王宣淇（綜述），李寧秀（審校）

（四川成都金牛區(qū)95879部隊門診部，成都 610081）

隨著我國人口老齡化的到來，慢性非傳染性疾病己成為威脅人群健康和生命的主要疾病。高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險因素，預防和治療高血壓可以使心腦血管病的發(fā)病率和病死率下降［1］。目前全世界成人中有25%～35%為高血壓患者，高血壓患者總數(shù)達9．72億，而年齡＞70歲人群中則上升到60%～70%［2］。我國每年用于高血壓的醫(yī)療費就高達366億元［3，4］。作為發(fā)病率最高的心血管病之一，高血壓已經(jīng)構(gòu)成我國社會的沉重負擔，其上升趨勢仍未得到有效控制。開展高血壓病的防治研究，對降低心腦血管疾病的病死率，增進人群健康，有著重要的意義。

1 高血壓流行病學的研究進展

了解高血壓在我國的流行現(xiàn)狀和危害是進行高血壓防治和社區(qū)綜合管理的前提。

1．1 高血壓的患病率和發(fā)病趨勢 世界各地的高血壓病患病率不盡相同，歐美等國家較高。我國高血壓病的發(fā)病率雖不如西方國家高，卻呈升高趨勢。羅衛(wèi)平等［5］對2004年4～6月烏魯木齊市18歲以上人群隨機抽取2100例進行現(xiàn)況調(diào)查，并對分析相關危險因素，結(jié)果調(diào)查社區(qū)人群高血壓患病率為32．55%。其中男、女高血壓患病率分別為32．86%、32．55%。 尹 傳 貴 等［6］于2008年1月對山東省沂水部分農(nóng)村地區(qū)的居民開展了高血壓患病情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18歲以上人口的高血壓患病率為24．9%，高于全國水平。經(jīng)統(tǒng)計學資料可知，我國高血壓人群患病率在快速增長，與年齡呈正比，女性低于男性患病率。

1．2 我國高血壓病知曉率、治療率和控制率 在高血壓病的流行病學和防治研究中，知曉率、治療率和控制率是其重要參數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計，我國人群1991年知曉率26．3%、治療率12．1%、控制率2．8%;2002 年知曉率 26．3%、治療率 24．7%、控制率6．1%;2005年知曉率30．2%、治療率24．7%、控制率6．1%［7］;美國人群2000年知曉率70%、治療率59%、控制率34%。北京東城區(qū)社區(qū)人群2009年管理前后分別為知曉率33．2%、治療率32．6%、控制率25．0%和知曉率 65．3%、治療率 64．3%、控制率44．9%［8］。以上統(tǒng)計結(jié)果說明:①現(xiàn)階段，我國高血壓患者的知曉率、治療率與控制率都不高。②與發(fā)達國家相比，我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低。③通過開展社區(qū)高血壓病的綜合防治后，患者的高血壓知曉率、治療率和控制率能夠提高。

1．3 我國高血壓病的危險因素 現(xiàn)階段已證實在原發(fā)性高血壓危險因素中，主要有超重、食鹽攝入過多、過量飲酒、遺傳因素和年齡、性別、職業(yè)與教育水平等人口特征因素。

1．3．1 鈉攝入量與高血壓的關系 據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的我國人群營養(yǎng)及健康狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民飲食結(jié)構(gòu)不合理，鹽攝入量比較高［9］。每人每日鹽攝入量平均達到 12 g，其中農(nóng)村12．4 g，城市10．9 g，遠高于世界衛(wèi)生組織倡導的平均每人每日攝入＜5 g的要求［10］。我國居民飲食還存在高鈉低鉀的膳食特點，這可能是我國居民高血壓患病率水平較高的重要原因之一［11］。

1．3．2 超重與高血壓的關系 吳錫桂等［12］曾報道，體質(zhì)量指數(shù)≥24者，在控制了其他與血壓有關的因素后，男性高血壓發(fā)病危險為﹤24者的3．1倍，女性為2．1倍。中美心血管病流行病學合作研究顯示［13］，4年內(nèi)體質(zhì)量指數(shù)增加3個單位，女性高血壓發(fā)生危險增加57%、男性增加1倍。

1．3．3 過量飲酒與高血壓的關系 統(tǒng)計調(diào)查發(fā)現(xiàn)［14］，中國男性成年人群飲酒率為30%～66%，女性成年人為2%～7%。成年男性長期飲酒者比不飲酒者4年高血壓發(fā)生危險增加40%。盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┌l(fā)病的危險，但是飲酒與血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性關系。

1．3．4 其他因素 在眾多高血壓的危險因素中，除年齡、性別和遺傳因素外，其余危險因素與不健康的生活方式也有一定關系［15］，如地區(qū)差異，氣候變化，經(jīng)濟水平等。

