楊汝娟 吳德香 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科 222002

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，并有老齡化向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。除肝昏迷、腦占位外，晚期腫瘤患者臨終前均處于清醒狀態(tài)。如何讓此類患者在尚存的時(shí)間內(nèi)安詳而平靜、舒適而尊嚴(yán)、無(wú)怨無(wú)憾地走到生命的終點(diǎn)，同時(shí)為臨終患者家屬提供全方面的身心照顧，使他們以健康的心態(tài)接受及面對(duì)現(xiàn)實(shí)，是護(hù)理該類患者時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題，也是開(kāi)展臨終關(guān)懷護(hù)理的宗旨。我院對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行臨終護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨終護(hù)理知識(shí)，并將其應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，取得滿意效果。

1 一般資料

選擇2009年8月－2011年5月在我院住院治療的晚期腫瘤患者48例，其中男26例，女22例，年齡31～85歲，平均年齡56歲，其中肺癌20例，乳腺癌11例，食道癌11例，胃癌2例，肝癌4例。病程3～6個(gè)月，所有患者均有不同程度的多臟器轉(zhuǎn)移引起的各種不適或疼痛。

2 護(hù)理方法

2.1 對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行臨終護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)

2.1.1 死亡教育的空白：晚期腫瘤患者面臨死亡，接受死亡，這就是死亡研究的內(nèi)容。受傳統(tǒng)的死亡觀念的影響，死亡成為人們忌諱和逃避的話題。天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷研究中心曾做過(guò)調(diào)查，對(duì)死亡排斥和不接受態(tài)度的比例高于順應(yīng)者，接受安樂(lè)死的更少，即使面臨死亡，仍有26.8%的人采取不愿接受的態(tài)度［1］。人們把死亡看成是不幸和恐懼的象征。在醫(yī)院，很多醫(yī)護(hù)人員也缺乏死亡教育的基本知識(shí)與技能，對(duì)死亡話題探討較少，面對(duì)死亡是搪塞、敷衍、轉(zhuǎn)移話題［2］。害怕死亡，不能接受死亡，必然給患者心理上帶來(lái)極大的痛苦。應(yīng)向患者講述死亡是不可避免的自然規(guī)律，而且死亡并不痛苦，醫(yī)學(xué)研究表明，在心臟停止跳動(dòng)、大腦停止活動(dòng)的瞬間，人的意識(shí)完全喪失，感覺(jué)不到任何痛苦，反而疾病的折磨是痛苦的，不妨把死亡看作是對(duì)這些痛苦的自然解脫方式［3］。

2.1.2 對(duì)護(hù)理人員的教育及要求：由于以往的教科書(shū)中沒(méi)有涉及臨終護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，這就要求護(hù)理人員通過(guò)相關(guān)資料、網(wǎng)絡(luò)、雜志、書(shū)籍等方面的學(xué)習(xí)，提高其對(duì)臨終護(hù)理的知識(shí)水平。通過(guò)學(xué)習(xí)，護(hù)士樹(shù)立了正確的生死觀，特別是能正確坦然面對(duì)死亡。要求護(hù)士要有崇高的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感和同情心，有良好的文化修養(yǎng)和素質(zhì)，嫻熟地護(hù)理技術(shù)，在患者面前說(shuō)話要注意分寸、語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)及舉止，要經(jīng)常與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，并自始至終表現(xiàn)出冷靜、沉穩(wěn)、大方、樂(lè)于助人的工作態(tài)度，取得患者及家屬的信任，認(rèn)真履行工作，尊重患者的生命價(jià)值，做到讓臨終患者減輕痛苦，提高生命質(zhì)量。

2.2 根據(jù)實(shí)際情況，為患者創(chuàng)造最好的住院環(huán)境 臨終護(hù)理的晚期腫瘤患者病情重，陪護(hù)人員較多，往往很難遵守醫(yī)院的陪伴、探視制度。為此，科室設(shè)單間病房接待臨終患者，病室盡量家庭化，室內(nèi)配備電視，可根據(jù)患者需求選擇收看，盡量給患者家的感覺(jué)，滿足患者安全感的需要。讓患者最喜歡的人陪伴，以消除患者的寂寞和孤獨(dú)感，當(dāng)患者處于彌留之際，處于衰竭睡眠狀態(tài)時(shí)，不再對(duì)任何事感興趣，此時(shí)，應(yīng)為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，并傾聽(tīng)患者的自語(yǔ)，給予愛(ài)的撫摸及表示，讓患者像正常人一樣，安詳?shù)囟冗^(guò)余生。

