劉關(guān)振，許春梅，李文杰

（山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司華豐煤礦醫(yī)院1急診科，2內(nèi)科，山東寧陽(yáng) 271413）

高血壓腦病出血起病急、進(jìn)展快，部分患者發(fā)病后很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至腦疝等嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。對(duì)于高血壓腦出血血壓過(guò)高可導(dǎo)致繼續(xù)出血或再出血，也可導(dǎo)致高血壓腦病或高血壓危象，如不積極控制血壓病情就會(huì)迅速進(jìn)展，對(duì)此，合理地選擇降壓藥物調(diào)控血壓，減少繼續(xù)出血和再出血，降低高血壓腦病或高血壓危象的危害。本文通過(guò)對(duì)我院2007年1月至2010年12月收治的60例高血壓腦出血（出血量≤30 mL）患者的觀察，行積極血壓調(diào)控可控制早期病情進(jìn)展，獲得滿(mǎn)意的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男40例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡61.5歲，均符合全國(guó)第四屆腦出血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT確診，CT排除陳舊性梗死灶。發(fā)病前均有高血壓病史，無(wú)腦梗死病史，發(fā)病4 h內(nèi)入院，入院時(shí)血壓≥170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），若血壓 ＜160/100 mm Hg，不采取降壓治療。首次頭顱CT示出血量 ＜10 mL 18例，10～20 mL 30例，21～30 mL 12例，按出血部位分為殼核出血52例，腦葉出血4例，丘腦出血（出血量＜10 mL）2例，原發(fā)性腦室出血2例，肝功能、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)異常者以及首選脫水藥物治療者不列入本組病例。

1.2 治療方法 對(duì)血壓達(dá)到或超過(guò)170/110 mm Hg立即給予降壓藥物，28例口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利 12.5～25.0 mg，起效后每3～4小時(shí) 1次，21例靜脈滴注0.9%氯化鈉500 mL+烏拉地爾50 mg，11例靜脈滴注0.9%氯化鈉500 mL+硝普鈉50 mg濃度，持續(xù)微量泵注入，并根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。具體選用哪種降壓藥物，須根據(jù)每一位患者的具體情況而定，做到真正的個(gè)體化治療［1］。一般將血壓維持在150～160 mm Hg/90～100 mm Hg即可［2］，發(fā)病24 h后停止使用。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，發(fā)病24 h后酌情適量加用脫水藥物20%甘露醇、呋塞米等。

2 結(jié)果

本組60例患者出血量均≤30 mL，首次頭顱CT后立即行降血壓治療，24 h后酌情給予脫水藥物，經(jīng)觀察發(fā)病24 h內(nèi)只有3例意識(shí)障礙較入院時(shí)加深，其余病例均好轉(zhuǎn)。加重的病例及時(shí)復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較入院時(shí)擴(kuò)大，余57例患者治療3 d后復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫未見(jiàn)明顯擴(kuò)大。

