趙云峰 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 222000

臨床見(jiàn)習(xí)是銜接理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的一個(gè)重要階段，對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起著承前啟后的作用。由于臨床醫(yī)學(xué)集中見(jiàn)習(xí)時(shí)間僅2～3個(gè)月，心血管疾病又是內(nèi)科系統(tǒng)教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，內(nèi)容多，許多疾病癥狀體征需具備較為熟練的診斷學(xué)知識(shí)，此時(shí)學(xué)生對(duì)診斷學(xué)的知識(shí)有所生疏，且見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，故普遍反映難以掌握相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，如何能在有限的時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，主動(dòng)有效的掌握心內(nèi)科知識(shí)，培養(yǎng)正確的臨床思維，提高心內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，具有重要的意義。為此，筆者在見(jiàn)習(xí)帶教的過(guò)程中，采用多種教學(xué)方法相互結(jié)合，靈活應(yīng)用，顯著提高教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)將具體做法和體會(huì)總結(jié)如下。

1 明確?？平虒W(xué)特點(diǎn)和重視教學(xué)目標(biāo)

心內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的任務(wù)目標(biāo)在于訓(xùn)練學(xué)生掌握臨床知識(shí)及技能技巧，建立正確的臨床診斷思維。由于心血管疾病是內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，專科性非常強(qiáng)，具有危重患者多，病情變化快，突發(fā)搶救機(jī)會(huì)多且不分晝夜，死亡率高，儀器多而復(fù)雜，因而對(duì)學(xué)生搜集整合臨床資料、迅速判斷等綜合的能力提出了更嚴(yán)格要求。各級(jí)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到教學(xué)不僅是任務(wù)，更關(guān)系到醫(yī)院的后續(xù)人才培養(yǎng)，高度重視教學(xué)目標(biāo)。我院科室由教學(xué)組長(zhǎng)及秘書(shū)，統(tǒng)籌安排教學(xué)工作，教學(xué)內(nèi)容上除根據(jù)教學(xué)大綱要求制定統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃，還應(yīng)突出心血管?？铺厣募寄懿僮餮菔?，人員配備上以安排高年資醫(yī)生長(zhǎng)期承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，堅(jiān)持教師集體備課、規(guī)范化操作演示，確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，充分利用他們的經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)潛力，寫(xiě)好教案，備好課，定期組織雙向考評(píng)，了解學(xué)生專科知識(shí)和技術(shù)熟練程度，并給予教師一定壓力，促進(jìn)教學(xué)方法和質(zhì)量共同提高。

2 傳統(tǒng)教學(xué)與以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法相結(jié)合

隨著醫(yī)療環(huán)境的改變和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)臨床教學(xué)方法也提出了新的更高的要求，傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式正在發(fā)生著改變，而目前以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）被認(rèn)為是一種較好促進(jìn)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)方法［1］。筆者在心內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，改變單純傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法，采取傳統(tǒng)教學(xué)與PBL教學(xué)法相結(jié)合的方法，在疾病理論的重點(diǎn)和難點(diǎn)上，采用傳統(tǒng)教學(xué)法，如疾病的發(fā)病機(jī)制、基本治療原則等，以教師講為主，并講透，使學(xué)生充分理解。對(duì)疾病臨床癥狀及診斷鑒別診斷，充分發(fā)揮教師主導(dǎo)性作用，通過(guò)向?qū)W生提問(wèn)等方式調(diào)動(dòng)學(xué)生熱情興趣，發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生綜合臨床分析能力。例如在慢性心力衰竭的臨床見(jiàn)習(xí)課中，首先提出一系列問(wèn)題讓學(xué)生思考：慢性心衰的臨床表現(xiàn)是什么，如何分級(jí)，常見(jiàn)誘因有哪些等，以提問(wèn)的方式復(fù)習(xí)理論課的知識(shí)，對(duì)于學(xué)生的解答先不做評(píng)論，要求學(xué)生把問(wèn)題帶到見(jiàn)習(xí)臨床病人中，讓學(xué)生邊見(jiàn)習(xí)病例邊思考問(wèn)題，以加深印象，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。整個(gè)PBL過(guò)程強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主角地位，要鼓勵(lì)學(xué)生踴躍發(fā)言，大膽闡述自己的想法、意見(jiàn)和疑問(wèn)。在PBL實(shí)施前，教師必須精心設(shè)計(jì)疑問(wèn)，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要注意縱向深入的把握。所謂縱向深入，是指圍繞某一病例，教師進(jìn)行情景化的提問(wèn)，即假設(shè)學(xué)生接診某病人后，必須做出類似臨床醫(yī)生“詢問(wèn)病史－查體－初步診斷－制定相關(guān)輔助檢查－初步處理－總結(jié)分析－最后診斷－完善的治療方案”這一系列的步驟。牢固的樹(shù)立這種縱向深入的臨床思維，醫(yī)學(xué)生將來(lái)走向臨床碰到具體病例時(shí)就不會(huì)忙亂和發(fā)生失誤。

