鄭慧芬（綜述），文飛球，張 蔚（審校）

（1.深圳市人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518020;2.深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518035）

心肌炎多由病毒感染引起，少數(shù)亦可由其他微生物、全身疾病、藥物、毒物等引起。20世紀(jì)50～90年代，分子生物學(xué)及血清學(xué)證實(shí)心肌炎發(fā)生主要與柯薩奇B病毒感染有關(guān);90年代后期，心肌炎患者心肌活檢顯示腺病毒感染居多;近5年來(lái)，病毒譜又發(fā)生了轉(zhuǎn)移，開始以細(xì)小病毒B19和其他病毒居多，如6型人皰疹病毒、乙型肝炎病毒［1］。病毒種類、宿主的遺傳易感性和免疫系統(tǒng)的多樣性決定了心肌炎臨床表現(xiàn)的多樣性［2］。心肌炎輕者可無(wú)臨床表現(xiàn)，重者可發(fā)生心室收縮功能異常，甚至死亡。既往無(wú)心臟病史，突發(fā)嚴(yán)重急性心力衰竭，超聲證實(shí)存在左心室功能失調(diào)，近期有病毒感染史即為暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）［3］。FM病情進(jìn)展迅速，來(lái)勢(shì)兇猛，但它具有自限性，如能及早給予有效治療，患者多能痊愈，否則將快速死亡?，F(xiàn)就FM近年的治療進(jìn)展綜述如下。

1 一般對(duì)癥支持治療

FM時(shí)需絕對(duì)臥床休息，給予吸氧，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)心肌治療。1，6-二磷酸果糖為葡萄糖代謝過程中的中間產(chǎn)物，它可以激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，增加細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，抑制氧自由基和組胺釋放，有益于心肌缺血缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝和對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)?，F(xiàn)常用1，6-二磷酸果糖100～250 mg/（kg·d）靜脈滴注，療程 10～14 d。氧自由基參與心肌炎的發(fā)病過程，維生素C是目前最常用的氧自由基清除劑，大劑量維生素C可保護(hù)心肌細(xì)胞、增加心肌收縮力、降低毛細(xì)血管通透性、減輕心肌細(xì)胞水腫。對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性自身免疫性心肌炎的研究顯示［4］，維生素C可減少心肌內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌鈣化，丙種球蛋白和維生素C通過減少心肌病理?yè)p害和抑制腫瘤壞死因子α產(chǎn)生對(duì)心肌發(fā)揮保護(hù)和治療作用。兩者聯(lián)用可以刺激免疫反應(yīng)，增加IgG在心肌內(nèi)沉積。維生素C常用量為100～200 mg/（kg·d），靜脈滴注，療程2～3 周。

FM出現(xiàn)心功能不全及心律失常時(shí)則需予以強(qiáng)心、利尿及抗心律失常治療。標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療包括正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ-受體阻滯劑、利尿劑和β受體阻滯劑。地高辛對(duì)心肌炎有一定益處，但也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。它可改善心力衰竭癥狀，但心肌炎急性期使用時(shí)可增加細(xì)胞因子產(chǎn)生，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，誘發(fā)或加重心律失常，故FM時(shí)不常規(guī)使用，必須用時(shí)一般也不使用負(fù)荷量，可直接使用維持量。多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑在強(qiáng)心同時(shí)還可降低心臟負(fù)荷，故心功能不全時(shí)使用?？ㄍ衅绽诨純貉獕赫！⒛芸诜幬飼r(shí)盡早使用，它雖然能減輕心肌損害，提高生存率的作用，但有劑量依賴性，故應(yīng)盡早予最大耐受量。利尿劑可減少循環(huán)血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，襻利尿劑效不佳時(shí)可聯(lián)用噻嗪類利尿劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，擴(kuò)張周圍血管，減輕心肌耗氧量，且可抗心律失常，減少心臟性猝死，常用藥物有美托洛爾和普奈洛爾。處理誘因和病因后（如心律失常持續(xù)存在）則應(yīng)使用抗心律失常藥物。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可選用普羅帕酮、洋地黃類藥物治療，其中洋地黃類藥物是治療嬰兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥物。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速首選利多卡因，也可予乙胺碘呋酮、索他洛爾進(jìn)行治療，但如果出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙則必須立即行直流電轉(zhuǎn)復(fù)。乙胺碘呋酮是近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物，它可用于各種器質(zhì)性心臟病和（或）心功能不全患者的心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的防治。病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率緩慢時(shí)可用阿托品或異丙腎上腺素進(jìn)行治療［5］。合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可早期使用腎上腺皮質(zhì)激素，療程為7～10 d，開始3 d劑量應(yīng)加大。FM時(shí)常出現(xiàn)急性心力衰竭，心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡，左西孟坦是一種新型的鈣敏感性正性肌力藥，具有抗細(xì)胞凋亡作用。小鼠模型感染柯薩奇病毒后發(fā)生心肌炎，使用左西孟坦治療能改善左心室功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡。因此，病毒性心肌炎出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)可使用左西孟旦進(jìn)行治療［6］。

