魏 塞，劉志斌

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折損傷的10%，治療上要求最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定。筆者自2009－09～2011－03采用雙頭空心加壓釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨橫行骨折15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009－09～2011－03，采用雙頭空心加壓釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨橫行骨折15例，其中男7例，女8例;年齡23～54歲，平均43歲。損傷機制:跌倒傷7例，交通事故傷3例，墜落傷5例。所有病例均為橫斷骨折，骨折移位均超過0.5 cm，為新鮮閉合性骨折。所有病例均在入院2～3 d，術(shù)前準(zhǔn)備完善的情況下限期手術(shù)，平均2.2 d。

1.2 手術(shù)方法

本組15例均采用硬腰聯(lián)合麻醉，取髕前直縱行切口，顯露髕骨上下端以及髕骨兩側(cè)的擴張部筋膜，清理骨折端血腫及肉芽組織，直視下解剖復(fù)位骨折塊后，以復(fù)位鉗或布巾鉗臨時固定。自下極逆行平行鉆入兩枚導(dǎo)針固定骨折，自股四頭肌肌腱兩側(cè)穿出，導(dǎo)針側(cè)面觀應(yīng)位于髕骨中央，正位觀兩針相距至少2.0 cm，C形臂透視滿意后再以直徑3.5 mm的空心鉆擴孔，然后將2枚直徑4.5 mm合適長度的雙頭空心加壓釘沿導(dǎo)針方向擰入，拔除導(dǎo)針，去除復(fù)位鉗，取直徑1.0 mm鋼絲環(huán)繞固定雙頭空心加壓釘?shù)念^尾端。修補損傷的股四頭肌擴張部韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織，放置橡皮引流片后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后不做外固定，術(shù)后2～3 d拔除引流片，常規(guī)使用抗生素3～5 d。術(shù)后第二天練習(xí)股四頭肌收縮伸活動，術(shù)后3～5 d練習(xí)屈膝。兩周后可屈膝90°并下地行走，四周后可逐漸負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100°～120°。

1.4 評價方法

根據(jù)陸裕樸等［1］膝關(guān)節(jié)功能評定法。優(yōu):局部無疼痛，活動度及肌力正常，恢復(fù)原工作;良:走遠(yuǎn)路或長時間負(fù)重局部有酸脹感，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍在0°～130°之間，肌力Ⅳ級以上;可:偶感疼痛，行走或負(fù)重時加重，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍在0°～110°之間，能從事輕體力勞動，肌力Ⅲ～Ⅳ級;差:疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍小于90°，肌力Ⅲ級以下，日常生活較困難。

2 結(jié)果

本組所有病例均獲得5～17個月隨訪，平均35周。全部病例骨折均骨性愈合，未發(fā)生切口感染、髕周軟組織疼痛，未發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，無釘尾刺痛或戳破皮膚，無內(nèi)固定物松動、斷裂。所有患者患膝均可正常屈伸。以陸裕樸等膝關(guān)節(jié)功能評定法:優(yōu)11例，良4例。

3 討論

髕骨是人體中最大的子骨，是膝關(guān)節(jié)的一個組成部分，具有保護膝關(guān)節(jié)、增強股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車作用。髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成髕股關(guān)節(jié)。影響髕骨骨折預(yù)后的因素有兩點:①髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，不平滑，愈合后易發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎;②內(nèi)固定不堅強者，尚需一定時間外固定，外固定時間若超過6周，關(guān)節(jié)內(nèi)可發(fā)生粘連，妨礙關(guān)節(jié)活動。因此，治療髕骨骨折時應(yīng)注意力爭使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定牢固可靠，骨折愈合快，關(guān)節(jié)活動早。

髕骨骨折的治療方法多種多樣，有環(huán)形鋼絲、“U”鋼絲、張力帶鋼絲、記憶合金髕骨爪、螺絲釘、空心鈦釘內(nèi)固定及髕骨部分、全部切除等。相對以上各種方法，本法具有如下特點:①髕前直縱行切口可充分顯露髕骨，為解剖復(fù)位創(chuàng)造條件，便于術(shù)中操作，允許進(jìn)一步行膝關(guān)節(jié)探查和修復(fù);此切口與下肢屈伸活動軸線方向相對一致，不受肢體活動造成的剪力影響，不影響切口愈合及早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，有效預(yù)防了股四頭肌萎縮、僵直引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙。②雙頭加壓釘加壓效果切實可靠［2］，結(jié)合鋼絲環(huán)扎固定堅強且具有骨折端初始靜力加壓作用，增加了骨折的接觸面和摩擦力，減少剪力，使骨折端向中心有一聚攏力，并能持續(xù)維護之，能對抗股四頭肌張力，提供動態(tài)生理應(yīng)力，從而增強了骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，釘和絲的連接防止了釘?shù)耐顺?、鋼絲的滑脫和移位，無克氏針滑動、甚至脫出造成張力帶鋼絲失效及骨折塊再移位的危險。由于骨折固定可靠、堅固，不需要外固定，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。③本法對髕周軟組織損傷?。?］，通過精確測量選擇合適長度的雙頭空心加壓釘，即避免釘頭對鋼絲的切割作用，又避免釘尾對周圍韌帶及軟組織的刺激，無壓迫刺激皮膚引起針尾部疼痛甚至穿破皮膚，引起感染等不良情況。④術(shù)后并發(fā)癥少，無鋼絲斷裂，無螺釘彎曲、斷裂及滑出等現(xiàn)象，避免了其他方法內(nèi)固定可出現(xiàn)的鋼絲斷裂，克氏針彎曲［4］，骨折移位，克氏針?biāo)蓜印⑿D(zhuǎn)和斷裂等情況。

綜上，髕前直縱行切口雙頭空心加壓釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨橫行骨折具有顯露清楚、內(nèi)固定堅強、髕周軟組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，值得在臨床上推廣。

［1］陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷性及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效［J］. 中華骨科雜志，1985，5:280.

［2］王以進(jìn)，王介麟.骨科生物力學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1988，168 －170.

［3］Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，1997，11(5):351 ～356.

［4］任玉猛，王紅玉，韓廣普，等.髕骨骨折克氏針鋼絲張力帶固定技術(shù)的改進(jìn)及療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6):542.