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肺栓塞診斷的新進(jìn)展

2011-12-09 06:00:42張振國(guó)綜述高德福審校
醫(yī)學(xué)綜述 2011年11期
關(guān)鍵詞:肺栓塞征象肺動(dòng)脈

張振國(guó)(綜述),高德福(審校)

(天津市永久醫(yī)院內(nèi)科,天津 300450)

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理、生理特征,最常見的血栓是來(lái)自下肢深靜脈及盆腔靜脈,其中發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死,因?yàn)榉谓M織由多重供血供氧,<15%的肺栓塞患者可引起肺梗死[1]。肺栓塞的臨床癥狀和體征往往是非特異性的,且變化頗大,存在肺栓塞的危險(xiǎn)因素的患者,臨床上一旦出現(xiàn)下列癥狀和體征,應(yīng)考慮肺栓塞的可能。如突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血,不明原因的急性右心衰竭、休克和肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、第二心音亢進(jìn)及分裂。暈厥可為首發(fā)或唯一的癥狀,如果癥狀單獨(dú)出現(xiàn),那么暈厥對(duì)診斷最有價(jià)值[2],存在心功能衰竭或肺部疾病的患者,呼吸困難加重可能是唯一提示肺栓塞的癥狀[3]。近年來(lái),肺栓塞由原來(lái)認(rèn)為的少見病逐漸成為人們?nèi)找骊P(guān)注的常見病,本病的臨床特征、危險(xiǎn)因素、發(fā)生率、病死率等方面按地域的不同存在差別[4]。及時(shí)正確的診斷是有效治療的前提,肺栓塞的診斷應(yīng)是綜合性的,包括病史詢問(wèn)、癥狀、體征和化驗(yàn)檢查等,現(xiàn)就肺栓塞的診斷新進(jìn)展加以綜述,以供臨床參考。

1 血漿D-二聚體的測(cè)定

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物,在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高,血漿D-二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感度在90%以上[5],我國(guó)有報(bào)道達(dá)100%[6]。但在一些其他疾病,如外傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)、心血管疾病時(shí)也有增多,故其診斷價(jià)值有限,主要將其用作排除診斷的指標(biāo),若其含量﹤500μg/L,則基本排除肺栓塞的診斷,若測(cè)定值很高,也不能肯定肺栓塞的診斷,也有報(bào)道少數(shù)肺栓塞患者D-二聚體可為陰性[7]。

2 肺栓塞的血?dú)夥治?/h2>

出現(xiàn)肺栓塞時(shí),栓塞部位肺血流減少,肺泡死腔量增大,肺內(nèi)血流重新分布,通氣血流比例失調(diào),肺順應(yīng)性下降,肺體積縮小,并可出現(xiàn)肺不張,以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全,大多數(shù)急性肺栓塞的患者動(dòng)脈血氧分壓﹤80mMHg,且多數(shù)患者有過(guò)度通氣,造成低碳酸血癥和動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差升高,但部分患者血?dú)鈾z查正常,不能據(jù)此排除肺栓塞的診斷。

3 肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

肺栓塞患者心電圖改變,多為非特異性,主要表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓,顯示心電軸顯著右偏,極度順時(shí)向轉(zhuǎn)位,不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,較為多見的為V1~V4的T波改變和ST段異常,比較有意義的改變是SⅠQⅢTⅢ,即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置[8],臨床上多為一過(guò)性改變[9],有時(shí)出現(xiàn)肺性 P波,也可出現(xiàn)心律失常,對(duì)肺栓塞患者的心電圖要作動(dòng)態(tài)觀察,并需與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心肌梗死相鑒別[10]。

4 肺栓塞的超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖檢查在肺栓塞中發(fā)揮重要的作用,能間接或直接提示肺栓塞的存在,是具有價(jià)值的檢查方法。①間接征象:肺動(dòng)脈壓增高及其引起的右心阻力負(fù)荷增加的表現(xiàn),包括右心室擴(kuò)大,室間隔左移,左心室變小,右心室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,三尖瓣反流及肺動(dòng)脈壓增高等。②直接征象:右心血栓。但超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)直接征象的概率較低,其主要原因是當(dāng)栓子位于肺動(dòng)脈外周血管時(shí),難以檢出,新鮮的血栓回聲多較低,超聲不易識(shí)別,而機(jī)化的血栓與血管壁融合也不易區(qū)分[11],對(duì)多數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)間接征象,在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。經(jīng)食管超聲診斷肺栓塞診斷率可高達(dá)80%~90%,但經(jīng)食管超聲不適宜重癥患者。

