靳文帝（綜述），羅開元（審校）

（云南省第二人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院普通外科，昆明 650021）

消化系統(tǒng)腫瘤是人體常見的惡性腫瘤，它包括消化管腫瘤和消化腺腫瘤，其中比較常見的是食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌，目前消化系統(tǒng)腫瘤的治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療。腫瘤早期均以手術(shù)治療為主，但因早期診斷困難，根治性手術(shù)切除率不高，晚期腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的患者多采用化療和放療，總體來說治療效果不理想，預(yù)后差［1］。雖然，近年來應(yīng)用一些靶向治療的新藥，某些消化系統(tǒng)腫瘤的療效有所改善，但總體治療水平并不高。近年來，125I粒子組織間植入內(nèi)放射應(yīng)用于臨床，作為治療腫瘤的一種新方法，因其對(duì)腫瘤的良好治療效果，對(duì)提高癌癥患者的生存率和降低局部復(fù)發(fā)率，改善生存質(zhì)量，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的作用，因此成為治療腫瘤的一種重要手段［2］。

1 125Ⅰ粒子的特性及優(yōu)勢(shì)

125I粒子是一種新型人工合成的放射源，屬于低劑量率的單一微型放射源，半衰期為60.10 d，能量為35.5 keV 的 γ線及 27.4～31.5 keV 的 X 線兩種。125I的衰變過程7%通過電子俘獲，轉(zhuǎn)變成124Te的激發(fā)態(tài)，同時(shí)釋放35.5 keV的γ線回到基態(tài)，93%的衰變過程通過內(nèi)轉(zhuǎn)換釋放27.4～31.5 keV的特征X線和電子線［3］。和腫瘤的外放射治療相比較，125I粒子組織間內(nèi)放射治療可以有效地提高射線局部與正常組織劑量分配，既達(dá)到比較高的治療率［4］，又減少了對(duì)正常組織的損傷。125I組織內(nèi)種植近距離放療，持續(xù)少量的射線可以破壞增殖旺盛細(xì)胞的DNA雙鏈，殺傷處于細(xì)胞周期不同時(shí)相的腫瘤細(xì)胞，特別是處于靜止?fàn)顟B(tài)的具有增殖潛力的G0細(xì)胞，從而縮小和消滅腫瘤細(xì)胞再生池。同時(shí)，125I粒子以鈦合金密封制成微粒植入組織后對(duì)正常組織損傷小，不被人體吸收，不參與代謝，對(duì)環(huán)境無污染［5］。

2 125Ⅰ粒子治療消化道惡性腫瘤

2.1 食管癌 食管癌是常見消化道腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀而忽略檢查，出現(xiàn)臨床癥狀而確診者多屬晚期。確診時(shí)只有20%的患者能進(jìn)行外科手術(shù)切除，5年生存率均為30%。腔內(nèi)治療和外放射治療也是有效治療中晚期食管癌的手段之一，但5年生存率也僅是10%左右［6，7］。而且任何一種治療方法局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率都較高，是死亡的主要原因。呂進(jìn)等［8］結(jié)合手術(shù)治療，術(shù)中將125I粒子植入瘤床等部位治療中晚期食管癌11例，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率都大大降低（僅1例于術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），生存率有所提高（最短生存時(shí)間9個(gè)月，最長32個(gè)月以上），證明術(shù)中聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期食管癌是簡單、安全、有效的方法，可降低局部復(fù)發(fā)率、延長患者生存期。趙國鳴等［9］使用附有125I的自膨式食管支架治療中晚期食管癌，能明顯緩解吞咽困難癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量及生存期。

2.2 胃癌 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤首位，手術(shù)切除是其最有效的治療方法。早期胃癌手術(shù)切除后治愈率達(dá)90%，但大多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，通過手術(shù)及放、化療后仍有一定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。近年來，125I近距離內(nèi)放射治療惡性腫瘤應(yīng)用于臨床，使惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移得到了一定的控制，提高患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生存時(shí)間。張治民等［10］通過胃鏡植入125I放射性粒子行組織內(nèi)放療，治療23例晚期胃癌患者，有12例腫塊縮小或消失，生存時(shí)間最長已超過32個(gè)月。說明125I治療晚期胃癌能夠緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

2.3 結(jié)直腸癌 結(jié)直腸癌占消化道腫瘤的第二位，其治療方法是以手術(shù)治療為主，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%［11］，近年來提倡的直腸全系膜切除術(shù)（total mesotectal excision，TME）雖然使局部復(fù)發(fā)率有了明顯下降［12］，但也不能完全消除復(fù)發(fā)，術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率約為9%［13］，而且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響不大。鑒于直腸周圍空間狹小，難以實(shí)施徹底手術(shù)清掃，手術(shù)造成的神經(jīng)損傷修復(fù)困難，術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移與術(shù)中遺留的亞臨床轉(zhuǎn)移灶有關(guān)，手術(shù)前后的輔助性放療可降低直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率［14］。Martinez-Monge等［15］報(bào)道，應(yīng)用術(shù)中種植125I粒子治療29例直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，所有病例均曾先行手術(shù)治療，72%的病例曾行外放射治療，復(fù)發(fā)部位位于盆腔和腹主動(dòng)脈周圍。其中38%的病例切除后有鏡下殘留，62%有肉眼殘留。1年、2年和4年的實(shí)際局部控制率分別為38%、17%和17%;1年、2年和4年的總體生存率分別為70%、35%和21%。2008年Zhang等［16］報(bào)道，對(duì)21例直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的大腸癌患者在CT引導(dǎo)下植入125I粒子，有效地降低了局部復(fù)發(fā)率。