1．4 高血壓是心腦血管發(fā)病的危險因素

1．4．1 血壓升高是我國腦卒中發(fā)病的最重要危險因素之一 我國為腦卒中高發(fā)國，東亞人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日本和我國人群中，高血壓對腦卒中發(fā)病作用比西方人群高約 1．5 倍［16］。張寶坤等［17］對 7 項大規(guī)模前瞻性人群隨訪觀察資料進行分析，總數(shù)405511人，年齡35～69歲，平均隨訪10年，經(jīng)校正年齡、血膽固醇、吸煙史因素后，發(fā)現(xiàn)通常舒張壓水平與腦卒中相對危險性呈連續(xù)的、線性（log）正相關。

1．4．2 高血壓是我國冠心病發(fā)病的危險因素 多種易患因素干預試驗研究證實，高血壓是國外人群心血管疾病的重要危險因素［18］。前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)北京首鋼冠心病危險因素，收縮壓在120～140 mMHg時，冠心病危險比﹤120 mMHg的人群相對增加40%，比140～150 mMHg的人群增加1．3倍，這表明高血壓對我國人群冠心病發(fā)病的作用，研究還表明血壓快速升高也能引起急性心肌梗死［19］。

1．4．3 高血壓是心力衰竭和腎臟疾病的危險因素我國心血管健康研究調(diào)查顯示［14］，血壓增高引起的心力衰竭危險比血壓正常人群高6倍，降低舒張壓5 mMHg，終末期腎病的危險可降低1/4。目前，國內(nèi)人群心力衰竭患病率為0．9%，而心衰患者全國有400 多萬［14］。

1．4．4 老年高血壓患者心血管發(fā)病的危險因素血壓升高是反映動脈彈性降低的重要指標。饒學亞［20］匯總老年高血壓試驗（歐洲收縮期高血壓臨床試驗、歐洲老年高血壓試驗與中國老年收縮期高血壓臨床試驗）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人基線脈壓和總死亡、腦卒中、心血管死亡、冠心病死亡均呈正相關。表明我國老年心血管病患者脈壓水平和腦卒中等也呈正相關。

1．5 高血壓在我國老年人群中的流行特征 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國老年人群高血壓患病率為49．1%。據(jù)此推算，老年高血壓患者在我國已達8346萬，平均每兩個老年人中就有一人患有高血壓［21］。目前，我國老年高血壓患病率仍在不斷增加。其主要原因有:①我國已處于人口老齡化社會且仍在不斷發(fā)展。②高血壓患病率也在不斷增加。我國人群中，高血壓是心腦血管病的最重要危險因素之一，對老年人群的健康影響更加明顯。研究表明［22］，血壓水平相同，肥胖、糖尿病、高血脂等危險因素增加，心血管發(fā)病危險也隨之增加。60%～85%的老年高血壓患者都伴有一項心血管病危險因素。與35～39歲年齡組相比，調(diào)整高血壓及其他危險因素后，老年人群的心血管病發(fā)病危險增加5．5倍。2002年調(diào)查顯示，老年人群中高血壓的治療率為 32．2%、控制率為7．6%，均高于全國人群的平均水平，但與西方國家相比，仍存在較大差距［19］。

2 社區(qū)高血壓的防治進展

雖然社區(qū)高血壓防治應運用促進健康的理論，采取全人群與高危人群策略相結(jié)合，1、2、3級預防相結(jié)合，開展一體化的綜合防治，但社區(qū)防治的重點仍應以老年人群為主。

2．1 社區(qū)高血壓的防治現(xiàn)狀 社區(qū)高血壓的防治應采用全人群與高危人群策略相結(jié)合的方法。主要包括減少高血壓發(fā)病危險因素的全人群的社區(qū)干預、以降低血壓、控制心血管并發(fā)癥為目的的高血壓人群管理。1969年，我國阜外醫(yī)院在首鋼建立了一個人群防治基地，并一直開展至今［23］。20世紀70年代全國很多地方建立了一批高血壓社區(qū)人群防治基地［24］。20世紀80～90年代初，對南方和北方不同地區(qū)的15個人群開展心血管發(fā)病、死亡與危險因素監(jiān)測，90年代初，北京、上海、長沙、北京房山區(qū)和首鋼的兩個分廠進行了以社區(qū)為基礎的高血壓人群防治工作，90代末，我國開展了社區(qū)高血壓綜合防治示范點工作。以上資料表明高血壓是可預防與控制的。因此，深入開展原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合干預對控制原發(fā)性高血壓具有重要意義。