2 抗病毒治療

心肌炎的發(fā)生與病毒感染有關(guān)，其造成心肌損傷可能與三種發(fā)病機(jī)制有關(guān):①病毒感染和復(fù)制直接導(dǎo)致心肌損傷;②免疫反應(yīng);③生化機(jī)制。在心肌炎急性期，抗病毒是治療關(guān)鍵，應(yīng)早期使用抗病毒藥物。利巴韋林是人工合成的核苷類似物，具有廣譜抗RNA和DNA病毒的作用，一般用量為10～15 mg/（kg·d），靜脈滴注，療程5～7 d。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為多數(shù)患兒不必使用抗病毒藥，因發(fā)病后1～2周內(nèi)病毒已停止復(fù)制，以后的心肌病變系自身免疫反應(yīng)所致，病毒性心肌炎患兒出現(xiàn)癥狀已在病毒感染1周以后，故無(wú)必要使用抗病毒藥。干擾素能抑制病毒復(fù)制，減輕炎性反應(yīng)和心肌損害。干擾素α具有廣譜抗病毒能力，對(duì)免疫活性細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用?；顧z證實(shí)有腸道病毒感染時(shí)使用干擾素治療有益［7］。干擾素α每日1支，肌內(nèi)注射，5～10 d為1個(gè)療程，病情需要可再用1～2個(gè)療程。

3 免疫調(diào)節(jié)及抑制治療

心肌炎的發(fā)病多有免疫因素參與，丙種球蛋白不僅可提供特異性的病毒抗體或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，而且可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻斷自身免疫過程，減輕心肌炎性病變。大劑量丙種球蛋白使用后臨床癥狀會(huì)顯著改善，心肌酶和心功能明顯好轉(zhuǎn)。研究表明，腺病毒和細(xì)小病毒B19感染后靜脈使用丙種球蛋白及結(jié)合傳統(tǒng)治療可清除病毒［8］。尸檢標(biāo)本研究顯示，擴(kuò)張性心肌病患者有細(xì)小病毒B19感染后使用丙種球蛋白可明顯減少病毒載量，改善心功能［9］。與傳統(tǒng)治療相比，使用靜脈丙種球蛋白2 g/kg后治療組兒童病死率明顯降低［10］。目前雖無(wú)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)丙種球蛋白對(duì)兒童心肌炎的有效性，但丙種球蛋白在兒童心肌炎中已成為常規(guī)治療。丙種球蛋白常用量為2 g/（kg·d），連用1～2 d或400 mg/（kg·d），療程3～5 d，靜脈滴注。成人病例報(bào)道亦顯示大劑量丙種球蛋白（70 g/d）治療FM有效［11］。

免疫抑制劑可能對(duì)全身性疾病相關(guān)的心肌炎或自身免疫性心肌炎患者有利，而對(duì)病毒性心肌炎患者可能會(huì)增加病毒復(fù)制、加重心肌損傷。在治療病毒性心肌炎時(shí)，要保持免疫系統(tǒng)清除病毒和抑制免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)間平衡。這也是免疫抑制治療心肌炎結(jié)果不同的原因，與治療時(shí)間、感染病毒及患者的遺傳素質(zhì)均有關(guān)系。一項(xiàng)兒童隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑有效，可使人類白細(xì)胞抗原上調(diào)［12］。腎上腺皮質(zhì)激素可顯著減輕心肌病理改變，降低心肌細(xì)胞壞死率，降低外周血心肌肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶水平及降低外周血抗心磷脂抗體，從而減輕心肌炎癥及壞死，保護(hù)心肌細(xì)胞，維護(hù)心肌結(jié)構(gòu)與功能完整。腎上腺皮質(zhì)激素多用于重癥病例，尤對(duì)心源性休克和嚴(yán)重心律失常等有特殊療效，對(duì)晚期重癥心力衰竭其他治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用。急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，或用甲潑尼龍沖擊療法靜脈滴注，連用3 d后逐漸減量，癥狀緩解后改口服潑尼松維持，療程2～4周。Chau等［13］對(duì)8例活檢證實(shí)的FM使用甲潑尼龍沖擊治療，連用3 d，其中7例加用丙種球蛋白，這些患者發(fā)病2～3周后心功能恢復(fù)，故認(rèn)為活檢證實(shí)的FM在急性期使用免疫抑制劑和積極的血流動(dòng)力學(xué)支持可行，且預(yù)后較好。

