劉姍姍，張錫流（綜述），朱智德（審校）

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，南寧 530023）

腎臟疾病腎活檢的病理診斷，是研究腎臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理組織學(xué)分型、預(yù)后評(píng)價(jià)的重要手段，需要有病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和超微病理學(xué)的知識(shí)。超微病理學(xué)，指應(yīng)用電子顯微鏡（electron microscopy，EM）技術(shù)觀察亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的病理變化。有報(bào)道11%～21%腎病須依賴電鏡進(jìn)行診斷，36%～50%以上腎病由電鏡確診［1，2］。現(xiàn)將系統(tǒng)總結(jié) EM技術(shù)在腎臟疾病病理診斷應(yīng)用價(jià)值方面的研究進(jìn)展。

1 超微病理在腎臟疾病病理診斷中的作用

美國(guó)Haas［1］指出，EM為約50%的病例診斷提供重要信息。通過EM能觀察腎臟細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變［3］，包括:①腎小囊擴(kuò)張及出現(xiàn)異常成分、腎小囊黏連、新月體形成。②腎小球系膜細(xì)胞增生及系膜區(qū)增寬、系膜基質(zhì)增多或某些特殊物質(zhì)沉積。③腎小球毛細(xì)血管基膜免疫復(fù)合物的沉積、特殊物質(zhì)的沉積，如淀粉樣變性中的淀粉樣蛋白、異常蛋白血癥時(shí)的特殊免疫球蛋白等。④基膜均質(zhì)性增厚、基膜撕裂及分層網(wǎng)化、基膜雙層化、基膜變薄、基膜皺縮、基膜斷裂。⑤毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹、變性、脫落等，這些均是光鏡無(wú)法分辨的病理改變。

根據(jù)EM檢查在病理診斷中的作用，將其分為三類［4］:①?zèng)Q定性診斷作用。EM在下列疾病的病理診斷中具有不可替代的作用，包括腎小球微小病變、電子致密物沉積病、薄基底膜腎病、Alport綜合征、纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球病、Fabry病、Ⅲ型膠原腎小球病、甲-髕綜合征等，其中纖維素樣腎小球病及觸須樣免疫性腎小球病是以超微結(jié)構(gòu)特征命名的一類疾病，EM是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。EM在早期病變的發(fā)現(xiàn)和確診中也具優(yōu)勢(shì)，如膜性腎病、糖尿病腎病和腎淀粉樣變性。②重要參考作用或部分修正作用。對(duì)某些疾病的分期（如膜性腎?。⒎中停ㄈ缒ぴ錾阅I小球腎炎）、活動(dòng)性病變的判斷（如內(nèi)皮下條帶狀電子致密物）、繼發(fā)性腎炎的診斷（如不典型膜性腎病或多部位電子致密物沉積）、伴隨病變的診斷（IgA腎病伴薄基底膜腎?。┑?，EM均可提供重要信息。③與光鏡、免疫熒光檢查的互補(bǔ)或印證作用。EM對(duì)檢測(cè)免疫復(fù)合物的沉積既靈敏又直觀，可防止由于免疫熒光標(biāo)本保存不當(dāng)或送檢時(shí)間過長(zhǎng)而造成的誤診、漏診。因此，進(jìn)一步核實(shí)多數(shù)患者的初步診斷時(shí)EM對(duì)免疫熒光結(jié)果可信度的印證非常必要。

2 超微病理診斷在部分常見腎臟疾病中的作用

2．1 腎小球輕微病變 腎小球輕微病變指光鏡下腎小球近乎正?；騼H有輕度系膜增生的一組腎小球疾?。?］，包括:輕度系膜增生性腎小球腎炎、腎小球微小病變、Ⅰ期膜性腎病等，臨床常以蛋白尿、血尿和腎病綜合征為首發(fā)癥狀。這組疾病由于病變輕微，電鏡檢查在其病理診斷中具有重要價(jià)值。腎小球微小病變表現(xiàn)為腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合或伴有絨毛樣變性，既無(wú)細(xì)胞增生，也無(wú)基底膜病變［6，7］。Ⅰ期膜性腎病必須在電鏡下方可作出病理學(xué)分型，其診斷依據(jù)是在腎小球毛細(xì)血管基底膜上皮細(xì)胞側(cè)有少量電子致密物［8］。

2．2 薄基底膜腎病 主要癥狀為:①反復(fù)發(fā)作血尿，常常在腎小管各段可查見紅細(xì)胞管型及腎球囊內(nèi)紅細(xì)胞溢出［9］;②不見或少見蛋白管型;③還可以找到發(fā)育不成熟的胎兒型腎小球;④個(gè)別或極少數(shù)病例可見腎小球系膜細(xì)胞輕度增生和系膜區(qū)增寬，甚至出現(xiàn)輕度硬化伴灶性腎小管萎縮。但血尿并非薄基膜病所獨(dú)有，紫癜性腎炎、IgA腎病［10］及遺傳性腎炎等，血尿均為其最明顯的癥狀，且可出現(xiàn)上述各項(xiàng)變化。特別是遺傳性腎炎，也可見到基底膜變薄和血尿，故應(yīng)用電鏡檢查是發(fā)現(xiàn)薄基底膜腎病的最為重要的一把鑰匙［11］。腎小球基膜不同程度地變薄，甚至10%～14%的病例伴彌漫性基底膜變薄乃本病的主要特征［10］。一般認(rèn)為兒童腎小球基底膜厚度為285～315 nm，成人為375～425 nm。基底膜厚度≤250 nm者即可診斷為薄基底膜腎病，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)格遵守測(cè)量方法。預(yù)防人為地增加基底膜的寬度致誤診，最為重要的是選擇正切的腎小球毛細(xì)血管壁，如能測(cè)出致密物的厚度，對(duì)該病的診斷更有價(jià)值。

