張 敬

天津市薊縣人民醫(yī)院放射科 301900

螺旋CT(SCT)在泌尿系統(tǒng)疾病,特別在腎臟疾病的診斷上有著廣泛的應(yīng)用價值。螺旋CT解決了普通CT掃描存在的層間隔問題,提高了病灶檢出率。由于掃描時間縮短,既減少了對比劑用量,又提高了增強效果。另外,任何部分均可進(jìn)行多層面或三維圖像重建,而且由于SCT掃描時避免了病變部位的移動,所以圖像質(zhì)量很好。此外,螺旋CT血管成像(SCTA)以三維方式顯示血管概況的整體圖像、病變與血管的關(guān)系,優(yōu)于彩色多普勒超聲。本文就螺旋CT在腎臟疾病中的診斷價值做一探討。

1 腎臟螺旋CT掃描技術(shù)

1.1 掃描參數(shù) SCT平掃時選擇層厚3～5mm,床進(jìn)速度5～10mm/s,螺距為 1～1.5,重建層厚為1.5～10mm。如估計小于1.0cm的腎臟腫塊時,可采用層厚2mm,床進(jìn)速度2mm/s。對腎絞痛的患者可從腎上極開始掃描到恥骨聯(lián)合[1]。SCTA一般采用層厚 2～3mm,床進(jìn)速度2～3mm/s,螺距1～2.0,三維重建間隔1.5mm。如為腎動脈狹窄,采用層厚3mm,床進(jìn)速度3mm/s,螺距為1。常用四種后處理技術(shù),即遮蔽表面顯示、最大強度投影、曲面重建與容積再現(xiàn)。

1.2 靜脈注射對比劑和掃描時間 根據(jù)檢查目的可采取不同的掃描時間。如檢查腎臟血管病變時,理想的一次屏氣時間至少30～40s,從腸系膜上動脈起始處開始掃描至腎下極,有的需至腹主動脈分叉處以下3cm。通常從前臂靜脈以3～5ml/s速率注入100～150ml對比劑,30s注完,從注射點到腹主動脈顯影時間5s,注射至第17～22s時開始掃描。檢查腎臟腫瘤時,可在腎臟皮質(zhì)強化、髓質(zhì)強化和腎X線造影期進(jìn)行多相螺旋CT掃描。

2 臨床診斷應(yīng)用

2.1 腎臟占位性病變 螺旋CT對腎臟占位性病變的評價最為準(zhǔn)確,腎占位性病變各種特征的顯示是螺旋CT評價的一個重要方面。不僅要正確地區(qū)分增強的腎腫塊與正常腎實質(zhì),而且要準(zhǔn)確地顯示腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和增強特點[2]。Siverman對照了常規(guī)CT與螺旋CT平掃在顯示腎肌脂瘤內(nèi)脂肪的能力,發(fā)現(xiàn)在顯示小量脂肪方面螺旋CT略優(yōu)于普通CT[3]。螺旋CT增強各期顯示腎腫塊特征的能力,多位作者進(jìn)行了對照,認(rèn)為延遲的掃描圖像(實質(zhì)期或排泄期)是較佳的[3～5]。Kopka等報道173個經(jīng)病理證實的腎病變,用平掃和實質(zhì)期圖像發(fā)現(xiàn)了168個,其中160個(95%)正確地顯示了其良性或惡性的特征,用平掃、腎臟增強皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期一起觀察,發(fā)現(xiàn)173個病變,其中169個(98%)正確地顯示了其良性或惡性的特征[6]。Birnbaum也認(rèn)為顯示惡性腫瘤的特征,用實質(zhì)期圖像較好,在其報道中5個緩慢增強的腎腫瘤中2個在腎臟增強皮髓質(zhì)期的密度接近水(13Hu和15Hu),若沒有實質(zhì)期圖像則可能誤診為囊腫,而另3個可能將腎臟增強皮髓質(zhì)期誤診為高密度腎囊腫[7]。因此為了顯示腎腫塊的增強特征至少要延遲到早期之后。

腎臟增強皮髓質(zhì)期圖像顯示腎腫塊特征方面的優(yōu)勢在于評價一些腎血管性病變?nèi)缒I動脈瘤、動靜脈畸形腎臟增強皮髓質(zhì)期、動靜脈瘺。這些病變實質(zhì)期或EP可能被誤認(rèn)為實性腎腫塊,而顯示與腹主動脈和腎動脈完全相同的增強特征,從而證實為血管源性[8,9]。另外當(dāng)了解腎血管的有關(guān)信息時,腎臟增強皮髓質(zhì)期圖像也最有幫助,腎臟增強皮髓質(zhì)期較早期對顯示腎動脈、腎靜脈的位置及其分支與腎腫塊有關(guān)系最佳,尤其對將要施行腎切除的患者而言更是如此。在這些方面三維重建圖像對指導(dǎo)泌尿外科醫(yī)生實施手術(shù)可提供有益的幫助[10,11]。另外局灶性腎盂腎炎在實質(zhì)期表現(xiàn)可形似腎癌,但在腎臟增強皮髓質(zhì)期其增強接近正常腎的表現(xiàn)而可排除腎占位病變。排泄期在顯示腎收集系統(tǒng)或收集系統(tǒng)附近的腫塊特征方面更好,可清楚地顯示腎盂、腎盞的充盈缺損或受壓情況。此外,改變掃描技術(shù),可提高檢出小腫瘤的特異度和敏感度。小于3.0cm腎腫塊行多相螺旋CT平掃后,以2.5ml/s速率靜脈注入非離子型對比劑,在注入開始后50s(腎皮髓質(zhì)期)進(jìn)行第2次掃描,在169～194s(腎造影期)進(jìn)行第3次掃描,所有的掃描均成功[12]。

