蔣世釗 吳 斌 杜 娟 江 艷 李 春

1 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科,云南省昆明市 650032; 2 昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療3科

目前隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的拓展,對(duì)醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)教育的要求越來(lái)越高。傳統(tǒng)的教學(xué)法以教師講解為主,學(xué)生接受“填鴨”式的被動(dòng)教育,這種方法單純注重知識(shí)的傳授,忽視對(duì)學(xué)生的培養(yǎng),使學(xué)生缺乏獨(dú)立思考和創(chuàng)新進(jìn)取的精神,無(wú)法滿足高速發(fā)展的社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的高質(zhì)量需求。教學(xué)方法以及個(gè)性化教育的改革在近年來(lái)得到廣泛重視。現(xiàn)今國(guó)際流行的“以問(wèn)題為中心的教學(xué)”(problem-based learning,PBL)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),1993年被愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議推薦[1]。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,教師進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)式的教育,在培養(yǎng)學(xué)生的能力上成效顯著[2～4]。

內(nèi)科學(xué)中的內(nèi)分泌學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)、涉及面廣的學(xué)科。在學(xué)校和醫(yī)院大力支持下,我科于2008年開(kāi)始在內(nèi)分泌學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中嘗試PBL教學(xué)法。經(jīng)過(guò)2年多的實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法能有效提高教學(xué)質(zhì)量,受到學(xué)生好評(píng)。

1 PBL教學(xué)法包括:問(wèn)題設(shè)計(jì)-自學(xué)-小組討論-集體討論-總結(jié)等階段

1.1 問(wèn)題設(shè)計(jì) 問(wèn)題設(shè)計(jì)的好壞是 PBL教學(xué)法成功與否的關(guān)鍵,教師根據(jù)教學(xué)大綱,結(jié)合實(shí)際病例,有針對(duì)性地設(shè)計(jì)問(wèn)題,在見(jiàn)習(xí)課前1～2周交給學(xué)生,讓學(xué)生自學(xué)。課堂講授“甲亢”后,給出臨床實(shí)例:女,35歲,因心悸、多汗、消瘦半年余,咽痛、高熱3d,昏迷1d入院。患者半年前出現(xiàn)心悸、多汗、消瘦、納差,大便每天4～5次,稀便,無(wú)膿血。查甲狀腺素明顯升高,診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥,服丙基硫氧嘧啶100mg/d,治療1個(gè)月后癥狀及甲功無(wú)明顯改善,改用甲巰咪唑30mg/d治療,1個(gè)月后癥狀有所減輕,甲功有所好轉(zhuǎn),減量為甲巰咪唑20mg/d,之后未定期復(fù)查甲功及血象。3d前出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱,T 41℃,WBC:0.6×109/L,予抗感染治療后無(wú)好轉(zhuǎn),高熱不退并出現(xiàn)頸部腫痛,收治住院。既往體健。入院體檢:T 42℃,P 140次/min,R 44次/min,B p110/ 70mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志不清,呼吸淺快;雙眼眼突度16°,眼征陰性;皮膚黏膜、鞏膜中度黃染,雙側(cè)扁桃體腺Ⅱ°腫大,可見(jiàn)膿點(diǎn);頸軟,雙側(cè)下頜均可捫及腫大淋巴結(jié),壓痛明顯;甲狀腺Ⅱ°腫大,質(zhì)中等,輕壓痛;雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音;心界不大,HR 140次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及奔馬律;腹軟,肝、脾肋下未及;雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)示:WBC:0.4～0.6× 109/L,N:33%,L:67%,M:2%,Hb:92～98g/L;大、小便常規(guī)正常。甲狀腺功能:FT4:42.82pmol/L(11.50～23.50), FT3:8.25pmol/L(3.50～6.50),sTSH:0.02μU/ml(0.3～5.0)。肝功能:TP:57g/L,ALB:29g/L,AL T:158U/L, AST:53U/L,GGT:83U/L,電解質(zhì)和腎功能正常;血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng):肺炎克雷白桿菌陽(yáng)性;骨髓穿刺:急性骨髓造血功能停滯;B超:雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。思考題:(1)本病最可能的診斷是什么?(2)白細(xì)胞減少的原因是什么?(3)如何制定進(jìn)一步的診治措施?

1.2 自學(xué)階段 學(xué)生3～5人為一組,事先通過(guò)預(yù)習(xí)教材、查閱參考文獻(xiàn)等方式,圍繞病例回答相關(guān)問(wèn)題,學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交書(shū)面材料。這一環(huán)節(jié)既可充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,又有助于帶教教師了解學(xué)生學(xué)習(xí)的真實(shí)情況。學(xué)生在小組內(nèi)自由討論后形成相對(duì)統(tǒng)一意見(jiàn),由學(xué)生代表小組發(fā)言。

1.3 集體討論 以學(xué)生為主體,鼓勵(lì)學(xué)生大膽的各抒己見(jiàn),可將自由發(fā)言與點(diǎn)名發(fā)言相結(jié)合。由每組學(xué)生代表發(fā)言,其他組員可作補(bǔ)充,各組之間互相點(diǎn)評(píng)。針對(duì)學(xué)生討論過(guò)程中提出的問(wèn)題,教師要適時(shí)啟發(fā)、引導(dǎo),使整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程主題明確又不失生動(dòng)、活潑,保質(zhì)保量完成教學(xué)任務(wù)。