3 討論

通過(guò)選擇60例高血壓腦出血病例臨床資料分析，高血壓腦出血可能合并高血壓腦病或高血壓危象，也可能因過(guò)高的血壓導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，血壓越高可能性越大。高血壓腦出血患者有高血壓腦病的表現(xiàn)，高血壓腦出血血壓急劇升高（常以舒張壓為主），出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐、偏癱、意識(shí)改變以至昏迷，且血壓越高，上述癥狀越明顯，按出血部位和少量出血的局部損害，難以解釋上述臨床表現(xiàn)。高血壓腦出血患者有高血壓危象的表現(xiàn)，在腦血管病變時(shí)，局部腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能較差，當(dāng)血壓超過(guò)一定限度，腦血流量不但不減少反而顯著增加，這導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高和毛細(xì)血管破壞，引起嚴(yán)重腦水腫和腦出血，在腦出血時(shí)調(diào)控血壓是控制腦出血的關(guān)鍵［3］。腦出血合并高血壓危象是一種高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的臨床急癥［3］。高血壓腦出血合并高血壓危象在急診能夠見(jiàn)到，由于其威脅患者生命，需要進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和迅速有效的治療。把以上高血壓腦出血合并高血壓腦病、高血壓危象誤認(rèn)為單純的高血壓腦出血所致而行手術(shù)治療可影響患者的預(yù)后或認(rèn)為血壓高為顱內(nèi)壓增高引起，過(guò)早地積極地應(yīng)用脫水藥物，而不是首先降血壓治療，則嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。高血壓腦出血患者血壓升高可出現(xiàn)繼續(xù)出血，是血腫擴(kuò)大和導(dǎo)致死亡的重要原因。調(diào)控血壓無(wú)疑是防止血腫擴(kuò)大及病情惡化的關(guān)鍵措施。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［4］，發(fā)病后持續(xù)性高血壓與繼續(xù)出血密切相關(guān)。目前認(rèn)為高血壓腦出血后血壓升高是機(jī)體的一種應(yīng)激代償反應(yīng)，能維持一定的腦灌注壓已達(dá)成共識(shí);并認(rèn)為應(yīng)積極降顱內(nèi)壓，隨著顱壓的下降血壓也隨之下降，臨床實(shí)踐證明在腦出血后24 h內(nèi)降顱壓而不降血壓是錯(cuò)誤的，而持續(xù)過(guò)高的血壓可造成或促發(fā)腦繼續(xù)出血。Maurino等［5］認(rèn)為，腦出血后的高血壓水平才是導(dǎo)致血腫血管破裂出血的真正原因。因此，高血壓對(duì)腦出血的發(fā)生發(fā)展有著非常重要的影響［6］，嚴(yán)格調(diào)控血壓是極為重要的環(huán)節(jié)之一。很多研究表明，高血壓腦出血持續(xù)出血一般在24 h內(nèi)，超過(guò)24 h沒(méi)有發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血，故在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用降壓藥物才有效。高血壓腦出血患者血壓常達(dá)到較高水平，目前認(rèn)為，對(duì)于小到中等范圍急性高血壓腦出血患者降低血壓是安全的。針對(duì)既往有腦梗死的患者一般應(yīng)慎重降壓，血壓過(guò)低可能減少腦灌注，造成腦梗死復(fù)發(fā)，使血壓降至正常的做法有潛在的危險(xiǎn)。因此，降血壓最適水平與患者個(gè)體因素有關(guān)，降壓治療的目標(biāo)值應(yīng)高于普通高血壓的目標(biāo)值，考慮到腦組織灌注的問(wèn)題切勿將血壓降得太快，需注意過(guò)快降壓可能導(dǎo)致病死率增加［7］。

Fujii等［8］發(fā)現(xiàn)，隨著血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比例逐漸升高，當(dāng)收縮壓為200～250 mm Hg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%，而收縮壓＞250 mm Hg時(shí)，發(fā)生率增至36%。為防止腦出血后繼續(xù)出血，應(yīng)積極降低過(guò)高的收縮壓，而舒張壓過(guò)高可合并高血壓腦病，也應(yīng)積極調(diào)控。首先降血壓治療以減少高血壓腦病損害，減少繼續(xù)出血和再出血以穩(wěn)定病情。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血發(fā)病24 h內(nèi)血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致活動(dòng)性出血→占位效應(yīng)增高→顱內(nèi)壓增高→血壓增高，不積極控制血壓會(huì)形成惡性循環(huán)。臨床實(shí)踐表明，在腦卒中的預(yù)防和治療中，血壓調(diào)控是非常重要的有效手段，應(yīng)引起足夠的重視［9，10］。然而，高血壓腦出血的血壓調(diào)控并非一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，必須嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)、慎重地調(diào)控，按照基礎(chǔ)血壓的不同給予合理的個(gè)體化治療，可明顯降低高血壓腦出血患者的病死率，減輕致殘率。

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