梁洪享，黃 燕（綜述），丁 罡（審校）

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科，上海 202150）

肺癌是目前世界上對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，早期診斷肺癌在臨床中具有重要意義。聯(lián)合檢測肺癌相關(guān)腫瘤標志物，如神經(jīng)特異性烯醇化 NSE、CYFRA 21-1、CA125、惡性腫瘤特異性生長因子在肺癌的臨床診斷中有一定的價值［1］。但隨著目前臨床抗腫瘤治療的規(guī)范化的實施，對肺癌的診斷提出更高的要求?，F(xiàn)對獲得病理的常用方法——CT引導下經(jīng)皮肺穿刺細針穿刺活檢術(shù)（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）的應(yīng)用與進展予以綜述。

1 FNAB介紹

FNAB是一種經(jīng)CT掃描定位、引導、穿刺進針到達靶區(qū)并進行抽吸或活檢獲得細胞組織進行病理診斷的技術(shù)。它具有簡便、微創(chuàng)、迅速、安全等特點，是肺部腫塊診斷和鑒別診斷的重要手段之一，其病理診斷準確率高，并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用于臨床［2，3］。

2 FNAB的適應(yīng)證

一種優(yōu)越的檢查方法必須嚴格掌握其適應(yīng)證。為達到最大的臨床及現(xiàn)實意義，CT引導下行肺的FNAB術(shù)亦需制訂規(guī)范性的適用范圍。目前臨床中普遍用于以下情況:①痰細胞學檢查陰性，纖細支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺周圍型小病灶。②確診困難的縱隔腫物或肺尖部病灶。③鑒別肺部病變是原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移灶。④不適合于手術(shù)的肺、胸膜惡性病變需明確其病理類型者［4］。肺部病變?nèi)缬幸韵虑闆r的尤為適行FNAB術(shù):患者有開胸禁忌證;患者已失去手術(shù)機會，選用放化療需病理診斷;手術(shù)有一定的風險，需術(shù)前證實惡性腫瘤的必要性［5］。FNAB 雖然是一種微創(chuàng)的診斷手段，但有嚴重的肺功能障礙，有出血傾向以及有出血性疾病者，肺瘀血、肺動脈高壓，病灶周圍有肺大泡、肺囊腫以及重度肺氣腫患者，近期有心肌梗死、活動性肺結(jié)核者，因發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性很大，故不適合行該手術(shù)［4］。

3 FNAB的準確性

根據(jù)報道［6］，肺細針吸活檢涂片的定性診斷準確度為85．2%，穿刺組織切片的準確度為86．2%，兩者結(jié)合為91．4%。穿刺組織切片對肺癌分型的準確度為94．6%。然而，CT引導細針穿刺活檢術(shù)的穿刺診斷的準確度、敏感度與肺部病灶的位置、大小、是否合并肺炎肺不張及操作醫(yī)師的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗以及穿刺針的選擇有關(guān)。以下著重討論肺部病灶的位置及大小對穿刺診斷準確性的影響。

3．1 周圍型肺部病灶 國內(nèi)學者對靠近胸膜壁層約2 cm處的腫塊，經(jīng)其他方法檢查亦不能確診的病例，采用FNAB明確定性診斷成功率91．89%［7］。楊駿等［8］報道 FNAB診斷肺部周邊小病灶（直徑7～20 mm），準確度為91．1%，敏感度為95%。錢朝霞等［9］報道應(yīng)用FNAB的肺部占位性病變60例，穿刺成功率為100%。58例獲得準確診斷，包括原發(fā)性肺癌49例、結(jié)核3例、炎性假瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤2例、結(jié)節(jié)病1例、肺曲菌病1例，診斷正確率為96．6%。

3．2 肺不張病灶 采用經(jīng)CT定位后肺門部位多靶點細針穿刺抽吸活檢診斷，總準確度為83．6%，特異度為90%～100%［10］。有研究者比較了纖維支氣管鏡刷片與針吸細胞學在肺癌診斷中的應(yīng)用價值，結(jié)果纖維支氣管鏡刷片陽性率70．3%，肺針吸細胞學檢查陽性率85．3%，兩者結(jié)合陽性率93．3%，纖維支氣管鏡刷片對中央型肺癌診斷率極高，肺細針吸細胞學檢查適用于各部位肺癌，尤以周圍型更佳，兩者結(jié)合具有很高的應(yīng)用價值［11］。