2．2 社區(qū)高血壓人群的管理模式

2．2．1 分級管理模式 根據(jù)高血壓人群的血壓水平與伴隨危險因素的情況將患者分為3個級別，每個級別的高血壓患者分別給予不同的隨訪間隔和干預措施。如:3級管理以健康教育和非藥物干預為主，每3～6個月隨訪1次。分級管理模式盡管可以提高被管理者的血壓控制率、治療率、知曉率，有效降低腦卒中及冠心病等并發(fā)癥的病死率。由于它是醫(yī)師和患者的單向管理模式，沒有患者的主動參加，社區(qū)醫(yī)療條件相對不足，高血壓患者的管理覆蓋率很低。

2．2．2 自我管理模式 該模式主要是在社區(qū)醫(yī)師或護士的幫助下，經(jīng)過培訓的志愿小組長按照要求對高血壓患者進行干預。這樣可以更好的利用社區(qū)醫(yī)療資源、充分調(diào)動患者的積極性、增強患者管理疾病的自信心，控制血壓，最終改善患者的生活質(zhì)量。社區(qū)高血壓人群管理的主要目標是努力改變患者的不良行為生活方式，增強患者對藥物與非藥物治療的依從性，培養(yǎng)患者的自我管理水平。以下是目前社區(qū)高血壓患者管理中急需解決的問題:①應努力提高患者的治療依從性;②提高患者的管理效益;③使自我管理模式和社區(qū)衛(wèi)生服務人員的工作相結(jié)合。

2．3 高血壓社區(qū)干預方法 高血壓社區(qū)干預方法主要有藥物干預、非藥物治療、健康教育、合作管理等。

2．3．1 藥物干預 對高血壓患者講授選用降壓藥物的原則及常用藥物的作用、機制和注意事項。督促患者遵醫(yī)用藥，杜絕患者擅自更改用藥或增減藥量，養(yǎng)成每日早晨備好當日藥、分別放入小藥杯、餐前服用的好習慣。劉蘭林等［25］對不同年齡段的高血壓患者進行了不同的藥物治療，選擇了合理的藥物，通過干預使高血壓患者的治療率和控制率均有所提高。

2．3．2 非藥物治療 所謂非藥物治療主要是指生活方式的改善，養(yǎng)成良好的行為習慣，如:建立合理膳食模式，控制鈉鹽的攝入量;體育鍛煉;控制體質(zhì)量;禁煙限酒;心理疏導等。

2．3．3 健康教育 高血壓雖然是常見病，然而我國目前人群對高血壓的知曉率及治療率、控制率仍處于較低水平，有很大部分人沒有堅持規(guī)律服用降壓藥物對高血壓藥物治療缺少依從性，同時對于建立良好的健康方式對高血壓防治的影響未引起足夠的重視。健康教育是一種投入少、效果好的干預措施。系統(tǒng)的健康教育可以提高患者對高血壓的認識和自我管理意識，有效控制患者血壓和預防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者生活質(zhì)量得到根本改善。健康教育可以幫助高血壓患者提高知曉率，更好地認識自我管理和參與社區(qū)管理在防治高血壓中的重要性，提高依從性，從而主動優(yōu)化生活方式和生活習慣，降低高血壓的危險因素，更加合理地控制血壓，改善生活質(zhì)量。健康教育形式多樣，可結(jié)合自身特點與社區(qū)環(huán)境合理搭配。如通過看電視、聽廣播、看報紙、上網(wǎng)等大眾傳媒進行高血壓知識學習;社區(qū)醫(yī)務工作者可以通過小冊子、折頁等文字資料直接入戶宣傳;通過板報、講座、課堂等形式開展咨詢、討論等。內(nèi)容可以包括高血壓的起因、高血壓分級、高血壓臨床表現(xiàn)、危險因素、高血壓危害、高血壓藥物治療及非藥物治療等，可以有針對性地對高危人群進行宣傳、教育。充分調(diào)動患者及家屬參與學習和管理，增強患者的自信心，逐步提高高血壓知識知曉率，改變不良生活習慣，最終將血壓控制在正常范圍［26］。

2．3．4 合作管理 即醫(yī)患互動式合作管理［27］。較好的管理模式應由社區(qū)建有高血壓三級管理網(wǎng)絡，由上級派專業(yè)人員進行逐級檢查指導工作。干預的主要實施者應受過正規(guī)醫(yī)學教育的全科醫(yī)師擔任，對每一例高血壓患者建立健康檔案，定期發(fā)放健康知識宣傳手冊，長期進行隨訪和個體化指導。這種服務模式的優(yōu)點是能使醫(yī)師與患者保持密切聯(lián)系，深受患者和家屬的歡迎。

