尚旭麗 浙江省麗水市人民醫(yī)院

危機(jī)管理就是尋找遇到災(zāi)難性事件時(shí)的最佳對策，也就是能夠正確分析和認(rèn)識(shí)危機(jī)事件，通過危機(jī)預(yù)警、危機(jī)防范、危機(jī)處理把握和控制危機(jī)局面，最大限度地減少危機(jī)事件所產(chǎn)生的負(fù)面影響，并從危機(jī)中開拓出發(fā)展機(jī)遇的過程。每一次危機(jī)的本身既包含著導(dǎo)致失敗的根源，也孕育著成功的種子。發(fā)現(xiàn)、培育以便獲取這個(gè)潛在的成功機(jī)會(huì)就是危機(jī)管理的精髓[1]。為了保證病人的安全，杜絕各種意外損傷的發(fā)生，對病人實(shí)施人性化護(hù)理，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，我科于2008年至2009年進(jìn)行危機(jī)管理，運(yùn)行2年來，通過危機(jī)預(yù)警、危機(jī)防范、危機(jī)應(yīng)急訓(xùn)練，明顯提高護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

神經(jīng)外科危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

病人因素 (1)意識(shí)障礙。神經(jīng)外科患者因外傷、腫瘤、手術(shù)及電解質(zhì)紊亂可引起不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，有時(shí)患者會(huì)伴隨不同程度的精神癥狀，如躁狂、攻擊行為和癡呆等，易發(fā)生自傷、傷人事件[2]。2008年至2009年,本科收住伴有意識(shí)障礙病人890人,占總?cè)藬?shù)65%,其中430人曾出現(xiàn)精神癥狀。(2)活動(dòng)障礙。顱腦損傷后，由于挫傷、血腫、手術(shù)、腦水腫等打擊，使腦組織受到不同程度的損傷，多數(shù)病人肢體存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，患者行動(dòng)不方便，生活自理能力差，易出現(xiàn)摔傷、墜床、跌倒等安全隱患。

護(hù)理人員因素 護(hù)理人員趨于年輕化，本科室5年以下護(hù)理人員占50%。低年資護(hù)理人員由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對患者安全隱患缺乏預(yù)見性，措施不到位，危機(jī)事件在發(fā)生的萌芽狀態(tài)時(shí)易被忽略。神經(jīng)外科因病區(qū)加床多，基礎(chǔ)護(hù)理工作量大，治療任務(wù)繁重，護(hù)士超負(fù)荷工作。加上護(hù)士休假等原因造成人員相對不足，使工作壓力增大，給護(hù)理質(zhì)量造成一定影響。

突發(fā)事件影響 神經(jīng)外科病人起病急、病情變化快，在這種情況下護(hù)理人員稍有言語上的疏忽或違反操作規(guī)程，就會(huì)造成病人的不滿，引發(fā)護(hù)患之間的矛盾和護(hù)理糾紛。除此之外，神經(jīng)外科經(jīng)常會(huì)面對社會(huì)意外災(zāi)害事故所致突發(fā)傷、批量傷病員的救治，同一時(shí)間會(huì)有大批病人同時(shí)入住，其他突發(fā)事件如停電、停水也有可能發(fā)生。

環(huán)境因素 醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，病區(qū)物品配備和布局不當(dāng)也存在安全隱患。地面潮濕時(shí)患者易滑倒，熱水瓶放置不妥時(shí)可致患者燙傷，設(shè)備的使用不當(dāng)、故障、老化影響病情的觀察和處理等。

院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn) 神經(jīng)外科病人患者住院時(shí)間越長,受感染機(jī)會(huì)多。氣管切開、昏迷、長期臥床病人易并發(fā)肺部感染；留置導(dǎo)尿病人易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染；留置胃管、長期鼻飼流質(zhì)病人易并發(fā)胃腸道感染。在院內(nèi)感染的病原菌中，以革蘭氏陰性菌最常見，占56%,且大部分存在2至3種菌混合感染，耐藥性強(qiáng)，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等多見。

危機(jī)預(yù)警管理

預(yù)警是指管理者在危機(jī)潛伏階段所進(jìn)行的一切有效預(yù)防、警示工作，目的是防患于未然[3]。預(yù)警管理作為危機(jī)管理的第一道防線，已成為危機(jī)管理的重中之重。多數(shù)護(hù)理危機(jī)是處于潛伏狀態(tài)，在危機(jī)沒有爆發(fā)的時(shí)候，我們采取以下措施進(jìn)行預(yù)警管理。

