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改良懸吊固定法治療環(huán)狀混合痔56例臨床觀察

2011-12-09 12:06周在龍
亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2011年12期
關(guān)鍵詞:外痔內(nèi)痔括約肌

周在龍

(江蘇省中醫(yī)院 肛腸科,江蘇 南京 210029)

環(huán)狀混合痔是肛腸外科的常見病、疑難?。?],傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是其手術(shù)治療的最經(jīng)典可靠術(shù)式之一,但對伴有肛管下移、外痔環(huán)形一周的嚴(yán)重環(huán)狀混合痔,外剝內(nèi)扎術(shù)往往存在術(shù)后痔組織復(fù)位不理想、肛周皮贅隆起殘留等問題。為此我院從2009年1月—2011年1月,采用改良懸吊固定法治療脫垂性環(huán)狀混合痔56例,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

56例環(huán)狀混合痔患者年齡32~64歲,平均52.7歲;病程最短者2年,最長者30年,平均病程5.7年;伴便血者48例,伴便秘者34例,伴長期腹瀉者6例。混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。內(nèi)痔部分分期全部為Ⅲ~Ⅳ期,其中Ⅲ期38例,Ⅳ期18例,外痔環(huán)形隆起一圈。

1.2 手術(shù)治療

患者取俯臥折刀位,寬膠布粘貼臀部牽拉固定暴露肛門,以1%利多卡因20mL做腰俞穴或局部浸潤麻醉。肛周常規(guī)消毒,鋪巾置單,消毒肛管及直腸下段,仔細(xì)查看麻醉后痔核分布情況,設(shè)計(jì)好手術(shù)切口的數(shù)目和部位,于齒線上0.5cm左右以小彎血管鉗提起痔核的內(nèi)痔部分,同位外痔部分亦以血管鉗提起,作放射狀切口,自外向內(nèi)剝離外痔部分,沿外痔組織與括約肌間疏松生理間隙銳性剝離,直至齒線上約0.3~0.5cm,充分將痔核與肛門內(nèi)括約肌分離,達(dá)到提拎痔核組織時痔核大部游離,僅有根部與直腸下端粘膜相連。予3-0的可吸收薇橋縫線于痔核根部上方約0.5~0.8cm的痔上動脈區(qū)縫合直腸組織,縫合可帶有肌層,結(jié)扎后作為懸吊固定的基點(diǎn),再以縫扎好的薇橋縫線從痔核根部進(jìn)針至原懸吊固定點(diǎn)邊緣出針,完成對痔核根部的“8”字貫穿縫扎,收緊打結(jié),剪除痔核組織后將痔殘端復(fù)位,查看肛緣是否平整,如有靜脈曲張性外痔殘留,需對肛緣皮下靜脈叢作徹底剝離,再對引流切口用4-0的可吸收薇橋線從內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)開始作切口邊緣的兩側(cè)分別鎖邊縫合,縫合后保證引流切口引流通暢。同法處理其他部位的痔核。如處理痔核數(shù)超過3個,肛門指診提示肛管偏緊,則可于截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)切斷部分內(nèi)括約肌。術(shù)后適當(dāng)給予抗生素、軟化大便、常規(guī)換藥處理。因創(chuàng)面部分縫合,不予藥液坐浴治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈:癥狀及體征消失,創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善,創(chuàng)口愈合;未愈:癥狀及體征無變化。

2 結(jié)果

2.1 療效結(jié)果

本組56例全部一次性治愈,便血及脫出癥狀全部消失。療程7~14d,平均10.2d。

2.2 術(shù)后疼痛

疼痛分度:Ⅰ°:肛門輕度疼痛,無須處理者;Ⅱ°:肛門疼痛,無明顯痛苦表情,口服一般止痛藥可緩解;Ⅲ°:肛門疼痛較重,有痛苦表情,需用杜冷丁等藥物方能止痛者。56例患者中,Ⅰ°疼痛42例,Ⅱ°疼痛8例,Ⅲ°疼痛0例,6例無疼痛感覺。

2.3 術(shù)后肛緣水腫

肛緣水腫分為3度:Ⅰ°:肛門輕度水腫,不影響活動,輕度疼痛;Ⅱ°:局部明顯水腫,活動受限,疼痛明顯;Ⅲ°:肛門重度水腫,局部明顯水腫,伴有血栓形成,疼痛顯著。術(shù)后3例出現(xiàn)肛緣Ⅰ°水腫,予黃芩油膏外敷,2周后水腫逐漸消退平整。其余53例肛緣平整,無脫出,無隆起。

2.4 術(shù)后隨訪

56例患者隨訪最長2年,最短隨訪8個月,平均隨訪16個月,僅有3例因嚴(yán)重便秘肛周有外痔再次隆起,經(jīng)中藥熏洗治療縮小,不影響生活,余無復(fù)發(fā),無1例發(fā)生肛門狹窄,肛門括約功能正常。

