徐建寶，魏寶林

(子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院骨科，陜西 子長(zhǎng) 717300)

基層醫(yī)院股骨遠(yuǎn)端骨折的治療及臨床體會(huì)

徐建寶，魏寶林

(子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院骨科，陜西 子長(zhǎng) 717300)

目的探討股骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法及臨床療效。方法本組1996～2011年期間共收治股骨遠(yuǎn)端骨折64例，男性48例，女性16例，平均年齡41歲。根據(jù)AO/ASIF分型，A型14例，B型26例，C型24例，分別采用手術(shù)治療(股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板、單純拉力螺釘進(jìn)行固定)和保守治療，其中行保守治療19例，手術(shù)內(nèi)固定45例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年半。結(jié)果1例骨折不愈合、1例出現(xiàn)化膿性骨和膝關(guān)節(jié)感染。根據(jù)Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療組優(yōu)良率明顯高于保守治療組。結(jié)論手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折能最大限度獲得骨折復(fù)位和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床療效滿意，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折較理想的方法。

股骨遠(yuǎn)端骨折；手術(shù)；內(nèi)固定；牽引

股骨遠(yuǎn)端骨折，由于骨折位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)和鄰近膝關(guān)節(jié)，骨折發(fā)生的同時(shí)常合并有膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，保守治療骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[1]。子長(zhǎng)縣人民醫(yī)院骨科2000～2011共收治股骨遠(yuǎn)端骨折64例，由于地方經(jīng)濟(jì)條件的限制其中19例患者選擇了保守治療，45例行手術(shù)治療。本文對(duì)64例患者的治療方式和臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

手術(shù)組45例，男32例，女13例，年齡21～69歲，其中開(kāi)放性骨折9例，閉合性骨折36例，合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷12例、股骨中段骨折2例、腰椎骨折1例、掌骨骨折3例。保守組19例，男16例，女3例，年齡34～77歲，均為閉合性骨折，合并有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷8例，合并顱腦閉合性損傷的1例。

1.2 骨折分型

按AO/ASIF分型，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，每型又根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度分為A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3各三個(gè)亞型。手術(shù)組A型8例(A1型3例，A2型3例，A3型2例)，B型17例(B2型8例，B3型9例)，C型20例(C1型5例，C2型11例，C3型4例)。9例開(kāi)放性骨折A1型1例，A3型1例，B3型2例，C1型1例，C2型2例，C3型2例。保守組A型6例(A1型3例，A2型3例)，B型9例(B1型7例，B2型1例，B3型1例)，C型4例(C1型3例，C2型1例)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)組治療方法 ①手術(shù)方式[2]。硬膜外阻滯或全身麻醉，取股骨外側(cè)切口，根據(jù)具體情況選擇合適的切口長(zhǎng)度。一般B型和C型骨折，手術(shù)切口需下延，繞過(guò)髕骨外緣轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。切開(kāi)闊筋膜，分離股外側(cè)肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將股外側(cè)肌及髕骨拉向內(nèi)側(cè)，顯露骨折端及股骨內(nèi)外髁。直視下對(duì)骨折復(fù)位。C型骨折先將髁部骨折復(fù)位，用2～3枚克氏針由外向內(nèi)穿行暫時(shí)固定，將幾部分粉碎骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠止钦郏缓髮?duì)髁上骨折進(jìn)行復(fù)位。骨折復(fù)位達(dá)到恢復(fù)股骨下段正常力線，髁間窩正常解剖關(guān)系及關(guān)節(jié)面平整后，根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)固定器材。本組41例選擇股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板(蘇州欣榮醫(yī)療器械有限公司):A1型2例，A2型3例，A3型2例，B2型7例，B3型8例，C1型4例，C2型11例，C3型4例。選擇95°髁鋼板加動(dòng)力螺釘1例，C1型1例。單獨(dú)選擇拉力螺釘3例，A1型1例，B2型1例，B3型1例。9例開(kāi)放性骨折徹底清創(chuàng)后，3例清創(chuàng)縫合，二期手術(shù)。6例立即對(duì)骨折復(fù)位內(nèi)固定。7例有骨缺損取自體髂骨修剪后植骨[3]。②術(shù)后治療：術(shù)后患肢不給予外固定，抗生素預(yù)防感染及消腫治療。2～3d后根據(jù)引流液情況拔出引流管，并開(kāi)始按計(jì)劃在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)鍛煉。鍛煉計(jì)劃根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度、內(nèi)固定的穩(wěn)定強(qiáng)度等情況由手術(shù)醫(yī)師具體制定，原則為逐漸增加強(qiáng)度并能確保內(nèi)固定的安全。復(fù)查X線片在骨折未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)避免負(fù)重行走，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后由部分負(fù)重行走逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.3.2 保守組治療方法 19例股骨遠(yuǎn)端骨折7例采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，10例采用石膏外固定，2例選用下肢長(zhǎng)腿支具外固定。脛骨結(jié)節(jié)骨牽引和石膏外固定患者治療時(shí)間均在4周到6周。下肢長(zhǎng)腿支具外固定的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩月，疼痛仍不能緩解?？紤]其不能有效固定導(dǎo)致。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于等于120°，無(wú)疼痛與畸形，下肢縮短小于1 cm。良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于90°，無(wú)或偶爾有疼痛，下肢縮短小于2 cm。一般:膝關(guān)節(jié)伸小于10°，屈大于60°，有經(jīng)常輕度疼痛，畸形大于10°，下肢縮短小于3 cm。差：膝關(guān)節(jié)伸大于10°，屈小于60°，持續(xù)性較嚴(yán)重疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3 cm。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月～3年半，平均2年。1例C1型骨折老齡患者術(shù)后半年在跑步鍛煉中摔倒致螺釘部分拔出，出現(xiàn)骨不愈合，經(jīng)石膏外固定二月，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查x線，骨折完全愈合。1例C2型骨折患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染，為開(kāi)放性骨折一期手術(shù)鋼板內(nèi)固定術(shù)后傷口長(zhǎng)期紅腫，滲出，做細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。經(jīng)取出內(nèi)固定鋼板，改行外下肢功能位支具固定、關(guān)節(jié)腔持續(xù)慶大生理鹽水沖洗引流一周及應(yīng)用抗生素等綜合治療1年后痊愈。手術(shù)組病人根據(jù)Kolmenrt股骨遠(yuǎn)端功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)21例，良23例，一般2例，差2例，優(yōu)良率91.66%。保守組：優(yōu)2例，良6例，一般7例，差4例，優(yōu)良率42.11%。兩組比較手術(shù)組明顯優(yōu)于保守治療組。