護(hù)理人員危機(jī)意識(shí)教育 危機(jī)管理首先要有危機(jī)意識(shí),要有先見之明。危機(jī)意識(shí)是危機(jī)預(yù)警的起點(diǎn)，通過教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理危機(jī)管理的意識(shí)和技能。一旦發(fā)生危機(jī)，使護(hù)理人員有較強(qiáng)的心理承受能力和危機(jī)應(yīng)變能力。(1)增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，定期組織學(xué)習(xí)和落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和管理制度。(2)定期組織討論本院或媒體報(bào)道的相關(guān)護(hù)理危機(jī)事件，通過多形式、多途徑學(xué)習(xí)有關(guān)危機(jī)方面的知識(shí)和操作技能。(3)完善護(hù)理人員培訓(xùn)，遇到疑難病例、復(fù)雜手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制訂護(hù)理計(jì)劃，做好病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)士對疾病發(fā)展的預(yù)見性。對年輕護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，分階段考核。(4)培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)急、應(yīng)變能力和心理素質(zhì)。

建立各種標(biāo)識(shí) 重視關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理標(biāo)識(shí)的使用，強(qiáng)化“三查七對”的形象管理。規(guī)范、醒目的標(biāo)識(shí)可以起到提醒、警示的作用，有效杜絕護(hù)理缺陷的發(fā)生，形成安全有效的預(yù)警機(jī)制[4]。(1)患者標(biāo)識(shí)。身份標(biāo)識(shí)：將患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院日期、血型等基本信息寫于手腕識(shí)別帶上?；颊呷朐汉笞o(hù)士將按規(guī)定填寫好的手腕識(shí)別帶鎖扣在患者腕部，在檢查及治療中均通過核對腕部識(shí)別帶的方式進(jìn)行患者身份管理。管道的標(biāo)識(shí)：將患者身上的各種導(dǎo)管如鼻飼管、導(dǎo)尿管、胃腸營養(yǎng)管貼上一次性不粘膠標(biāo)簽標(biāo)明以示區(qū)別。同時(shí)根據(jù)留置導(dǎo)管的危險(xiǎn)度將導(dǎo)管分為高危、中危、低危導(dǎo)管，把不同危險(xiǎn)性的導(dǎo)管標(biāo)簽用紅、黃、綠3種顏色區(qū)別開來，紅色貼紙表明是高危導(dǎo)管，需加強(qiáng)固定及觀察巡視，絕對不能滑脫；中危管采用黃色標(biāo)識(shí)；低危管采用綠色標(biāo)識(shí)。又把外用藥物管道如膀胱沖洗管、胃腸營養(yǎng)管用顯著紅色標(biāo)簽與靜脈管道分開。預(yù)防意外標(biāo)識(shí)：對壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者在床尾掛壓瘡危險(xiǎn)警示卡；跌倒評(píng)估分值較高和有跌倒史的患者掛跌倒危險(xiǎn)警示卡；有自殺風(fēng)險(xiǎn)者床尾用紅色標(biāo)識(shí)。手術(shù)標(biāo)識(shí)：手術(shù)前用記號(hào)筆做好手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，并進(jìn)行正確的確認(rèn)。(2)環(huán)境標(biāo)識(shí)。病房衛(wèi)生間及濕滑的地板要有防滑警示標(biāo)識(shí)；開水房內(nèi)提示：請勿自行打開水，小心燙傷；通道有安全通道標(biāo)識(shí)；供氧裝置有四防標(biāo)識(shí)；檢查室、換藥室、病房前設(shè)有明顯標(biāo)志。氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、搶救車等急救設(shè)備完好，有安全警示標(biāo)識(shí)，故障的有故障標(biāo)識(shí)。(3)院感標(biāo)識(shí)。特殊感染患者床頭卡、一覽表及病歷本有橙色標(biāo)識(shí)；垃圾使用黃色塑料袋分類；拖把分區(qū)擦拭后分區(qū)晾掛并有醒目標(biāo)志；洗手池旁均有七步洗手法標(biāo)識(shí)。

人力資源合理安排 根據(jù)不同時(shí)間段護(hù)理工作量的波動(dòng),動(dòng)態(tài)安排人力資源，護(hù)士長在排班時(shí)注意新老搭配、能力強(qiáng)弱搭配，實(shí)行彈性排班。上午工作高峰期增加護(hù)士班次，中午和上夜班實(shí)行雙值班，當(dāng)發(fā)生突發(fā)事件或危重病人搶救時(shí)采取動(dòng)態(tài)排班的方式,避免護(hù)士緊缺局面的發(fā)生，以保證護(hù)理人力資源的合理利用。

