朱濟(jì)文 湖南省漢壽縣人民醫(yī)院 415900

臨床工作中,左心功能不全多以胸腔積液為主要表現(xiàn),我院曾收治這樣2例患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

例1:男,72歲,因咳嗽喘息不能平臥1周入院。1周來患者感胸悶,活動后氣喘,常有夜間睡熟時(shí)憋醒,坐起后有緩解,重時(shí)不能平臥。既往有冠心病、高血壓等病史3年。入院查:體溫36.8℃,血壓23.0/12.0kPa,呼吸25次/min。高枕臥位,呼吸淺促,口唇稍紫紺,頸靜脈稍充盈,氣管居中,胸廓對稱,右肩胛線第7肋以下叩診呈濁音,語顫減弱,呼吸音低,雙肺干、濕啰音,心界稍向左下擴(kuò)大,心音低,心率110次/min、律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。肝、脾肋下未及,腹水征陰性。雙下肢無水腫。胸片示兩肺門陰影增大,上肺

野紋理增粗,兩側(cè)胸腔積液,以右側(cè)為多。三維超聲心動圖:左房左室增大,EF斜率 36%,FS18%,CO 5.3L/M。心電圖:V4～V6導(dǎo)聯(lián)的T波倒置,呈冠狀T波,心肌酶正常。胸水常規(guī):白細(xì)胞200/mm3,中性20%、淋巴80%,比重1.012,李氏試驗(yàn)弱陽性。胸水未查到抗酸性桿菌及惡性細(xì)胞。血沉(ESR)20mm/h。入院后給予利尿及硝普鈉25mg+多巴酚丁胺100mg/500ml液體靜滴,3d后喘憋明顯減輕,哮鳴音、濕啰音消失。繼續(xù)以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管鞏固治療,1周后胸水消失。

例2:女,70歲。因胸悶、憋氣、咳嗽 10d入院。入院前常于夜間熟睡時(shí)突然憋醒,感心前區(qū)不適,坐起0.5h左右方可緩解。發(fā)病時(shí)無發(fā)熱、盜汗,有糖尿病及高血壓、冠心病史2年。入院查:體溫36.6℃,血壓22.0/12.5kPa,呼吸 21次/min。神清,唇無紫紺,眼瞼無水腫。氣管居中,無頸靜脈充盈,右胸稍飽滿,右下肺叩診呈濁音,語顫低,呼吸音消失,左肺下部呼吸音減弱,兩肺無干濕啰音。心界不大,心率80次/min,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。肝、脾未及,腹部移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。胸片示兩側(cè)胸腔積液,左上陳舊性肺結(jié)核。B超示兩胸大量積液。心電圖:TV5倒置,呈冠狀T波。三維超聲心動圖:左房左室輕度擴(kuò)大,心包見0.4cm液性暗區(qū)。胸水常規(guī):白細(xì)胞205/mm3,單核90%,多核10%,比重1.014,李氏試驗(yàn)陰性。入院后給予利福平0.45g/d,乙煙肼0.3g/d,治療1個(gè)月,胸水未見減少。而后給消心痛10g,3次/d,地高辛 0.25mg,3次/d,2d后減為0.25mg/d,同時(shí)給予利尿劑,1周后胸水消失,癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

2例患者兩側(cè)胸水有以下特點(diǎn):(1)均為老年。(2)胸水為兩側(cè)性,以右側(cè)為多,量大。(3)胸水性質(zhì)以漏出液為主。(4)伴有左心功能不全。(5)胸水隨著左心功能的改善而消失。在左心功能不全時(shí),由于心搏出量少,左室舒張末壓力增加,導(dǎo)致肺靜脈壓增高,繼而肺毛細(xì)血管壓增高,使胸液的正?；亓魇茏?胸膜腔可以有一定量的胸水滯留,但如此大量的胸腔積液表現(xiàn)者少見,臨床上易與原發(fā)于胸膜病變的胸腔積液相混淆。其原因尚不清楚,可能在老年患者營養(yǎng)狀況較差時(shí),血漿膠體滲透壓減低,加之心衰時(shí)組織缺氧,毛細(xì)血管通透性增加,致使胸液的產(chǎn)生異常增加,當(dāng)左心衰時(shí)胸液的回流障礙,因而出現(xiàn)較大量胸腔積液,其確切原因有待進(jìn)一步探討。