T淋巴細(xì)胞的聚集和激活在急性暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎免疫介導(dǎo)的心肌損傷中發(fā)揮重要作用，抗胸腺球蛋白治療暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎時(shí)作用迅速，可使循環(huán)中胸腺依賴性 T細(xì)胞明顯減少。Manins等［14］對(duì)5例活檢證實(shí)的暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎除常用治療外加用抗胸腺球蛋白進(jìn)行治療，初始劑量10 mg/（kg·d），連用2～4 d，使 T淋巴細(xì)胞CD3絕對(duì)計(jì)數(shù)＜100×106/L，5例患者血流動(dòng)力學(xué)均在24 d內(nèi)明顯改善，快速恢復(fù)室性節(jié)律，3 d恢復(fù)正常心功能，5 d內(nèi)停用支持治療，預(yù)后好且不良反應(yīng)少。因臨床反應(yīng)與心肌細(xì)胞內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量和心肌壞死有關(guān)，故抗胸腺球蛋白治療應(yīng)個(gè)體化。

4 機(jī)械循環(huán)支持治療

FM的典型特征是嚴(yán)重而又快速的血流動(dòng)力學(xué)異常改變，具有潛在致命性，因其可快速進(jìn)入心源性休克階段，故機(jī)械循環(huán)支持是它的一個(gè)重要治療部分。FM常規(guī)治療無(wú)效時(shí)需盡早機(jī)械循環(huán)支持，必要時(shí)還需適時(shí)更換機(jī)械循環(huán)支持模式，以幫助患者度過急性期，改善預(yù)后?；颊哂休^好的治療效果和長(zhǎng)期預(yù)后歸功于機(jī)械循環(huán)支持的早期使用［15］。使用機(jī)械循環(huán)支持指征為:難治性低血壓、心指數(shù)＜2 L/（min·m2）、高心臟充盈壓（中心靜脈壓大于10～12 mm Hg和肺毛細(xì)血管楔壓 ＞15～18 mm Hg）和高乳酸血癥（＞2 mmol/L）。

4.1 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）ECMO是一種循環(huán)呼吸輔助系統(tǒng)，它使用一路管道將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐，然后由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。ECMO可以對(duì)呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得到充分休息，為肺功能和心功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，現(xiàn)已廣泛用于小兒。Mani等［16］對(duì)8例使用ECMO的FM兒童進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兒童FM時(shí)使用ECMO有助于心臟功能恢復(fù)，預(yù)后多良好，在出現(xiàn)心血管功能衰竭前使用ECMO可提高幸存率。Taoka等［17］報(bào)道1例6歲女孩出現(xiàn)感冒癥狀后不久發(fā)生室性心動(dòng)過速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、射血分?jǐn)?shù)降低至20%，使用ECMO后24 h心功能即改善，心律失常消失。ECMO使用簡(jiǎn)便，存在雙室支持作用，治療FM并休克時(shí)首選，但因其使用時(shí)間過久易致出血、梗死或繼發(fā)感染等并發(fā)癥，故僅適用于短期、急性期使用，長(zhǎng)期使用則需心室輔助裝置。

4.2 心室輔助裝置 心臟輔助裝置是將心室內(nèi)的一部分血液引流到輔助裝置中，通過機(jī)械動(dòng)力重新注入主動(dòng)脈，從而取代一部分心室的泵血功能。其中左心室輔助裝置最常用，使用它可治療心力衰竭，亦可作為心功能恢復(fù)及心臟移植的過渡。FM時(shí)單純左心室功能障礙可用左心室輔助裝置進(jìn)行治療，如同時(shí)存在右心室功能障礙則可聯(lián)用左心室輔助裝置和ECMO進(jìn)行治療［18］。此外，雙室輔助支持亦是FM出現(xiàn)難治性心源性休克的有效治療方法［19］。