2.2 腎臟血管病變 腎臟血管病變主要包括腎動脈狹窄、腎動脈瘤、腎血管畸形、正常腎血管的數(shù)量和分支等,以往均依賴于腎動靜脈造影或數(shù)字減影血管造影(DSA)等有創(chuàng)性檢查。而螺旋CT血管成像是一種無創(chuàng)性檢查,目前臨床應(yīng)用越來越廣泛。SCTA能肯定或除外有血液動力學(xué)意義的腎動脈狹窄。腎動脈SCTA技術(shù)與腹主動脈相似,但需使用最小的層厚與螺距以達(dá)到合適的分辨力,并可減少部分容積效應(yīng)的影響。動脈DSA與SCTA比較,檢出有血液動力學(xué)影響的腎動脈狹窄的敏感度和特異度前者分別為88%和97%,后者為83%和98%。在與常規(guī)CTA的雙盲比較中,MIPSCTA對狹窄程度＞70%的腎截脈狹窄檢出的敏感度為92%,特異度為83%。而SSDSCTA的敏感度為59%,特異度為83%。因為MIP輔以壁鈣化與對比劑分離技術(shù),所以對腎動脈狹窄的檢出更敏感。在四級分級法中,MIPSCTA對腎動脈狹窄分辨的準(zhǔn)確度為80%,而SSD僅為55%[13,14]。

2.3 腎結(jié)石 對腎結(jié)石的患者準(zhǔn)確地檢出和測定結(jié)石大小是選擇治療方法的關(guān)鍵。腹部X線平片、腎X線體層攝影和靜脈尿路造影等傳統(tǒng)的檢查方法不能準(zhǔn)確提供結(jié)石的測量數(shù)據(jù),難以檢出小的或可透X線的結(jié)石及覆蓋在鈣化血管上面的結(jié)石,且易受腸道氣體和不透X線食物的干擾。而螺旋CT平掃可以解決上述諸多問題。螺旋CT平掃在診斷輸尿管結(jié)石時優(yōu)于靜脈尿路造影,并相當(dāng)有效地確定輸尿管梗阻。螺旋CT對腎結(jié)石治療方法的選擇能提供完整的資料。Oloctt等對設(shè)置有50個結(jié)石的人體腹部模型做了3D螺旋CT、普通X線和X線體層攝影術(shù),并對3種檢查方法的準(zhǔn)確度作了比較。結(jié)果表明,螺旋CT對50個結(jié)石均能正確檢出,在測定結(jié)石的大小上其準(zhǔn)確度明顯高于其他方法。其錯誤率低于3.6%,而其他兩種方法僅檢出41個結(jié)石,對橫徑測定不準(zhǔn)確度為33%～34%。所以3D螺旋CT在測定結(jié)石的體積和三維大小上比傳統(tǒng)方法更敏感。僅做3D螺旋CT就可以對許多腎結(jié)石病人提供診斷和治療所需的可靠資料。目前對可疑腎紋痛的患者已應(yīng)用非增強螺旋CT進(jìn)行估計,292例患者中發(fā)現(xiàn)有輸尿管結(jié)石的100例,其敏感度97%、特異度96%、準(zhǔn)確度97%[15,16]。

2.4 螺旋CT后處理功能 腎臟其他疾病對已確定診斷的腎臟腫塊應(yīng)用螺旋CT三維成像來計劃手術(shù),特別是需要行保留腎臟的手術(shù),包括腎機能不全、孤立腎、對側(cè)腎機能損害、雙側(cè)腎腫瘤、Hipp-Lindau病或未能確定診斷而可能為良性的腫瘤等[17]。應(yīng)用螺旋CT三維成像及彩色編碼表面顯示腎腫塊和其周圍結(jié)構(gòu)。特別是用于計劃部分腎切除和孤立腎臟的大腫瘤切除術(shù)。螺旋CT還可用于腎臟和腹膜后的介入性CT導(dǎo)向,在穿刺活檢或液體引流確定針尖位置時可排除呼吸的影響,并能顯示穿刺針與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有助于放置引流導(dǎo)管。此外,通過特別軟件獲得血管仿真內(nèi)窺鏡圖像,從而幫助了解血管管腔情況,如腹主動脈腎動脈開口處、下腔靜脈腎靜脈開口處、腎動脈狹窄、閉塞以及壁的鈣化等,并且可順向或逆向雙向觀察[18]。

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