對(duì)于低位直腸癌，國內(nèi)采用較多的是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles手術(shù)），而年輕患者對(duì)生存質(zhì)量要求較高，125I粒子組織間植入放射治療為治療直腸癌提供了更好的選擇。125I粒子近距離放療可根據(jù)術(shù)中探查情況植于腫瘤周圍及淋巴轉(zhuǎn)移途徑中。由于定位準(zhǔn)確，近距離直接殺傷腫瘤細(xì)胞，局部有效劑量大，持續(xù)作用，且因其輻射距離小，放射性損傷輕微，治療與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，減輕了患者的負(fù)擔(dān)［14］。能降低低位直腸癌保肛術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。近10年來，羅開元等［17］對(duì)Duck C期以上或病變累計(jì)腸管周徑1/2等的保肛手術(shù)禁忌的46例低位直腸癌患者實(shí)施了TEM術(shù)、保肛術(shù)及術(shù)中結(jié)合125I粒子永久性組織間植入內(nèi)放射的治療，隨訪結(jié)果顯示治療組患者3年生存率比對(duì)照組（僅采用TEM術(shù)和保肛術(shù)）提高17.3%，且術(shù)后排便和性功能明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。

3 125Ⅰ粒子治療消化腺惡性腫瘤

3.1 肝癌及膽管癌 目前肝癌為全球第三大腫瘤死因，肝癌是一種極具侵襲性的惡性腫瘤，確診后平均6個(gè)月存活率不到50%，1年存活率為24%，5年存活率僅為5%。手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥治療，為肝癌的綜合治療提供了很好的平臺(tái)，鑒于125I治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)或介入結(jié)合125I粒子植入治療肝癌又成為一種新思路。蔣兆定等［18］報(bào)道125I粒子植入結(jié)合介入治療肝癌70例，術(shù)后2個(gè)月CT復(fù)查示所有患者腫瘤均有不同程度縮小，且肝功能良好。膽管癌及壺腹癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，臨床上發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期病例，目前治療方法以手術(shù)切除為主，但是總體效果欠佳，復(fù)發(fā)率高［19］。劉素麗等［20］通過內(nèi)鏡將125I粒子植入腔內(nèi)治療壺腹癌4例，1年后取活檢進(jìn)行病理檢查，僅1例復(fù)診時(shí)病理為高分化腺癌，與術(shù)前結(jié)果相同，其余未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。說明125I粒子治療壺腹癌有效，為晚期膽管腫瘤的治療提供一種新的思路。

3.2 胰腺癌 胰腺癌因臨床癥狀隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除率低，因此病死率較高。目前對(duì)于胰腺癌唯一有治愈可能的方法依然是手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療可提高無瘤生存率［21］。但是，由于大部分患者年齡大或合并其他基礎(chǔ)疾病，不能耐受根治性手術(shù)。胰腺癌位置深在、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外放射治療及化療效果較差。通過手術(shù)或一些微創(chuàng)的方法將125I粒子植入胰腺腫瘤周圍為治療胰腺癌提供新的方法。Peretz等［22］報(bào)道98例無法手術(shù)切除的胰腺癌施行125I粒子組織間植入治療，周邊劑量為136.6 Gy，反應(yīng)率為45%，疼痛緩解率為65%，中位生存時(shí)間7個(gè)月，其中T1N0的患者生存時(shí)間高達(dá)18.5個(gè)月。

4 125Ⅰ粒子治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤的目前存在的問題

4.1 植入劑量 確定125I粒子植入的劑量具有兩方面的意義:①準(zhǔn)確提供有效殺滅癌細(xì)胞的輻射量;②有利于實(shí)施最佳的治療劑量計(jì)劃。盡可能減少對(duì)正常組織的輻射損傷。

4.2 粒子定位125I放射性粒子組織間植入前多行CT檢查。根據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)治療系統(tǒng)計(jì)算出粒子的空間定位。粒子之間排布成空間立體網(wǎng)狀。每顆粒子的放射半徑為17 mm，為避免放射治療出現(xiàn)放射冷點(diǎn)，粒子間距多為l～1.5 cm，這個(gè)距離為經(jīng)驗(yàn)性思維。

4.3 粒子的丟失及移位125I放射性粒子植入腫瘤體內(nèi)后，因放射性粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，出現(xiàn)放射性粒子周圍腫瘤組織的壞死及凋亡，腫瘤體積的縮小，以及患者生活中的活動(dòng)，都可能造成粒子的位置及粒子與粒子之間的相對(duì)位置發(fā)生改變。

5 結(jié)論

125I粒子永久性植入組織間內(nèi)放射治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤，無論是與手術(shù)相結(jié)合，還是通過微創(chuàng)或介入的方法植入，對(duì)控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都起到積極的作用。而且125I粒子永久性組織間植入內(nèi)放射具有對(duì)正常組織損傷小、可操作性強(qiáng)、并發(fā)癥少、痛苦小，為部分中晚期腫瘤患者提供了一種新的治療方法。但是，由于技術(shù)臨床應(yīng)用相對(duì)時(shí)間較短，尚存在一些問題，還需要不斷地努力，完善治療措施。

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