崔秀松

（吉林省延邊光榮院，吉林 延吉 133000）

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

一般認(rèn)為，潰瘍病的形成，多由飲食不節(jié)或恣食肥甘辛辣或過嗜煙酒，思慮過度，情志不調(diào)等所致。病機(jī)為中虛氣滯，虛為病本、實(shí)為其標(biāo)。本病之形成，主要是濕毒、食毒、熱毒和瘀毒等邪毒所致，其中尤以熱毒為多。胃潰瘍初期，以肝胃氣滯或胃氣壅滯、邪毒蘊(yùn)積為主要病理：后期為氣滯血凝、絡(luò)脈瘀阻。十二指腸球部潰瘍初期，以脾氣虛弱、邪毒蘊(yùn)結(jié)為主要病理，后期兼絡(luò)脈瘀阻之象，寒熱互見，虛實(shí)夾雜，正如古人所說“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陽(yáng)?！?/p>

2 宏觀與微觀辨證相結(jié)合

潰瘍病活動(dòng)期屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“內(nèi)瘍”證。對(duì)本病的辨證，應(yīng)在堅(jiān)持傳統(tǒng)中醫(yī)臟腑辨證的同時(shí)，結(jié)合纖維胃鏡下的征象，并用中醫(yī)的理論加以認(rèn)識(shí)和辨別。將傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代檢查所得的資料進(jìn)行綜合分析，以辨清其病位、病性及病機(jī)轉(zhuǎn)化。

不論胃和十二指腸球部潰瘍，其活動(dòng)期均具有紅腫熱痛的特點(diǎn)。其中胃潰瘍，病位多在胃和肝，初期實(shí)熱證為主，以中焦?jié)駸釣槎嘁?，靜止期多虛實(shí)相兼。肝胃兩臟可單獨(dú)致病，也可相互為因而成疾。

肝主疏泄，喜條達(dá)，一旦情志不遂，可致肝氣郁滯，郁而化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱盛肉腐而成瘍；胃因過食肥甘辛辣，食，濕，熱蘊(yùn)成毒，肉腐成瘍；或肝胃失和，氣機(jī)不暢，郁而化火成瘍，正所謂“氣有余便是火”。故初期多見胃脘痞滿脹痛，食則益甚、舌紅苔厚膩或黃厚等實(shí)熱之象。至后期熱盛傷陰耗血，病久入絡(luò)，必見胃陰不足或肝胃陰虛及瘀血等癥。

十二指腸球部潰瘍，病位在脾、胃和肝，初期寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，為本虛標(biāo)實(shí)，后期以虛證居多，其中以中焦虛寒為主要表現(xiàn)。其形成，多為肝脾不和、肝胃不和或肝犯脾胃。脾胃同居中州，乃氣機(jī)之樞紐，肝與脾胃共攜氣機(jī)，三臟為病，必致氣機(jī)不暢，運(yùn)化失常，受納腐熟，運(yùn)化傳輸功能減弱。故言其本在氣。在此，主要為氣虛和氣滯。氣虛又以脾氣虛或中氣下陷為主。脾氣虛弱，化源不足，可致全身抗病能力低下，局部屏障機(jī)能減退，邪毒可乘虛而入，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，熱盛肉腐而為瘍。氣為血帥，氣虛無(wú)力運(yùn)血，致血行不暢，絡(luò)脈瘀阻，肉失所養(yǎng)，腐而成瘍。氣滯主要因情志不遂，肝郁氣滯，氣滯化火，火毒內(nèi)結(jié)成瘍；氣滯血瘀，瘀郁化熱，成瘀毒、熱毒、肉腐成瘍。

通過顯微鏡下觀察，根據(jù)潰瘍的部位、大小、周圍粘膜紅腫程度及敷苔的顏色等，進(jìn)行綜合辨證：①潰瘍大而深，其表面敷有黃厚苔，周圍粘膜腫脹是圍堤樣，表面糜爛滲血者，為濕毒、熱毒熾盛，正盛邪實(shí)；②潰瘍表面的苔漸少且均勻，周圍隆起漸消失者，為毒熱之勢(shì)稍減，正盛邪實(shí)；③潰瘍表變淺，黃白苔退而未凈，周圍腫脹的粘膜小腿，出現(xiàn)粘膜集中者，為余邪未盡，氣血瘀滯；④潰瘍面變淺趨平坦，敷苔消失，粘膜集中，形成瘢痕，其顏色或紫黯或蒼白者，為邪凈正虛，脈絡(luò)瘀阻。在鏡下辨證與癥狀、體癥、切脈等互相參考，加深了本病實(shí)虛的認(rèn)識(shí)。

3 辨證辨病相結(jié)合治療

本病應(yīng)溶內(nèi)外科于一爐，辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部兼顧。根據(jù)胃、十二指腸球部潰瘍病理機(jī)制的不同，分而治之，并在同一病種，分活動(dòng)期、靜止期，予以分期治療。