2.3 選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)告知患者實(shí)情并給予心理疏導(dǎo) 臨終患者的死亡是醫(yī)護(hù)人員和患者家屬必須面對(duì)的問(wèn)題。目前由于受傳統(tǒng)文化和知識(shí)水平的限制，許多家屬采取向患者隱瞞病情的態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員也是根據(jù)家屬的態(tài)度決定是否告知患者本人實(shí)情。從對(duì)患者身心健康的角度上來(lái)說(shuō)，不告知實(shí)情，就無(wú)法了解患者內(nèi)心的真實(shí)感受及面對(duì)死亡的態(tài)度，也就無(wú)法給予適當(dāng)?shù)闹С趾妥o(hù)理，從法律角度上來(lái)說(shuō)，這樣做侵犯了患者的知情權(quán)。由于人們健康知識(shí)不斷提高，患者往往可以通過(guò)各種信息對(duì)謊言產(chǎn)生懷疑，這樣反而會(huì)加重患者的焦慮、恐懼和抑郁，給患者留下許多遺憾。有研究顯示，大部分患者希望知道自己的真實(shí)病情包括終末病情甚至死亡。在臨床工作中，本人主張告知患者實(shí)情，并在不斷地做這方面的工作，首先和患者家屬分析患者知道病情后的利害關(guān)系，然后再逐漸向患者講清實(shí)情，得到大多數(shù)患者家屬的理解和配合。

根據(jù)患者所處不同心理階段采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)人患絕癥，并知道自己將不久于人世時(shí)，其心理狀態(tài)可分為5個(gè)階段［4］：懷疑否認(rèn)期、憤怒發(fā)泄期、妥協(xié)期或自責(zé)期、悲傷抑郁期、情感升華期（默認(rèn)期）。心理狀態(tài)5個(gè)階段因人而異，可按順序，可能反復(fù)，也可能停在某一個(gè)階段，并與患者的經(jīng)濟(jì)條件、政治地位、文化修養(yǎng)、宗教信仰、職業(yè)、年齡、人生經(jīng)歷而有所差別，故要求護(hù)士應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和掌握晚期腫瘤患者的心理活動(dòng)特點(diǎn)、個(gè)性，并根據(jù)不同的心理階段因人施護(hù)［5］。應(yīng)使患者認(rèn)識(shí)到死亡是一種自然規(guī)律，是人人都必須面對(duì)的事實(shí)，這樣可以平靜、安詳、有尊嚴(yán)且不留遺憾地走完人生旅程，他的最后階段是充實(shí)的，有價(jià)值的，他的人生是完美與快樂(lè)的。

2.4 對(duì)患者家屬的心理疏導(dǎo)與心理支持 家屬在護(hù)理晚期腫瘤患者的過(guò)程中承擔(dān)著不同程度的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響工作和生活，處于即將失去親人的悲哀中，他們的言行舉止會(huì)影響患者的情緒。護(hù)士應(yīng)同情、關(guān)心、安慰家屬，給予其方便及幫助，使他們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立正確的生死觀，讓家屬了解患者的病情、心理狀態(tài)及有關(guān)知識(shí)，理解醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的搶救過(guò)程和效果，并讓其參與護(hù)理計(jì)劃的制定，提供幫助與指導(dǎo)，讓家屬參與患者基礎(chǔ)護(hù)理，如按摩、喂飯、翻身、擦浴等，使其在照料親人的過(guò)程中獲得心理安慰，同時(shí)讓患者感受到親人的關(guān)懷，激發(fā)生存欲望，這樣可讓患者與親人一起渡過(guò)臨終的美好時(shí)光，形成良性互動(dòng)，促進(jìn)彼此的心理健康。

2.5 盡量減輕患者各種癥狀，提高生存質(zhì)量

2.5.1 控制疼痛：疼痛是一種感覺(jué)和情緒上的體驗(yàn)［6］，晚期腫瘤患者60%～90%都有疼痛癥狀，持續(xù)不能緩解的疼痛，可波及患者的情緒和心理狀態(tài)，使免疫功能下降，削弱了患者求生的欲望，甚至產(chǎn)生自殺行為，護(hù)士應(yīng)同情和理解患者，并根據(jù)患者的癥狀和表現(xiàn)，尋找疼痛原因，教會(huì)患者使用非藥物的方法減輕疼痛，如：按摩、冷敷、言語(yǔ)暗示、轉(zhuǎn)移注意力等，待排除心理性疼痛外，可按照WHO癌癥三階梯止痛法，并根據(jù)患者情況，確定給藥方式、給藥時(shí)間，在疼痛出現(xiàn)之前給藥，最大限度的讓患者在沒(méi)有痛苦、非常舒適、安靜的狀態(tài)下離開(kāi)人間。