3 開(kāi)展病例教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維

指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立正確的臨床診斷思維，是臨床見(jiàn)習(xí)帶教的核心教學(xué)目的。病例教學(xué)法最行之有效，也是臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用最廣泛的方法之一。病例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，教師在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)引入臨床病例，把學(xué)生帶入具體的臨床情景中，使學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病，將抽象的理論感性化，同時(shí)在分析和解決具體問(wèn)題中啟迪學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)以致用的能力。在教學(xué)過(guò)程中，它以典型病例分析為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為先導(dǎo)，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過(guò)查閱資料，分析討論，歸納總結(jié)等，不斷培養(yǎng)臨床思維能力，教師起到“畫(huà)龍點(diǎn)睛”的作用。以學(xué)生為主的病案教學(xué)并不是削弱了教師的作用，而是對(duì)教師的能力、教學(xué)方法和知識(shí)水平提出更高的要求。病案教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)很多，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高學(xué)生的歸納和口頭表達(dá)能力、有利于學(xué)生對(duì)臨床“三基”的掌握、有利于對(duì)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)、也有利于教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。實(shí)踐證明，病案教學(xué)法很受學(xué)生歡迎，并可以收到很好的教學(xué)效果。但病案教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：首先，所選病案必須要符合教學(xué)大綱要求，這樣才能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)；其次，病例選擇要典型，有代表性，以課本理論知識(shí)為背景，并具有一定的復(fù)雜性和研究討論價(jià)值，使學(xué)生能用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析和討論。病例要難易適中，如果太難，超過(guò)了學(xué)生的知識(shí)和思維水平，就難以開(kāi)展討論，太容易則不能引起學(xué)生的興趣，不能激發(fā)學(xué)生的探索精神和學(xué)習(xí)潛能。最后，在教學(xué)過(guò)程中，不能忽視對(duì)學(xué)生病史采集能力、體格檢查能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，要將其貫穿于病案教學(xué)過(guò)程中。病例討論前師生雙方的充分準(zhǔn)備是病例討論中尤為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在討論前一兩天，應(yīng)將選擇好的病案發(fā)給學(xué)生，明確要求學(xué)生對(duì)相關(guān)解剖、病理生理知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。討論前的準(zhǔn)備越充分，討論就越深入，學(xué)生積極性越高，討論的效果越明顯。

4 將循證醫(yī)學(xué)理念引入心內(nèi)科教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)理念是指明確和明智的應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，對(duì)患者做出醫(yī)療決策，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)遵循科學(xué)依據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)，正確應(yīng)用證據(jù)以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后分析［2］。目前國(guó)外幾乎每一種心血管疾病都有根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的相對(duì)應(yīng)的治療指南，它們的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實(shí)了心血管實(shí)踐中的EBM概念，在見(jiàn)習(xí)中引入正確的循證醫(yī)學(xué)理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣是改進(jìn)心血管專業(yè)見(jiàn)習(xí)效果的重要方法。但循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中實(shí)施也存在一些問(wèn)題，例如由于學(xué)生在本科教育中沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，以心血管常見(jiàn)疾病冠心病為例，在教科書(shū)中學(xué)生系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了該病的病因、病生、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，卻不了解該病的4個(gè)治療指南，具體指導(dǎo)如何治療穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死的治療。故循證醫(yī)學(xué)要求應(yīng)加快教科書(shū)的更新，及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)疾病的治療指南，臨床見(jiàn)習(xí)中老師應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)理論引入心內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，講解指南，組織學(xué)習(xí)指南，使學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯有一良好的開(kāi)端。

5 多種先進(jìn)教學(xué)工具的應(yīng)用，提高學(xué)生興趣

5.1 多媒體教學(xué) 多媒體教學(xué)是一種現(xiàn)代的教學(xué)方法，由于多媒體教學(xué)具有圖文并茂形象生動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，有著傳統(tǒng)教學(xué)所無(wú)法比擬的優(yōu)越性，成為重要的教學(xué)手段。醫(yī)學(xué)理論是醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。利用多媒體制作各種心血管疾病的軟件可以幫助學(xué)生熟練掌握相關(guān)的心血管內(nèi)科理論知識(shí)。在教學(xué)中既可以按某一種疾病為縱向主線層層切入，也可以問(wèn)題為中心橫向聯(lián)系展開(kāi)。如在講解急性心肌梗死時(shí)，可以橫向以冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)為題展開(kāi)，鏈接到冠狀動(dòng)脈的分布、相應(yīng)的供血心肌區(qū)域等相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，并將大量相關(guān)的圖片動(dòng)畫(huà)展示在學(xué)生面前，提高學(xué)生對(duì)心肌梗死部位和梗死相關(guān)血管的分析和判斷能力。此外，多媒體教學(xué)可將心臟的血流動(dòng)力學(xué)以直觀的方式向?qū)W生展示，在見(jiàn)習(xí)時(shí)能較好的掌握雜音的聽(tīng)診特點(diǎn)。在制作多媒體課件過(guò)程中，所用的圖片應(yīng)具有代表性。要注意遵循內(nèi)容的科學(xué)性，力求言簡(jiǎn)意賅，防止內(nèi)容脫離大綱、主次不分。由于多媒體教學(xué)具有傳統(tǒng)教學(xué)所無(wú)法比擬的優(yōu)越性，在心內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中贏得了廣大教師和學(xué)生的青睞。