4.3 其他機(jī)械循環(huán)支持模式及不同模式的轉(zhuǎn)換FM治療過程中，有時(shí)需根據(jù)病情需要適時(shí)更換機(jī)械循環(huán)支持模式。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏通過動(dòng)脈系統(tǒng)在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)置入一根裝有氣囊的導(dǎo)管，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端連接反搏儀。在心臟舒張期氣囊充氣，收縮期氣囊排氣，從而起到輔助心臟泵的作用，使被抑制或缺血的心肌重新恢復(fù)功能。它可用于治療FM，早期使用可完全恢復(fù)心臟功能［20］。但如果使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不足以支持循環(huán)，改為經(jīng)皮心肺支持則可有效治療FM。經(jīng)皮心肺支持通過經(jīng)皮穿刺方法建立管路，用氧合器對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行氧合，替代肺的功能;用離心泵產(chǎn)生循環(huán)動(dòng)力，替代左心室的收縮功能，以幫助患者度過危險(xiǎn)期。Jaroszewski等［21］對(duì) 1例 FM 患者起初使用ECMO，后改用雙室輔助裝置，104 d后撤離機(jī)械循環(huán)支持。Unosawa等［22］報(bào)道1例65歲老人發(fā)生 FM，使用經(jīng)皮心肺支持5 d后心臟功能不恢復(fù)，后改為左心室輔助裝置，11 d后成功撤離心室輔助裝置?？傊?，循環(huán)輔助短期可用經(jīng)皮心肺支持，長(zhǎng)期則需使用心室輔助裝置。近年來(lái)利用心臟起搏技術(shù)進(jìn)行心臟再同步治療不僅可提供房室順序起搏，而且可顯著改善雙心室收縮不同步，增加左心室充盈量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，亦可有效治療心力衰竭［23］。

4.4 心律失常的非藥物治療 射頻消融用于治療快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、特發(fā)性室性心動(dòng)過速。心臟起搏器用于治療緩慢性心律失常，臨時(shí)起搏一般＜7 d，超過2周病情仍不緩解則需考慮安置永久性起搏器。植入永久性起搏器的指征為:癥狀性心動(dòng)過緩;反復(fù)發(fā)生的心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征;嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。埋藏式心臟復(fù)律除顫器是治療惡性室性心律失常、預(yù)防心臟性猝死的首選方法。埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入指征有:非一過性或非可逆性原因所致心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速引起的心臟驟停復(fù)蘇者，無(wú)可靠的治療手段;反復(fù)發(fā)作的癥狀性室性心動(dòng)過速有猝死危險(xiǎn)，抗心律失常藥物治療無(wú)效或不可取或不能耐受的患者;有致命性室性心律失常危險(xiǎn)的諸如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚型心肌病等家族性或遺傳性疾病［24］。

5 心臟移植

FM常需機(jī)械循環(huán)支持，對(duì)于兒童心肌炎并發(fā)難治性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)心臟移植仍是最后治療選擇，不過它只占兒童心臟移植的一個(gè)極小部分。Reiss等［25］對(duì)7例FM兒童使用心室輔助裝置進(jìn)行循環(huán)支持，其中3例左心室輔助支持，4例雙室輔助支持，平均使用163 d后4例兒童可進(jìn)行心臟移植，1例左心室功能完全恢復(fù)，1例死于多臟器功能衰竭，1例無(wú)法脫離機(jī)械輔助裝置。

6 結(jié)語(yǔ)

FM起病急，病情重，進(jìn)展快，表現(xiàn)多樣，以心外癥狀多見，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心臟病變。臨床上往往需結(jié)合病毒感染史、暴發(fā)心臟病變、心肌酶學(xué)、心臟彩超、心臟灌注顯像的異常來(lái)進(jìn)行判斷。一旦確診，應(yīng)及早支持治療，常規(guī)藥物治療無(wú)效時(shí)盡早機(jī)械循環(huán)支持。機(jī)械循環(huán)支持時(shí)ECMO是一線選擇，但僅可短期使用，如需長(zhǎng)期支持則需心室輔助裝置。單純左心室功能不良可用左心室輔助支持，如雙室功能不良則用雙室輔助支持。FM如能順利度過急性期，多預(yù)后良好。

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