趙愛華 解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北省保定市 071000

慢性心力衰竭是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側(cè)、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。任何年齡可發(fā)生，一般可控制癥狀，常有反復發(fā)作，有部分患者可獲痊愈?，F(xiàn)就一慢性心力衰竭病例做如下討論。

1 病例介紹

患者李某，女性，76歲，主因發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，加重伴發(fā)憋、氣短4d于2011年5月25日11：00入院。以高血壓病3級極高危、高血壓性心臟病、心律失常、心房纖顫、心功能Ⅳ級、心衰Ⅲ度收住我科，給予報病重，絕對臥床休息、心電監(jiān)護、降低心臟負荷、穩(wěn)定心律、強心、改善心肌供血、抗栓、改善微循環(huán)及對癥支持治療。床旁護理查體：患者老年女性，慢性病，急性發(fā)作，查體：體溫36.0℃，脈搏130次／min，呼吸20次／min，血壓200／105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），發(fā)育正常，神志清楚，語言流利，對答正確，喘憋面容，端坐體位，查體合作。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏?？诖阶辖C，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺未聞及干濕性啰音，有輕度的雙下肢水腫。

2 護理措施

（1）氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)，低流量持續(xù)吸氧，一般為2～4L／min吸入。（2）體液過多：與體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)。應(yīng)控制輸液量及速度，滴速以15～30滴／min，防止輸液過多過快，記錄24h出入量，準確測量體重并記錄。（3）活動無耐力：與患者病情有關(guān)，家屬及護理人員根據(jù)患者病情適當協(xié)助患者活動，防止長期臥床引起肺栓塞。（4）焦慮：患者對疾病了解少，對治療效果及愈后引起焦慮，因此護士為患者講解治療方案及增加患者與疾病做斗爭的決心，有效緩解其焦慮心理。（5）潛在并發(fā)癥，洋地黃中毒：在護理過程中應(yīng)嚴格注意洋地黃的用量，防止洋地黃中毒。（6）疾病相關(guān)知識缺乏：患者在入院之前對相關(guān)疾病知識缺乏，應(yīng)消除患者緊張、焦慮心理，取得其信任配合，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。①預防感冒：在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當增添衣服，患者還應(yīng)少去人群密集之處?；颊呷舭l(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。②適量活動：做一些力所能及的體力活動，但切忌活動過多、過猛，更不能參加較劇烈的活動，以免心力衰竭突然加重。③飲食宜清淡少鹽：飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果。對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的患者，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。④健康的生活方式：一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過于興奮波動，同時還要保證充足的睡眠。（7）心力衰竭的健康教育：患者自身存在焦慮，對自身疾病了解不清，加之家屬對疾病情況有所隱瞞，對此，護士除了做好治療護理外，要注意多與患者家屬溝通，把相關(guān)疾病知識告知家屬，希望家屬配合醫(yī)療護理工作，多了解患者的情緒，做好心理護理，指導患者進行自我心理調(diào)整，減輕焦慮。但此種病要求患者要少說話、多休息，在飲食上不宜過飽，避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物，戒煙酒，應(yīng)多吃低鹽、低熱量，高蛋白、高維生素的食物。養(yǎng)成每天按時排便的習慣，預防便秘，排便切忌過度用力，以免增加心臟負擔。密切觀察患者病情，嚴密控制輸液速度，以15～30滴／min為宜。

3 討論

3.1 心力衰竭因體液過多的藥物治療（利尿劑、洋地黃）

3.1.1 利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加β阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起容量減少，可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)及腎功能不全的危險，使用利尿劑時要注意記錄好出入量，提醒醫(yī)生要注意化驗電解質(zhì)。

3.1.2 洋地黃在心力衰竭治療中應(yīng)用要點：地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)利尿劑、某種ACEI和β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可應(yīng)用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管β阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效，而地高辛則對靜息狀態(tài)下的心率控制有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者。地高辛常用量0.25mg／d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1次／d或隔日1次。

3.2 氣體交換受阻的原因分析 呼吸困難是左心衰竭的最早、常見的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位可減輕，同時加之水腫，加之心肌的擴大。冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因，因此降壓、降脂、降血糖、戒煙等是有效措施，可減少心力衰竭的發(fā)生。防止進一步的心肌損傷：AMI（急性心肌梗塞）早期溶栓、PTCA可防止缺血性心肌損傷。AMI恢復期，ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、β阻滯劑可降低再梗死或死亡危險性，尤其是伴有心力衰竭者。ACEI、β阻滯劑合用有互補作用。AMI無心力衰竭者，阿司匹林可降低再梗死率，有利于防止心力衰竭，防止心肌損傷后的惡化。已有左心功能不全時不論有否癥狀，應(yīng)用ACEI均有防止發(fā)展成嚴重心力衰竭的危險性，強調(diào)患者要絕對臥床休息，減少人員探視。