5.2 網(wǎng)絡(luò)教育 網(wǎng)絡(luò)教育是指以現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)為主要傳播工具和途徑進(jìn)行的教育，是一種重要的教育形式、教育手段和教育方法。醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育有其先進(jìn)性、開(kāi)放性、交互性等優(yōu)勢(shì)［3］，尤其網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)使醫(yī)學(xué)教育的時(shí)空大為擴(kuò)展，一方面在學(xué)習(xí)時(shí)間上，學(xué)生可根據(jù)自己情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候上網(wǎng)學(xué)習(xí)查閱自己專業(yè)需要的網(wǎng)頁(yè)，學(xué)習(xí)感興趣的教學(xué)內(nèi)容，而不用許多學(xué)生都坐在同一教室里進(jìn)行學(xué)習(xí)。另一方面在學(xué)習(xí)場(chǎng)所上，凡具有電腦上網(wǎng)的線路，都可以上網(wǎng)學(xué)習(xí)，學(xué)生可以靈活地安排自己的學(xué)習(xí)場(chǎng)所。在心內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)教育課程中，首先在服務(wù)器上按照特定的順序歸類授課材料，理論課程全部采用多媒體技術(shù)，既可以按通常的教學(xué)大綱進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課，學(xué)生也可按要求自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容。針對(duì)目前大多數(shù)同學(xué)對(duì)心血管介入治療的具體方法和治療效果特別感興趣，而臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，參加網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的學(xué)生，在時(shí)間上有著較多的自主性，筆者利用網(wǎng)絡(luò)教育，吸引學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自主安排課余時(shí)間加強(qiáng)介入方法等方面的學(xué)習(xí)，而有關(guān)心血管介入手術(shù)治療的內(nèi)容，考慮到介入手術(shù)與心臟及周圍血管的局部解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，在教學(xué)內(nèi)容上，放置了大量心臟及血管解剖結(jié)構(gòu)的圖片，使學(xué)生更細(xì)致了解到介入手術(shù)治療的操作方法。這一系列措施在針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科見(jiàn)習(xí)的教學(xué)過(guò)程中，反應(yīng)良好。

5.3 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人是采用先進(jìn)的多媒體技術(shù)，將文字、聲音、圖像、解剖、生理、血液動(dòng)力學(xué)、心電圖、X線、CT、彩色超聲學(xué)有機(jī)地結(jié)合在一起的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”。由于醫(yī)學(xué)院學(xué)生擴(kuò)招，及心血管系統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)生不可能在見(jiàn)習(xí)期間見(jiàn)到所有的病種和陽(yáng)性體征，且病人的病情危重及配合程度等因素也直接影響教學(xué)效果，因而在教學(xué)見(jiàn)習(xí)中電子標(biāo)準(zhǔn)化病人起著重要的作用。這些人體模型能真實(shí)的模擬各種病理生理改變，表現(xiàn)臨床各種癥狀體征，可根據(jù)臨床教學(xué)需要隨時(shí)設(shè)置，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床動(dòng)手能力和臨床綜合分析等技能具有重要意義，可部分緩解教學(xué)資源短缺導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降的困難。臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中教師可結(jié)合臨床病例與學(xué)生一起進(jìn)行體檢，詳細(xì)講解體檢手法和內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，及應(yīng)考慮的疾病，重在培養(yǎng)學(xué)生相互聯(lián)系的臨床思維方式，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，做到理論與實(shí)踐有效地結(jié)合。

總之，心內(nèi)科疾病專業(yè)性強(qiáng)，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，是比較難以入門(mén)的臨床課程，心內(nèi)科見(jiàn)習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁，要提高教學(xué)質(zhì)量，只有我們端正教學(xué)態(tài)度，堅(jiān)持教學(xué)改革，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)方法才能達(dá)到目的。

［1］ Gurpinar E，Musal B，Aksakoglu G，et al.Comparison of knowledge scores of medical students in problem－based learning and traditional curriculum on public health topics〔J〕.BMC Med Educ，2005，5（1）：7.

［2］ 周音頻，黃嵐，武曉靜，等.循證醫(yī)學(xué)理念在心內(nèi)科實(shí)習(xí)中的指導(dǎo)意義〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（2）：131.

［3］ 傅強(qiáng)，李志梁，嚴(yán)全能，等.心內(nèi)科教學(xué)中的網(wǎng)絡(luò)教育探討〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（11）：1084－1085.