危機(jī)應(yīng)對能力培訓(xùn)

提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì) 有研究表明,護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的聯(lián)系，是維護(hù)安全護(hù)理的最重要的基礎(chǔ)[5]。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)士工作中評(píng)判性思維及觀察能力建立，對安全護(hù)理方面要反復(fù)強(qiáng)調(diào)與訓(xùn)練。本科室還采用“一帶一”的方法,讓有能力的老師與低年資護(hù)理人員結(jié)對，時(shí)時(shí)刻刻進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo),并針對神經(jīng)外科的工作特點(diǎn)詳細(xì)講解本科室工作中存在的隱患和各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理，使年輕護(hù)士提高警惕。遇到突發(fā)事件能主動(dòng)處理。

制定護(hù)理危機(jī)應(yīng)急方案 危機(jī)事件的不可預(yù)料性,決定了在護(hù)理管理中難以避免危機(jī)。要充分總結(jié)護(hù)理工作中可能會(huì)發(fā)生什么樣的危機(jī),只有做到心中有數(shù),當(dāng)危機(jī)發(fā)生時(shí)才不至于手足無措，無從應(yīng)對。因此，我們根據(jù)本科特點(diǎn)制定護(hù)理危機(jī)應(yīng)急方案,從而可以保證護(hù)理人員有的放矢地處理在工作中遇到的風(fēng)險(xiǎn)問題。如火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等事件發(fā)生時(shí)的處理預(yù)案；突然停電時(shí)使用呼吸機(jī)等危重患者的處理預(yù)案；發(fā)現(xiàn)患者摔倒、墜床、燙傷或有自殺傾向時(shí)的處理預(yù)案；心跳、呼吸驟?；颊叩木o急搶救預(yù)案；發(fā)生差錯(cuò)事故的應(yīng)急處理預(yù)案；患者投訴處理預(yù)案等[6]。

應(yīng)急預(yù)案演練 對神經(jīng)外科出現(xiàn)的意外事件如跌倒、墜床、自殺、傷人、走失等應(yīng)急處理技術(shù)進(jìn)行示教，要求人人達(dá)到技術(shù)嫻熟。通過情景培訓(xùn)方法對各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行模擬演練，組織護(hù)士學(xué)習(xí)并熟練掌握。在每次的情景培訓(xùn)中，由資深護(hù)理人員扮演患者角色，模擬各種應(yīng)急場景，并提出各種問題。在培訓(xùn)時(shí)，不僅要求培訓(xùn)對象要正確評(píng)估，還要立刻應(yīng)用預(yù)案流程采取正確措施，結(jié)束后指導(dǎo)老師就評(píng)估、護(hù)理措施的實(shí)施進(jìn)行講評(píng)。必要時(shí)由高年資護(hù)士進(jìn)行操作示范，建立標(biāo)準(zhǔn)，示范后在進(jìn)行反復(fù)的演練，使護(hù)理人員加深對培訓(xùn)內(nèi)容的理解，及動(dòng)手能力。

小結(jié)

神經(jīng)外科是一個(gè)特殊的科室，患者安全是護(hù)理管理者極度關(guān)注和關(guān)心的問題，以“常態(tài)”危機(jī)管理機(jī)制應(yīng)對“突發(fā)”危機(jī)[7]，防范和減少護(hù)理危機(jī), 全面提高神經(jīng)外科護(hù)理管理水平。

1 章曉軍，胡雁，徐軍.危機(jī)管理的概念分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(22)：2041

2 關(guān)欣.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者意外拔管因素分析及護(hù)理對策[J].臨床誤診誤治，2010,23(7)：683

3 劉英茹，張怡梅.論組織危機(jī)管理過程中的預(yù)警管理[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2005,11：35

4 魏麗麗，高玉芳.關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理標(biāo)識(shí)模式在患者安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23(20)：1868

5 周立寧.營造安全文化,防范護(hù)理缺陷[J].中華護(hù)理雜志 ,2004,39(3)：192

6 蔡學(xué)聯(lián).護(hù)理實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003：122.

7 田軍章,尹春艷.醫(yī)院應(yīng)對危機(jī)管理的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(1)：39-41