2．3 IgA腎病 臨床上最常見的原發(fā)性腎小球性腎炎，也是腎衰竭的常見原因之一。此病病變輕重不一，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后相差甚大。陳振斌等［11］指出腎小球的不同超微結(jié)構(gòu)病變可能是產(chǎn)生IgA腎病不同的臨床表現(xiàn)、腎小球的不同損傷程度的根本原因，因而也是判斷IgA腎病預(yù)后的重要指標(biāo)。IgA腎病超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為系膜旁區(qū)半球形沉著、內(nèi)皮下及上皮下沉著、系膜溶解、旁區(qū)病變、基底膜異常（包括基底膜變薄和基底膜溶解）、系膜細(xì)胞插入。黎磊石等［12］發(fā)現(xiàn)不同臨床分型的患者具有不同的組織病理學(xué)及免疫學(xué)類型。超微結(jié)構(gòu)觀察有利于進(jìn)一步闡明IgA腎病病變的本質(zhì)，對(duì)臨床分型、預(yù)后判斷與指導(dǎo)治療具有重要的理論和實(shí)踐意義。

2．4 Alport綜合征 Alport綜合征是一種以腎臟損害為主，伴耳聾及眼部異常的遺傳性疾?。?3］。Alport綜合征診斷主要根據(jù)家族史、腎、眼、耳部等變化。其中腎臟特征性超微結(jié)構(gòu)改變?cè)诒静〉脑\斷中起關(guān)鍵作用，特別對(duì)無(wú)Alport綜合征家族史和眼、耳病變不明顯者更為重要。Alport綜合征電鏡下以腎小球毛細(xì)血管基底膜病變?yōu)橹?。朱平等?4］認(rèn)為，典型基底膜變化為具有明顯的基底膜增厚、致密帶分層、網(wǎng)狀化或編籃狀變化，對(duì)Alport綜合征診斷有決定性意義，而表現(xiàn)基底膜彌漫變薄并伴厚薄不均者可提示診斷，并結(jié)合臨床、家族史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查最終確立診斷。鄒萬(wàn)忠等［5］提到Alport綜合征以腎小球毛細(xì)血管基底膜廣泛撕裂為特點(diǎn)，彌漫性或節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管基底膜菲?。檎５?/3～1/5）是良性家族性血尿的診斷依據(jù)，而非腎小球性血尿患者則仍保持正常的腎臟超微結(jié)構(gòu)［15］。金曉明等［16］認(rèn)為，Alport綜合征基底膜的變化最先可能發(fā)生在腎小球毛細(xì)血管基底膜，且腎小囊、腎小管和小血管的基底膜可相繼受損。因此，在Alport綜合征的電鏡檢查中除注重觀察基底膜變化外還要注意腎小管和小血管的基底膜變化。

2．5 Ⅲ型膠原腎小球病 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜區(qū)可見大量成束的膠原纖維與基底膜平行排列，毛細(xì)血管腔明顯變窄或閉塞，細(xì)胞明顯變薄，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器減少，線粒體腫脹變性，溶酶體增多，有膠原纖維灶性溶解，結(jié)構(gòu)模糊［17］。足細(xì)胞體積明顯變小，突起減少，足突廣泛融合。腎小球系膜區(qū)明顯增寬，系膜細(xì)胞增多。透射電鏡檢查是本病強(qiáng)有力的診斷依據(jù)，利于對(duì)其發(fā)病機(jī)制、遺傳方式以及臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行研究。

3 結(jié)語(yǔ)

光鏡、免疫熒光或免疫病理、電鏡三種檢查方法對(duì)腎臟病的病理診斷是相輔相成的，缺一不可。光鏡是腎臟病病理診斷的基礎(chǔ)，決定疾病的大類，嚴(yán)重的程度，判斷預(yù)后。免疫熒光或免疫病理可解決腎臟疾病的病因發(fā)病機(jī)制。電鏡可觀察細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，核實(shí)光鏡和免疫病理的診斷，對(duì)一些腎臟疾病有特殊的診斷價(jià)值。因此，超微病理診斷對(duì)腎活檢病理診斷具有極其重要的、不可替代的作用。為保證我國(guó)腎臟病理診斷的健康發(fā)展，并與世界接軌，建議每1例腎活檢均要有電鏡的超微病理診斷，讓病理診斷更加精確，防止誤診、漏診，更好地為臨床治療服務(wù)。

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