3 討論

環(huán)狀混合痔長期以來一直是痔病治療中的一個難點(diǎn)、熱點(diǎn),其特點(diǎn)為痔核多而環(huán)形連成一片,外痔環(huán)形隆起一周,常伴有肛管下移,傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)很難達(dá)到內(nèi)痔完全復(fù)位肛周皮膚平整的效果。1998年由意大利人Longon[3]發(fā)明的PPH術(shù)則基本解決了內(nèi)痔環(huán)形一圈且脫出嚴(yán)重的難題,PPH對內(nèi)痔復(fù)位效果很好[4],但如果環(huán)狀混合痔伴有嚴(yán)重的外痔或肛管下移時,因PPH對外痔的復(fù)位很有限,往往療效不佳,手術(shù)完后,內(nèi)痔復(fù)位,但是外痔仍有殘留[5]。

懸吊固定法為嚴(yán)重環(huán)狀混合痔提供了一種可行的方式選擇,該法在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上,對內(nèi)痔采用高點(diǎn)結(jié)扎懸吊處理,以期達(dá)到較好的牽拉復(fù)位作用,使部分肛周皮膚向肛內(nèi)上提,從而肛緣平整。但遇到嚴(yán)重外痔隆起時,單純懸吊后肛緣皮膚仍很難平整,因上方內(nèi)痔懸吊結(jié)扎只使肛緣皮膚向肛內(nèi)一個方向延展,即縱向延展,而無橫向延展。改良懸吊固定法則在懸吊復(fù)位后,對仍然隆起的皮橋作橫向環(huán)肛周固定,術(shù)中在保證皮橋?qū)挾却笥?.8cm的前提下,修剪皮橋使其變窄,再對引流切口進(jìn)行鎖邊式半縫合,將原外痔切口創(chuàng)面寬度縮小至0.5cm以內(nèi),使隆起的皮橋環(huán)肛周平展固定于肛緣,從而保證肛周平整,這樣既充分利用了肛緣自身皮膚的彈性,保證術(shù)后的肛門舒張功能,又縮小了創(chuàng)緣切口的寬度,顯著減輕了術(shù)后創(chuàng)面疼痛。切口雙邊的鎖邊縫合方法保證了創(chuàng)面的正常引流,同時還避免了Fergson完全縫合可能帶來的狹窄和感染。

環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫也是長期困擾肛腸外科醫(yī)生的一個難題,術(shù)后創(chuàng)面水腫原理主要?dú)w于兩個方面,即術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、肛門內(nèi)括約肌痙攣引發(fā)肛周淋巴回流障礙,而術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)在常規(guī)使用抗生素以及術(shù)后常規(guī)換藥的處理下已經(jīng)得到控制,術(shù)后肛門內(nèi)括約肌的痙攣主要源于以下幾個方面:其一,外痔剝離后使內(nèi)括約肌暴露于創(chuàng)面,糞便與腸道分泌物對其產(chǎn)生化學(xué)性刺激,以及術(shù)后大便干硬時對其機(jī)械性的擴(kuò)張刺激;其二,傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)在結(jié)扎痔核根部之前先用血管鉗鉗夾住痔核根部,然后再貫穿縫扎,為盡可能將痔核切除完整,操作時往往充分提拎痔核組織,導(dǎo)致部分內(nèi)括約肌被弓形提拉起來,此時再使用大血管鉗下壓痔核根部時很容易將內(nèi)括約鉗夾進(jìn)去,這樣因?yàn)椴糠謨?nèi)括約肌被結(jié)扎于痔核殘端,導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣,水腫發(fā)生率增高,疼痛加劇。而改良懸吊固定法則在結(jié)扎痔核根部時放棄血管鉗鉗夾,充分提拎痔核組織后,在直視下從內(nèi)括約肌和痔核之間的間隙進(jìn)針,這樣既保證結(jié)扎了痔核根部,又避開了內(nèi)括約肌,而其后將引流切口鎖邊式半縫合也縮小了內(nèi)括約肌在切口中的暴露[6]。同時這種半敞開式縫合可有效減少術(shù)后創(chuàng)面邊緣滲血,從而避免傳統(tǒng)術(shù)后創(chuàng)面加壓包扎給患者帶來的不適。

經(jīng)過一年多的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn),本方法也存在著一些不足之處,如在懸吊結(jié)扎內(nèi)痔的基礎(chǔ)上再做切口邊緣鎖邊式半縫合,延長了操作時間,對手術(shù)時剝離痔核組織的入路提出更高要求,需要尋找痔組織和括約肌之間的生理間隙,這樣保證痔核切除干凈,減少術(shù)中出血,以獲得良好的手術(shù)視野。對皮橋的處理也提出了更高的要求,因皮橋兩邊都要縫合,縫合前務(wù)必將皮橋下方的靜脈叢剝離干凈,否則術(shù)后發(fā)生皮橋水腫的幾率將增高。

總之,本療法具有療效可靠、經(jīng)濟(jì)安全、恢復(fù)快、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后無肛門狹窄,為重度環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療增添了一種術(shù)式選擇,值得推廣應(yīng)用。

[1]張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):682-685.

[2]中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:131-132.

[3]LONGONA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular sut uring device:a new procedure[M].Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery1Rome1Italy,1998:777-784.

[4]傅傳剛.吻合器環(huán)形切除術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):655.

[5]楊忠.PPH術(shù)和PPH術(shù)配合外痔切剝治療環(huán)狀混合痔比較[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2007,28(2):162-171.

[6]Failes D.Primary suture of the operative wounds after haemorrhoidectomy[J].Aust J Surg,2004,36(5):63.

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