3 結(jié)語

近年來經(jīng)過政府、專業(yè)團體、媒體的大力宣傳，高血壓的防治正逐漸從醫(yī)院走向社區(qū)，高血壓防治的“三率”水平已有所提高，國內(nèi)外的實踐也證實高血壓的人群干預是有效的，但離控制高血壓，遏制心腦血管疾病的目標還很遠。我國面臨的高血壓防治任務依然艱巨，高血壓的社區(qū)防治希望與困難同在。如何加強宣傳教育和改變不良生活方式，是今后社區(qū)高血壓防治的中心任務。

［1］HackaMDG，Khan NA，Hemmelgarn BR，etal．The2010 Canadian Hypertension Education PrograMrecommendations for themanagementof hypertension:part2——therapy［J］．Can JCardiol，2010，26（5）:249-58．

［2］高俊嶺．社區(qū)高血壓群組干預模式的評價研究［D］．上海:復旦大學，2009．

［3］王建生，姜垣，金水高．2002年我國高血壓的疾病負擔分析［J］．中國慢性病預防與控制，2001，15（3）:194-195．

［4］李寧秀．社會醫(yī)學［M］．成都:四川大學出版社，2003:243-245．

［5］羅衛(wèi)平，劉來新，索菲婭，等．2004年烏魯木齊市社區(qū)高血壓患病情況的調(diào)查與分析［J］．地方病通報，2007，22（6）:11-12．

［6］尹傳貴，馬穎霞，王淑麗，等．山東省沂水部分農(nóng)村地區(qū)高血壓病流行病學調(diào)查［J］．心腦血管病防治，2009，2（9）:137-138．

［7］常佩芬，周濤．高血壓社區(qū)綜合管理效果評價［J］．河北醫(yī)藥，2009，31（20）:2807-2808．

［8］王崇行．高血壓防治和健康教育［J］．高血壓防治策略，2009，6（6）:10-18．

［9］Chen J，Wu X，Gu D，etal．Hypertension and cardiovascular diseases intervention in the capital steel and iron company and Beijing Fang shan community［J］．Obes Rev，2008，9 Suppl1:142-145．

［10］Bray GA，VollmerWM，Sacks FM，etal．Aa further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodiuMlevels on blood pressure:resultsof the DASH-sodiuMtrial［J］．AMCardiol，2004，19（2）:222-227．

［11］宛悅，王若濤，孔靈芝，等．中國高血壓流行情況及防治策略［J］．中國公共衛(wèi)生，2000，7（16）:640-641．

［12］吳錫桂，陶壽淇，郝建生，等．北京、廣州中年工農(nóng)人群高血壓發(fā)病率及其危險因素［J］．中華心血管病雜志，1991，19（4）:207．

［13］王志宏，張兵，王惠君，等．我國成年人體質(zhì)量指數(shù)及動態(tài)變化對高血壓發(fā)病的影響［J］．中華高血壓雜志，2010，12（2）:134．

［14］劉力生，龔蘭生．中國高血壓防治指南［M］．2005:25-100．

［15］葉任高，陸再英．內(nèi)科學［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:264．

［16］孫鳳，郭淑霞．我國高血壓流行情況及社區(qū)防治進展［J］．農(nóng)墾醫(yī)學，2005，10（3）:132．

［17］張寶坤．腦卒中與高血壓［J］．中國現(xiàn)代藥物應用，2009，23（3）:107-108．

［18］余國膺．弗明漢心臟研究開始新課題SABReCVD——尋找心血管病危險因子及標志［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，（5）:463．

［19］中國老年高血壓治療共識專家委員會．中國老年高血壓治療專家共識［J］．心腦血管病防治，2009，1（9）:1-6．

［20］饒學亞．高血壓病社區(qū)防治工作進展［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34（8）:1456-1457．

［21］張健，俞夢越．老年高血壓合并心力衰竭［J］．實用老年醫(yī)學，2009，23（5）:99-100．

［22］李少華．成人高血壓、糖尿病與肥胖的關系［J］．實用醫(yī)學，2006，22（3）:34-36．

［23］張勇．社區(qū)高血壓防治與管理路徑的探索［J］．中國公共衛(wèi)生管理，2009，22（10）:42．

［24］張雅雯，蔡蘭平，楊曉秋，等．社區(qū)高血壓病患者的護理干預［J］．社區(qū)護理，2004，10（3）:276-277．

［25］劉蘭林，戴小華，徐文龍，等．社區(qū)高血壓現(xiàn)狀與干預措施［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18（6）:548-550．

［26］岑偉義．健康教育路徑對高血壓患者生活質(zhì)量、服藥依從性的影響［J］．中外醫(yī)療，2009，28（22）:110

［27］王蘇中，吳永浩，于石成，等．社區(qū)高血壓“合作管理”干預效果評估［J］．中國全科醫(yī)學，2000，8（4）:291-294．