2.5.2 合理的營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理：應(yīng)為患者提供高熱量、高蛋白、易消化、可口的飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽，口腔炎患者在進(jìn)食前做口腔護(hù)理，并應(yīng)用局麻藥以減輕疼痛，對(duì)惡心、嘔吐者給予止吐劑，當(dāng)攝入量不足時(shí)可采取靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物，以延長(zhǎng)患者生命。若患者處于彌留之際不再有進(jìn)食欲望時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)迫患者吃飯，口干時(shí)，給予濕潤(rùn)，并保持口腔清潔，增加舒適感。

2.5.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：注意患者的晨晚間護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供安全舒適的臥位，如為老年人，可采取半臥位，床頭抬高30°，并將下肢抬高30°，以減輕腹腔臟器對(duì)心肺的壓迫，利于呼吸及冠狀循環(huán)，這樣既可促進(jìn)休克的恢復(fù)，又可使患者感到舒適，定時(shí)翻身拍背，保持被褥、衣服干燥、舒適，以維持患者的尊嚴(yán)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)給予對(duì)癥處理，并認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，為治療提供詳細(xì)資料。

2.5.4 尸體料理：尸體料理是臨終關(guān)懷不能忽視的內(nèi)容，做好尸體料理不僅是對(duì)死者人格的尊重，也是對(duì)其家屬的心理安慰。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備壽衣等，以免造成家屬慌亂。尸體料理應(yīng)征求家屬的意見(jiàn)，如需按民俗或者宗教辦理，應(yīng)支持理解，協(xié)助料理尸體，動(dòng)作應(yīng)輕柔，表情凝重，充分體現(xiàn)對(duì)死者的敬重。對(duì)難以控制情緒的家屬，護(hù)士應(yīng)提供場(chǎng)所，讓其發(fā)泄心中悲痛，對(duì)年老體弱的家屬應(yīng)給予照顧，嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生意外。

3 結(jié)果

通過(guò)對(duì)48例晚期腫瘤患者的臨終護(hù)理，護(hù)士的臨終護(hù)理水平得到了提高，樹(shù)立了正確的生死觀，克服了以前臨終護(hù)理中存在的恐懼、無(wú)奈、悲觀等負(fù)性情緒。以飽滿的熱情，用多學(xué)科知識(shí)為晚期腫瘤臨終患者提供了感動(dòng)式服務(wù)，維護(hù)了患者的生命尊嚴(yán)，使患者更加舒適，安詳、平靜地度過(guò)生命的最后時(shí)光。

4 討論

4.1 臨終心理關(guān)懷 晚期腫瘤患者，護(hù)理重點(diǎn)從生理、精神、社會(huì)等方面，這給護(hù)士的理論知識(shí)帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)，要求護(hù)士知識(shí)面廣，掌握腫瘤學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、道德倫理學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容，并能獨(dú)立有效地運(yùn)用于臨終患者的全身心護(hù)理上。

4.2 臨終患者的人性化護(hù)理 晚期腫瘤患者是一個(gè)特殊的群體，特別需要人間的溫暖、社會(huì)的尊重、精心照料和親友的依戀，應(yīng)給患者更多人性化的關(guān)愛(ài)，使他們比較舒適的離去。通過(guò)臨終關(guān)懷護(hù)理，對(duì)一個(gè)即將離去的人進(jìn)行無(wú)微不至的關(guān)懷，使臨終患者體會(huì)到人與人之間的溫情，在最后一刻看到自己的價(jià)值，使其能比較舒適的離去。達(dá)到了死者死而無(wú)憾，生者問(wèn)心無(wú)愧，體現(xiàn)了醫(yī)療職業(yè)的崇高性［7］。

4.3 臨終關(guān)懷護(hù)理建立了良好的護(hù)患關(guān)系 在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士以一顆博愛(ài)的心和嫻熟的技術(shù)、親切的語(yǔ)言、良好的服務(wù)態(tài)度、人性化的關(guān)懷護(hù)理，取得了患者及其家屬的信任、理解和支持，使臨終患者積極配合治療，同時(shí)享受著生活的每一刻，坦然面對(duì)和接受死亡，最后達(dá)到安詳、舒適地度過(guò)人生最后階段。

［1］ 孟憲武.臨終關(guān)懷 〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：44－46.

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［3］ 朱向定.臨終關(guān)懷在血液病區(qū)的應(yīng)用〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，6（14）：101.

［4］ 劉翠平，顳學(xué)誠(chéng)，湯良.腫瘤治療與康復(fù)問(wèn)答〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：159－160.

［5］ 梁曉梅，杜新香.對(duì)晚期癌癥患者的臨終護(hù)理體會(huì)〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（3）：86.

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［7］ 李衡梅.對(duì)晚期癌癥患者實(shí)施臨終關(guān)懷護(hù)理的研究〔J〕.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（3）：320－322.