5 肺栓塞的放射診斷

5.1 胸部X線或胸部CT掃描 這兩項(xiàng)檢查的征象為非特異性改變,由于肺栓塞的病理變化多樣,所以X線表現(xiàn)也是多種多樣的,可表現(xiàn)為區(qū)域性肺血管紋理變細(xì),稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸潤(rùn)性陰影,尖端指向肺門的楔狀陰影,肺不張或膨脹不全,右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?,肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征,患側(cè)橫膈抬高和少、中量胸腔積液等,對(duì)肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值,CT肺動(dòng)脈造影前平掃是必需的[12]。

5.2 螺旋CT和電子束CT肺血管造影 CT肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)直接和間接征象,診斷肺栓塞特異性和敏感性較高,是疑似非高?;颊叩闹饕\斷方法。①直接征象:血管截?cái)嗾?,表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞;軌道征,表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于血管中央,周圍有對(duì)比劑環(huán)繞;偏心型或附壁型充盈缺損。②間接征象:栓塞動(dòng)脈擴(kuò)張,遠(yuǎn)端血管稀疏,胸腔積液和心包積液,CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。目前,多排螺旋CT具有敏感、無(wú)創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)點(diǎn),是非高危患者的首選檢查方法[13],64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影對(duì)肺動(dòng)脈及其分支甚至1~2 mm的5~6級(jí)肺動(dòng)脈亞段分支的肺栓塞具有很好的應(yīng)用價(jià)值,已取代肺動(dòng)脈造影成為診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。電子束CT掃描速度更快,可避免因心跳和呼吸影響而產(chǎn)生的偽影。

5.3 磁共振檢查 診斷中心型肺栓塞的敏感性和特異性高,但對(duì)周圍型檢出率低,可顯示第4級(jí)肺動(dòng)脈分支,避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn),與肺血管造影相比,患者易于接受,磁共振檢查具有識(shí)別新舊血栓的能力,有可能為將來(lái)溶栓方案提供依據(jù)。

5.4 肺動(dòng)脈造影 是目前診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的檢查技術(shù),是衡量其他現(xiàn)有的肺栓塞診斷技術(shù)是否準(zhǔn)確的參照指標(biāo),其敏感度為98%,特異度為95%~98%,可以確定栓塞的部位和范圍,甚至可以顯示0.5 mm血管內(nèi)栓子,直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。僅有間接征象不能確定肺栓塞,肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,可能發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

6 放射性核素肺掃描

肺灌注掃描是肺栓塞敏感而無(wú)創(chuàng)的檢查方法,常用锝(99Tcm)標(biāo)記的微球蛋白進(jìn)行靜脈注射,經(jīng)注射后掃描到肺循環(huán)的血流分布情況,再結(jié)合通氣掃描可以明確診斷。典型表現(xiàn)為肺段動(dòng)脈分布區(qū)血流灌注缺損,而通氣顯像正?;蚪咏!R话憧蓪@像結(jié)果分為三類:①高度可能,其征象為至少一個(gè)或更多葉段的灌注缺損,而通氣顯像正常。②正?;蚪咏!"鄯窃\斷性異常,其征象介于高度可能與正常之間。高度可能基本可以確定肺栓塞的診斷,結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外肺栓塞,如結(jié)果為非診斷性異常需進(jìn)一步檢查,包括做肺動(dòng)脈造影等。

7 深靜脈血栓的檢查

肺動(dòng)脈栓塞的栓子絕大多數(shù)來(lái)自下肢深靜脈,常用的檢查方法有5種。①肢體靜脈造影:是測(cè)定下肢血栓形成最精確的方法,可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán),其診斷的敏感度和特異度接近100%。②磁共振檢查:對(duì)有癥狀的急性深靜脈血栓診斷的敏感度和特異度可達(dá)90%~100%,在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì),但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。③肢體阻抗容積圖:利用下肢血管內(nèi)血容量變化引起的電阻改變的原理,來(lái)測(cè)定靜脈血流的情況,可間接提示靜脈血栓形成,對(duì)有癥狀的近端深靜脈血栓有很高的敏感性和特異性。④放射性核素靜脈造影:屬無(wú)創(chuàng)性深靜脈血栓檢測(cè)方法,常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。⑤多普勒超聲血管檢查:當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時(shí),血流在靜脈中響聲發(fā)生變化,通過(guò)直接觀察血栓,探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體實(shí)驗(yàn)以及多普勒血流探測(cè)等技術(shù),可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓。多普勒超聲技術(shù)因其方便、無(wú)創(chuàng)及敏感性、特異性高而最受推崇[15]。

8 結(jié)語(yǔ)

肺栓塞的危險(xiǎn)因素為一些容易引起血液高凝狀態(tài)的因素,依次為骨折、手術(shù)、惡性腫瘤以及下肢手術(shù)造成的長(zhǎng)期臥床和職業(yè)性因素等,是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥[16]。由于肺栓塞的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查具有非特異性,所以臨床醫(yī)師需要學(xué)會(huì)正確的診斷思路,提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí),及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。這有助于減少誤診率、早期確診并積極治療,以降低致殘率和病死率。

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