胃潰瘍活動(dòng)期，以理氣和胃、清熱解毒為法，重點(diǎn)治肝胃。治肝以舒肝調(diào)氣、清肝瀉火，使氣機(jī)疏泄調(diào)暢，治胃根據(jù)“陽(yáng)明以通為用”的原則，以通降為法，通過調(diào)肝降氣、以通常氣血，疏其壅滯、消其郁滯、去其熱毒，并承胃腑下降之性，推陳出新，導(dǎo)引濕濁、熱毒、瘀滯下行，從而達(dá)到逾瘍之目的。方用實(shí)痞通加斂瘡生肌藥。藥用：蘇藿梗10g，制香附10g，炒陳皮10g，炒王靈脂10g，生蒲黃10包，虎杖15g，蒲公英20g，大黃粉3g（沖），生甘草6g，房中蘇藿梗，香附、陳皮寬中除痞，理氣和胃，生蒲黃，炒五靈脂活血理氣止痛，大黃涼血活血以瀉濁，公英、虎杖合甘草清熱解毒，公英更兼疏氣作用，虎杖具活血通便之功，諸藥合用，共湊和胃、止痛、解毒、生肌之效。加減：便血者加血竭5g，三七粉3g（沖）：泛酸者加烏賊骨12g或配左金丸，痞滿甚者，去生甘草；舌苔厚膩或胃鏡下見胃中粘液多且粘稠，或潰瘍表面敷黃白苔多者，去公英、虎杖，加黃芩10g，黃連3g。熱象明顯者，加錫類散吞服。適當(dāng)選用珍珠粉、鳳凰衣、玉蝴蝶、養(yǎng)陰生肌散等斂瘡生肌藥，以加速潰瘍愈合，加速局部組織代謝，增強(qiáng)粘膜屏障機(jī)能，促進(jìn)組織修復(fù)。收效均為滿意。靜止期常見脾虛濕阻之象，故多以香砂六君子湯化栽，以健脾化濕。

驗(yàn)案：李某，男，41歲，1990年7月3日以持續(xù)胃脘痛3天入院。患者素有不規(guī)則胃脘痛史4年，3天來(lái)胃脘痛疼痛持續(xù)不減，伴惡心納呆，大便略干色黑，舌紅苔黃膩，脈玄滑，胃鏡檢查：胃角下方見一1.5cm×1.5cm潰瘍，中心凹陷，敷以黃白苔，邊緣尚清，周圍粘膜腫脹，輕度糜爛伴滲血。結(jié)合鏡下象辨證為濕熱中阻，氣血瘀滯。治以清熱化濕，理氣和血。方用：蘇藿梗10g，炒陳皮10g，制香附10g，生蒲黃10g，炒五靈脂10g，三七粉3g（沖），公英20g，虎杖15g，焦四仙10g，酒軍3g。服藥11周后疼痛消失，大便轉(zhuǎn)正常，上方稍有變動(dòng)，繼服5周。6月17日復(fù)查胃鏡，潰瘍完全愈合。

十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期以理氣活血解毒為大法。補(bǔ)瀉兼施。方用愈瘍靈化栽。藥用：生黃芪30g，生蒲黃10g，炒五靈脂10g，公英20g，炒赤芍10g，三七粉3g（沖），黃連5g，吳茱萸3g，生甘草6g。方中重用黃芪以益氣，借黃芪托毒生肌之功，合甘草扶正驅(qū)邪、托毒外出：生蒲黃、炒五靈脂、炒赤芍、三七粉活血化瘀、止血之痛；公英、甘草、黃連清熱解毒；黃連、吳茱萸辛開苦降，順應(yīng)肝胃之性以制酸。加減基本同胃潰瘍。靜止期以脾陽(yáng)不振為多見，治以溫運(yùn)脾陽(yáng)、益氣活血法，宜做黃芪建中湯化栽。

驗(yàn)案：朱某，男，48歲，1990年2月19日門診以“十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎”收入院。癥見右上腹隱痛時(shí)輕時(shí)重1年余，3天來(lái)疼痛持續(xù)不解，饑時(shí)及夜間益甚、喜溫喜按，舌淡紅，有瘀斑邊有齒痕、苔薄黃、脈玄細(xì)數(shù)。胃鏡檢查：大彎側(cè)內(nèi)壁黏膜水腫粗上附小片狀糜爛面，未見出血。球部與降部交界處有一1.6cm×0.7cm大小潰瘍，中心凹陷、敷有白苔、周圍粘膜充血，未見出血。診為：“慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍”。證屬脾胃虛弱、瘀血內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治則以健脾益氣、活血化瘀佐以清熱化濕。藥用：生黃芪30g，生蒲黃10g，炒五靈脂10g，炒赤芍10g，黨參10g，茯苓皮10g，三七粉3g（沖），黃連5g，吳茱萸3g，炙甘草10g。藥后1周疼痛緩解。以后惡心加陳皮、半夏、納呆加焦三仙，調(diào)治2個(gè)月，4月20日復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合，遂出院。

通過對(duì)大量胃、十二指腸球部潰瘍的臨床觀察，本病的治療還與藥物的劑型、給藥途徑、服藥時(shí)間等有密切的關(guān)系。如散劑一般比湯劑效果更好，口服后可直接敷蓋于潰瘍表面，起直接止痛清熱作用，另一方面可減少胃酸分泌，減少刺激，起胃粘膜保護(hù)作用。根據(jù)現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)與疾病的特點(diǎn)和規(guī)律，服藥時(shí)間，對(duì)減少疾病、縮短療程、加速潰瘍愈合至關(guān)重要。

通過臨床觀察和對(duì)比，以理氣活血解毒法治療本病，具有止痛效果好、潰瘍愈合快、療程短、復(fù)發(fā)率低、副反應(yīng)少、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。充分體現(xiàn)了中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)。