丁蔚茅

（淮安市第四人民醫(yī)院一病區(qū)，江蘇淮安 223002）

肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術(shù)具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是不能手術(shù)切除或不愿意手術(shù)治療的中晚期肝癌首選治療方法［1］。不僅能延長患者生存期，更可能為二期手術(shù)切除肝癌提供機(jī)會(huì)［2］。肝癌TACE術(shù)會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接影響患者的預(yù)后，正確認(rèn)識(shí)和處理這些并發(fā)癥，對于臨床醫(yī)師更好地利用TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌有重要的臨床意義。2001～2010年我院應(yīng)用TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌186例，總結(jié)分析治療過程中及治療后相關(guān)并發(fā)癥，影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組原發(fā)性肝癌患者186例均為我院住院患者，其中男性126例，女性60例，平均年齡（42．0±18．2）歲。原發(fā)性肝癌診斷包括臨床檢查、甲胎球蛋白、B 超、CT、MRI。186 例患者均伴有不同程度的肝硬化，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化178例，丙型病毒性肝炎后肝硬化8例，Child-Pugh分級(jí):A級(jí)146例，B級(jí)40例，無C級(jí)患者，無合并心、腦、腎、肺等器質(zhì)性疾病。肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血酶原活動(dòng)度無明顯異常。

1．2 治療方法 采用Seidinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F-RH導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈入口處造影。根據(jù)造影結(jié)果選擇肝癌的供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注與栓塞。經(jīng)導(dǎo)管注入氟尿嘧啶500～1000 mg，表柔比星或吡柔比星20～40 mg，用絲裂霉素20 mg與超液化碘油混懸液經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，超液化碘油用量視腫瘤大小、血供，術(shù)中碘油沉積情況使用不同劑量（一般腫瘤直徑1 cm使用1 mL）。若造影發(fā)現(xiàn)有動(dòng)-靜脈瘺，先給予明膠海綿栓塞。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜、止吐及護(hù)肝藥物應(yīng)用。

1．3 結(jié)果 本組186例原發(fā)性肝癌患者共進(jìn)行TACE術(shù)356例次，平均1．91次，其中1次40例，2次122例，3次24例。無并發(fā)癥死亡病例。

2 并發(fā)癥及治療后轉(zhuǎn)歸

2．1 化療、栓塞術(shù)后綜合征 發(fā)熱85例，惡心78例，嘔吐48例，呃逆6例，經(jīng)對癥處理及抗感染治療好轉(zhuǎn)。

2．2 急性膽囊炎 5例患者臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛伴Murphys征（+），白細(xì)胞升高，給予抗炎、解痙及對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。

2．3 急性左上腹痛 3例均表現(xiàn)為左上腹疼痛伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，經(jīng)用解痙、制酸、保護(hù)胃黏膜的藥物，癥狀好轉(zhuǎn)。

2．4 肝功能損害 93例患者在術(shù)后1周，進(jìn)行肝功能檢查，提示谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平較術(shù)前升高，其中有25例總膽紅素升高，最高為78．3μmol/L。經(jīng)保肝、退黃治療，肝功能好轉(zhuǎn)，無肝功能衰竭發(fā)生。

2．5 腎功能損害 11例患者均為尿毒氮、肌酐一過性升高，未作特殊處理，1～2周后恢復(fù)正常，無腎功能衰竭發(fā)生。

2．6 心律失常 9例患者既往無心臟病史，術(shù)后出現(xiàn)心慌、胸悶，心電圖表現(xiàn)為心律不齊，ST段改變及T波改變，予以營養(yǎng)心肌及抗心律失常藥治療后好轉(zhuǎn)。

2．7 上消化道出血 2例患者中，1例表現(xiàn)為術(shù)后18 h左右嘔血，嘔血量約1500 mL，另一例解柏油樣大便，經(jīng)用奧曲肽、奧美拉唑等治療后出血停止。

2．8 骨髓抑制 15例患者，表現(xiàn)為術(shù)后白細(xì)胞、血小板進(jìn)行性下降，給予升白細(xì)胞、升血小板藥物后好轉(zhuǎn)。

2．9 肝硬化分級(jí)與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系 肝硬化Child-Pugh分級(jí)A級(jí)肝癌患者共146例，發(fā)生各種并發(fā)癥232例次，平均1．59次;Child-Pugh分級(jí)B級(jí)肝癌患者40例，發(fā)生各種并發(fā)癥123例次，平均3．07次。表明肝硬化合并肝癌肝功能較差，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

TACE是目前治療原發(fā)性肝癌的有效手段之一［1］。但TACE并發(fā)癥較多，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐，急性膽囊炎，急性左上腹痛，肝、腎功能損害，心肌損害，上消化道出血，骨髓抑制，罕見的并發(fā)癥有肝膿腫、膈下膿腫以及急性局限性缺血性胰腺炎等。

原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥原因有多種，化療、栓塞術(shù)后綜合征及心、肝、腎功能損害是由于腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞后，導(dǎo)致腫瘤及部分正常組織缺血、缺氧、壞死，壞死組織及毒素吸收進(jìn)入血液以及化療藥物雙重作用所引起的［3］。其中心肌損害是由于表柔比星或吡柔比星對心臟毒性作用所致［4］。

急性左上腹痛、急性膽囊炎是由于碘化油栓塞腫瘤血管過程中部分反流至胃十二指腸動(dòng)脈以及膽囊動(dòng)脈，引起胃十二指腸炎、膽囊炎，為預(yù)防這兩種并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)在不影響腫瘤治療的情況下，使導(dǎo)管盡量超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}，同時(shí)推注化療藥物或栓塞劑宜慢不宜快。如發(fā)生，急性左上腹痛可給予解痙、制酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療。急性膽囊炎可給予抗炎、解痙、止痛等藥物治療。該研究中共8例經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。

上消化道出血是由于該研究中入選的原發(fā)性肝癌患者均在肝炎肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，且伴有不同程度食管胃底靜脈曲張，TACE術(shù)后由于惡心、嘔吐、呃逆及栓塞后血液動(dòng)力學(xué)改變，極易發(fā)生出血。因此術(shù)前評(píng)估、完善各項(xiàng)檢查、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用制酸藥及胃黏膜保護(hù)藥極為重要，可減少上消化道出血的發(fā)生。該研究中186例僅發(fā)生2例。

骨髓抑制為化療藥物常見并發(fā)癥，亦與肝硬化合并脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板降低有關(guān)，密切觀察血象變化，定期復(fù)查血常規(guī)，給予適當(dāng)處理即可。

總之，TACE治療原發(fā)性肝癌雖然并發(fā)癥較多，但是只要合理掌握適應(yīng)證及禁忌證，合理選擇手術(shù)患者（盡量選擇肝硬化A級(jí)患者），完善術(shù)前相關(guān)檢查，熟悉所用化療藥物的劑量（腫瘤大小和體質(zhì)量亦要考慮）和不良反應(yīng)，采取積極預(yù)防措施，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］韓鵬飛，張勁松．中晚期肝癌介入治療后常見近期并發(fā)癥的Meta分析［J］．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19（10）:517-519．

［2］徐道振．病毒性肝炎臨床實(shí)踐［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:398-400

［3］王建華．呼喚規(guī)范化肝癌介入治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16（3）:145-147．

［4］余文昌，葉韻彬，周東，等．肝動(dòng)脈化療栓塞對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率的影響［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（5）:417-419，封3．