽水漱口,嘔血時(shí)使病人頭側(cè)向一邊,防止窒息。密切觀察生命體征和尿量變化,并做好記錄。做好心理護(hù)理,消除病人緊張、恐懼和絕望心理。按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用止血藥等。

2.6.3 繼發(fā)感染護(hù)理：重癥肝炎病人由于免疫力低下,肝損害嚴(yán)重以及代謝紊亂等因素,病原體很容易侵入機(jī)體引起感染,有報(bào)道重癥肝炎醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)23.13%[5],所以在治療和護(hù)理期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度,保持室內(nèi)空氣新鮮,一旦發(fā)現(xiàn)病人有不規(guī)則發(fā)熱、腹痛應(yīng)考慮為腹膜炎的可能。各種醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,盡量減少皮膚損傷,并保持皮膚清潔。昏迷病人應(yīng)勤翻身,保留導(dǎo)尿管,床鋪清潔、干燥,防止壓瘡發(fā)生,同時(shí)控制陪護(hù)人員,保持病人生活用品清潔、衛(wèi)生,并加強(qiáng)口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道的護(hù)理,防止發(fā)生感染和褥瘡。

2.6.4 肝腎綜合征護(hù)理：此類病人臨床上主要表現(xiàn)為少尿、血肌酐、尿素高。如果發(fā)現(xiàn)病人尿量24h少于500m l,血酐＞106μmol/L,要警惕肝腎綜合征的發(fā)生,及時(shí)檢查腎功能,一旦發(fā)生,護(hù)士要配合醫(yī)生積極采取措施加以控制。觀察尿量,記錄24h出入量,按醫(yī)囑使用血管活性藥物等。重癥肝炎患者應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充血漿、白蛋白。

2.6.5 電解質(zhì)紊亂護(hù)理：重癥肝炎病人大多有電解質(zhì)紊亂。護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)病人表情淡漠、無欲狀、重癥肌無力、腹脹等可考慮低鉀,應(yīng)提示醫(yī)生查電解質(zhì),及時(shí)補(bǔ)鉀?？蛇M(jìn)食橘子、西瓜等含鉀多的食物,遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)鉀。定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)變化。

3 體會(huì)

重癥肝炎病情重、病程長、臨床變化快、并發(fā)癥多、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高,因而要求護(hù)理人員無論是在基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理還是生活護(hù)理期間,都應(yīng)注意觀察病情變化,應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生做好搶救、治療工作。病人除有重癥肝炎的臨床表現(xiàn)外,大多合并有肝性腦病、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,隨時(shí)會(huì)危急病人的生命。因此,應(yīng)注意觀察病人的病情變化,以便早發(fā)現(xiàn)、早糾正。同時(shí)針對(duì)病人的病情變化,制定護(hù)理計(jì)劃,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,提高病人的生存質(zhì)量。

1 羅小芹.肝硬化合并上消化道出血患者靜脈輸液中的細(xì)節(jié)護(hù)理〔J〕.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版,2007,23(3)：13.

2 黃志強(qiáng),石景森,王炳煌.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：61-63.

3 姜素椿,呂占秀.傳染病基礎(chǔ)與臨床〔M〕.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1999：151.

4 李長英,王偉.72例肝性腦病的誘因分析及護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究,2006,3(5)：23-24.

5 李萍,張士民,龍?jiān)俜f,等.重癥肝炎合并醫(yī)院內(nèi)感染62例臨床分析〔J〕.中華腹部疾病雜志,2005,5(10)：724-725.