3．3 肺部不同大小的病灶 肺部病灶的大小對FNAB的準確度及靈敏度也有一定的影響。Tsukada等［12］對138例胸部病變進行穿刺活檢，將病灶按大小分為 6～10、11～20、21～30、31～50、50～70 mM5組，其診斷的準確度分別為 66．7%、78．9%、86．7%、93．3%、100%。這與病灶定位的難易，螺旋CT對病灶的檢出率及大小病灶質(zhì)地的差異有關(guān)［13］。國內(nèi)有關(guān)周圍型小肺癌（最小1．5 cm×1．0 cm，最大3．0 cm×3．5 cm）經(jīng)CT下定位經(jīng)胸細針肺穿刺診斷取得了100%的陽性率的報道［14］。

從上述可知，F(xiàn)NAB在肺部周圍性病灶、肺不張性病灶均有相當高的準確性及敏感性。

4 FNAB 的安全性

肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥為氣胸，文獻報道［15］為4%～13%不等。一般來說病灶離胸壁越遠，氣胸發(fā)生率越高，一般40%以上氣胸需行胸腔閉式引流處理者僅占1%～2%，說明肺穿刺活檢還是安全的。少量咯血或痰中帶血發(fā)生率報道不一致，約3%～5%。這與使用的穿刺針粗細有關(guān)，使用套管式活檢槍口徑較粗達18．3%，而使用18～22G的PTC細針穿刺所有并發(fā)癥的發(fā)生率只有6．4%，其他的并發(fā)癥，如疼痛、出血、感染等的發(fā)生率幾乎為零［16］。不良反應(yīng)的發(fā)生率與穿刺針的粗細、病灶離胸壁的距離及進針是否經(jīng)過肺大泡及頁間胸膜等有關(guān)，選擇穿刺路徑時盡量避開葉間胸膜，以減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

5 FNAB的進展

5．1 CT引導技術(shù) 現(xiàn)代FNAB技術(shù)的發(fā)展，得益于CT技術(shù)的飛速進步。自從1998年多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的開發(fā)應(yīng)用，目前4～16排MSCT已廣泛用于臨床，自2005年起32～64排MSCT已初步進入臨床，隨著MSCT掃描速度的加快，空間分辨率的提高以及各種圖象處理新技術(shù)的應(yīng)用［17］，F(xiàn)NAB技術(shù)勢必進一步發(fā)展，其準確度及敏感度將進一步提高，特別是對細小病灶的檢測，而其并發(fā)癥也將減少。

5．2 立體定位技術(shù) 近年來，在CT引導肺穿刺的臨床實踐中出現(xiàn)了定位技術(shù)的創(chuàng)新，通過立體定位儀的定位角度及方向穿刺進針，以達到提高準確性及減少不良反應(yīng)的目的，如梁洪享等［18］發(fā)明的CT介入定位儀，劉祿明等［19］發(fā)明的簡易立體定位儀，安虎杰等［20］報道的數(shù)控穿刺引導儀進行立體模擬精確定位穿刺的臨床應(yīng)用，也有研究者主張通過模擬機結(jié)合CT圖片三維定向穿刺可以減少穿刺針在肺內(nèi)停留的時間以減少氣胸的發(fā)生［21］。

5．3 病理學檢查 肺癌早期診斷及篩查的分子病理學技術(shù)是目前研究的熱點與前沿，目前已明確的核內(nèi)不均一核蛋白（hnRNP），F(xiàn)HIT基因微衛(wèi)星缺失，代謝遺傳多態(tài)性（肺癌易感基因）異常對肺癌的早期診斷有臨床意義［22］。利用分子生物學的技術(shù)與FNAB相結(jié)合可能對肺部病灶的早期診斷有一定的臨床意義。

5．4 聯(lián)合檢測 穿刺標本同時作細菌涂片和石蠟切片，有的病例須作細菌、真菌和其他特殊染色檢查，采取聯(lián)合組織學、細胞學檢查，可提高穿刺陽性率，減少假陰性［23］。

5．5 針道傳染問題 對肺部病灶實施FNAB后是否會出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移是部分醫(yī)師及患者存在顧慮的問題。郭明等［24］對19例肺癌患者在手術(shù)中用含肝素的生理鹽水將覆蓋肺癌的臟層胸膜表面灌洗干凈，實施FNAB前后又各灌洗一次并收集灌洗液用進行細胞學檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一次灌洗液中1例找到惡性腫瘤細胞，F(xiàn)NAB之前灌洗液中2例找到惡性腫瘤細胞，而FNAB后灌洗液中10例找到惡性腫瘤細胞。故其認為FNAB有使惡性腫瘤細胞經(jīng)針道擴散到胸膜腔的潛在可能。但目前細針穿刺應(yīng)用已十分廣泛，已遍及人體各個臟器和部位，根據(jù)數(shù)萬例的臨床觀察，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤沿針道擴散的證據(jù)［25］。所以，目前尚認為FNAB是一種安全而實用的診斷方法，并廣泛應(yīng)用于臨床。

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