3 討論

3.1股骨遠(yuǎn)端骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥和治療注意事項(xiàng)[4]

①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如股骨髁部關(guān)節(jié)面的不平整和股骨下段負(fù)重軸線失去正常，產(chǎn)生的關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)面負(fù)重不均衡可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所以無(wú)論是手術(shù)治療或保守治療均需最大程度的恢復(fù)骨折的力線和關(guān)節(jié)面的平整。②股骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，加上高能量損傷后導(dǎo)致骨質(zhì)缺損、解剖標(biāo)志丟失，致使復(fù)位困難。所以術(shù)中一定要暴露清晰股骨遠(yuǎn)端。必要時(shí)需要植骨，恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性，避免骨缺損，對(duì)于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)大塊缺損的病人，如果單純采用松質(zhì)骨塊植骨缺乏支撐作用，有潛在骨不連、畸形愈合、鋼板彎曲斷裂的危險(xiǎn)。我們采用大塊含皮質(zhì)的髂骨來(lái)修復(fù)缺損，能較好地恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的支撐作用，使骨結(jié)構(gòu)的完整性得以基本恢復(fù)，使鋼板內(nèi)固定獲得最大的穩(wěn)定性，對(duì)骨折的早期愈合和肢體的功能恢復(fù)有利，避免內(nèi)固定斷裂，防止骨不連的發(fā)生。③膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)及周圍組織損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的機(jī)化，極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直。因此盡可能早期功能鍛煉，防止股四頭肌粘連及關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直。我們一般是早期功能鍛煉及使用CPM機(jī)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)引流，避免血腫機(jī)化粘連。術(shù)后應(yīng)盡快進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，根據(jù)具體情況，早期使用CPM機(jī)，行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)面的修復(fù)及磨造，爭(zhēng)取獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

3.2 內(nèi)固定器械的選擇

用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器械較多，目前臨床上使用的大致分為股骨遠(yuǎn)端解剖鋼板、單純拉力螺釘、及髓內(nèi)釘三種，每一種內(nèi)固定器械都具有其設(shè)計(jì)上的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行選擇。①鋼板類[5]:鋼板根據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)形狀設(shè)計(jì)，不需預(yù)彎就能緊貼于股骨髁部及股骨干下段外側(cè)面，采用拉力螺釘或螺栓桿穿越髁部，具有縱向加壓和對(duì)髁部骨折的橫向加壓作用，對(duì)髁部骨折塊有較好的固定作用，固定效果穩(wěn)定可靠。拉力螺釘:拉力螺釘由于螺紋僅對(duì)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)抓持，當(dāng)其被擰緊時(shí)，會(huì)產(chǎn)生兩骨折塊間的相互擠壓力。在軸向負(fù)荷下，防止骨折塊移動(dòng)，達(dá)到固定骨折塊的目的，非常適合用于B型骨折固定。②髓內(nèi)釘[2]：髓內(nèi)中心固定比髓外側(cè)方固定力矩減少一半，更接近下肢力線和接近生物學(xué)固定，并具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少等優(yōu)點(diǎn)。但需從股骨髁間窩進(jìn)釘和拔釘，開(kāi)放膝關(guān)節(jié)的操作和釘?shù)奈膊苛糁糜谙リP(guān)節(jié)內(nèi)，有造成膝關(guān)節(jié)損傷和感染的潛在可能。

3.3 植骨

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折植骨有兩個(gè)作用:①消滅骨缺損，恢復(fù)骨連接和支撐。骨缺損如果不能及時(shí)被骨組織封閉，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻擋新生骨組織的長(zhǎng)入導(dǎo)致骨不連，充滿瘢痕的骨缺損由于無(wú)任何支撐作用，使內(nèi)固定器械所承受的負(fù)荷增大，容易產(chǎn)生斷裂，髁部軟骨下的骨缺損使軟骨面失去支撐而出現(xiàn)塌陷。因此，有骨缺損存在時(shí)應(yīng)進(jìn)行植骨消滅骨缺損。②預(yù)防和治療骨不連。植骨是治療骨不連的有效方法，能有效防止骨不連的發(fā)生，對(duì)于粉碎骨折、陳舊骨折及周圍軟組織損傷嚴(yán)重的骨折，由于骨不連發(fā)生率較高，也應(yīng)考慮給予植骨。

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1672-2639(2011)04-0054-02

2011-07-20；責(zé)任編輯趙菊梅]