1.4 總結(jié)點(diǎn)評(píng) 以教師為主體,在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中,教師要全程監(jiān)控,而不是放任不管。教師對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)和討論情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),強(qiáng)調(diào)教學(xué)重點(diǎn),解答他們提出的問(wèn)題,并指出不足,最后對(duì)整個(gè)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及相關(guān)的進(jìn)展等予以歸納總結(jié)。通過(guò)總結(jié),使學(xué)生對(duì)本節(jié)內(nèi)容有更深刻的認(rèn)識(shí)。甲亢涉及到多個(gè)臨床科室,所以掌握甲亢的相關(guān)知識(shí)對(duì)學(xué)生非常重要。設(shè)計(jì)該問(wèn)題的目的,一是彌補(bǔ)“甲亢”大課單調(diào)、枯燥的不足,二是加深學(xué)生對(duì)甲亢的認(rèn)識(shí)。該病例最終診斷為:(1)Grave’s;(2)粒細(xì)胞缺乏癥;(3)急性化膿性扁桃體炎;(4)急性淋巴結(jié)炎;(5)肝損查因(甲亢性?藥物性?感染性?)。在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中進(jìn)一步向?qū)W生介紹甲亢合并粒細(xì)胞缺乏、甲亢合并肝損的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展。通過(guò)病例討論,學(xué)生對(duì)甲亢及抗甲亢藥物副作用的理解力明顯提高,同時(shí)也激發(fā)了他們的學(xué)習(xí)熱情,提高了其思維能力。

2 結(jié)論與討論

內(nèi)分泌學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分和一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科,以往的教學(xué)方法,學(xué)生缺乏主動(dòng)性,依賴于教師的講授,操作能力較差。而新的 PBL教學(xué)法將以教師為中心的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心,充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,案例教學(xué)則可以提高學(xué)生思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。二者有機(jī)結(jié)合,對(duì)于培養(yǎng)實(shí)用型人才具有重要意義。通過(guò)2年余的實(shí)踐,80%以上的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比具有獨(dú)特、新穎等特點(diǎn),便于他們接受新知識(shí),同時(shí)幫助他們提高自學(xué)能力和臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的時(shí)期,醫(yī)學(xué)生已經(jīng)學(xué)完了基本的醫(yī)學(xué)理論知識(shí),對(duì)臨床工作充滿許多美好的憧憬,但是還沒(méi)有真正接觸實(shí)際工作,對(duì)如何將理論用于實(shí)踐還不是特別了解。教師應(yīng)該針對(duì)這些特點(diǎn),在帶教時(shí)不但要復(fù)習(xí)鞏固已學(xué)的知識(shí),更重要的是要指導(dǎo)學(xué)生如何實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)際的結(jié)合。一般醫(yī)學(xué)生是以小組的形式進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí),這和PBL的形式有些類似,醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)的特點(diǎn)決定在這一階段非常適合進(jìn)行PBL教學(xué)。

PBL教學(xué)過(guò)程是教師與學(xué)生的雙向互動(dòng)過(guò)程,對(duì)學(xué)生和教師而言都是一個(gè)全新模式。通過(guò)實(shí)踐總結(jié)體會(huì)如下:PBL與案例教學(xué)法相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)在于為學(xué)生們營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍,使其能夠自主地、積極地暢所欲言,充分表達(dá)自己的觀點(diǎn),極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性;它不僅對(duì)理論學(xué)習(xí)大有益處,還可鍛煉學(xué)生們多方面的能力,如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力,歸納總結(jié)、綜合理解的能力,邏輯推理、口頭表達(dá)的能力,主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力等,這些將對(duì)今后開(kāi)展臨床工作和科學(xué)研究等打下良好基礎(chǔ)。教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)和教學(xué)技巧,既要有積極參與PBL教學(xué)的熱情,又要有扎實(shí)的理論知識(shí)和良好的溝通能力;不但對(duì)本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握,還應(yīng)當(dāng)扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí),并要具備提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、良好的邏輯思維能力及善于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、寓教于樂(lè)、控制課堂節(jié)奏等技巧。因此教師應(yīng)當(dāng)在平時(shí)注意積累,打好基礎(chǔ);熟悉教學(xué)大綱和學(xué)生的能力情況,這樣才能規(guī)劃好學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn),制定有針對(duì)性的討論提綱,選擇出適當(dāng)?shù)呐R床病例,以此為做好 PBL教學(xué)的基本前提。而學(xué)生應(yīng)該有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性,從準(zhǔn)備資料開(kāi)始,就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料,做出初步的判斷,并積極與同組學(xué)生交流溝通,大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這種學(xué)習(xí)方法,用在前期準(zhǔn)備上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí),因此需要學(xué)生們有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性,否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。

實(shí)踐證明,PBL與案例教學(xué)法相結(jié)合對(duì)于內(nèi)分泌科學(xué)的教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用,深受學(xué)生們的歡迎。其最大特點(diǎn)是在學(xué)習(xí)理論過(guò)程中引入實(shí)際運(yùn)用,實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)際的有機(jī)結(jié)合,在實(shí)際中學(xué)習(xí)理論,將理論的學(xué)習(xí)通過(guò)具體運(yùn)用來(lái)得以實(shí)現(xiàn),注重培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。PBL模式打破學(xué)科間的界限,以學(xué)生為中心,教師為引導(dǎo),激勵(lì)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí),在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開(kāi)拓型和實(shí)用型人才方面具有一定的優(yōu)勢(shì),值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。對(duì)于存在的某些問(wèn)題,還需要在實(shí)踐中不斷探索,使之成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)方法。

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