徐建華，鄒 穎

1江蘇省海安縣人民醫(yī)院，海安 226600；2江蘇省人民醫(yī)院，南京 210029

臨床藥師堅(jiān)持深人臨床一線，重點(diǎn)關(guān)注臨床科室的藥物使用。現(xiàn)對(duì)1例冠心病患者經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù) （percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑 （proton pump inhibitors，PPI）的選擇，從藥師角度作出點(diǎn)評(píng)分析。

1 臨床診斷與治療

患者男性，62歲，體質(zhì)指數(shù)20.5，因“反復(fù)胸悶3年，加重1月余”入院。2008年6月份胸悶癥狀加重，發(fā)作時(shí)伴有出汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示:V1-3導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST-T異常，診斷為急性前間壁心肌梗死，給予抗凝、抗血小板聚集等治療。行冠脈造影示:左前降支（LAD）近段85%長(zhǎng)狹窄病變，植入支架兩枚后感覺(jué)癥狀較前緩解。

2011年1月該患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，部位及持續(xù)時(shí)間同前，為求進(jìn)一步診治入院。既往有 “高血壓”病史10余年。入院查體:T 36.8℃，P 57 次/分，R 18 次/分，BP 138/75 mmHg。 查頸動(dòng)脈未聞及雜音，頸靜脈充盈。觸覺(jué)語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間，心率57次/分，律齊，心臟各瓣膜未聞及器質(zhì)性雜音。入院診斷為:（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，屬勞力型心絞痛。（2）高血壓病。入院后完善相關(guān)檢查，給予緩解缺血癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量的同時(shí)，行改善預(yù)后（降低心梗發(fā)生率）的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

于6月29日在局麻下行冠脈造影術(shù)示:左主干（LM）正常；LAD支架近段95%狹窄，遠(yuǎn)段85%狹窄；左回旋支 （LCX）中段30%狹窄；右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄。征得家屬同意后對(duì)LAD病變處由遠(yuǎn)及近植入支架2枚。術(shù)前予氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)后改為75 mg qd；阿司匹林100 mg qd，抗血小板聚集；低分子肝素鈉4100 iu bid，抗凝；阿托伐他汀鈣20 mg qd，調(diào)脂；美托洛爾12.5 mg bid，控制心室率；培哚普利4 mg qd，降壓并改善心室重構(gòu)；單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg qd，改善心肌供血；奧美拉唑20 mg qd，預(yù)防消化道出血；同時(shí)給予頭孢西丁常規(guī)預(yù)防術(shù)后感染。

2 點(diǎn)評(píng)分析

2.1 PCI術(shù)后阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集是必要的

冠心病介入手術(shù)支架植入以后，需要抗血小板聚集治療，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷，以降低支架內(nèi)再狹窄率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）指出:無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后，予患者阿司匹林100 mg·d-1，長(zhǎng)期服用。置入藥物洗脫支架者，無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)氯吡格雷75 mg·d-1至術(shù)后至少12個(gè)月[1]；該患者植入藥物支架，無(wú)過(guò)敏和出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此須長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷至少服用12個(gè)月。

2.2 PCI術(shù)后聯(lián)合使用低分子肝素合理

冠心病PCI術(shù)后不推薦常規(guī)使用低分子肝素，對(duì)于大多數(shù)患者而言，成功的干預(yù)和沒(méi)有并發(fā)癥的PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集已經(jīng)足夠。聯(lián)合低分子肝素治療并沒(méi)有帶來(lái)額外獲益，并且可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于高?；颊?，聯(lián)合低分子肝素能有效預(yù)防PCI術(shù)后急性、亞急性血栓導(dǎo)致的血管閉塞，而且安全性良好。2009年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[1]中對(duì)中、高危患者（符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)）的定義是:(1)心肌生物標(biāo)志物升高；(2)心電圖有ST段壓低（＜2 mm）；(3)強(qiáng)化抗缺血治療24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛；(4)有MI病史；(5)造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史；(6)PCI后；(7)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；(8)糖尿病；(9)腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60 mL·min-1）[1]。該患者心電圖有ST段壓低，有MI病史，造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史，PCI后。屬于高?；颊撸斜匾?lián)合使用低分子肝素。

2.3 選擇奧美拉唑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍、出血不合理

該患者預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍、出血選用了奧美拉唑。根據(jù)ACCF/ACG/AHA 2008[2]有關(guān)聯(lián)合應(yīng)用PPI的意見(jiàn)，PPI預(yù)防性用藥須有針對(duì)性，對(duì)于需使用抗血小板治療的患者，如果存在下列情況之一者:消化性潰瘍病史無(wú)出血，但有幽門(mén)螺桿菌感染；近年有消化道潰瘍出血病史；需用雙重抗血小板制劑；聯(lián)合使用抗凝制劑。超過(guò)下列一項(xiàng)因素者也應(yīng)考慮應(yīng)用PPI:年齡≥60歲；應(yīng)用皮質(zhì)激素超過(guò)6日或更長(zhǎng)時(shí)間。一般療程不超過(guò)8周[2]。該患者62歲，雙重抗血小板制劑，又聯(lián)合使用抗凝藥物，因此需選擇PPI。故該病例選擇聯(lián)用PPI是合理的。但氯吡格雷是一種前體藥，必須在肝臟細(xì)胞色素P4502C19的作用下轉(zhuǎn)化為活性藥物，而PPI可以抑制細(xì)胞色素P4502C19，兩藥合用時(shí)氯吡格雷的抗血小板作用降低。實(shí)驗(yàn)表明對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度:蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑，即雷貝拉唑影響最小，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP450同工酶CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制效力[3]。奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效[4]。從目前的證據(jù)來(lái)看，對(duì)于接受氯吡格雷治療且同時(shí)需要抑酸干預(yù)的患者，使用PPI治療時(shí)，應(yīng)盡可能選擇對(duì)CYP2C19抑制效力小的泮托拉唑，從而最大程度地減少藥物不良反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生。

在藥師建議下，該患者術(shù)后第二天，奧美拉唑20 mg，qd改為泮托拉唑40 mg，qd。術(shù)后第四天癥狀好轉(zhuǎn)，帶藥出院。

3 小 結(jié)

該患者PCI術(shù)后，使用雙聯(lián)抗血小板藥物，且患者年齡大于60歲，屬于消化道出血的高危人群，需聯(lián)合PPI類(lèi)藥物治療。目前證據(jù)顯示，應(yīng)用氯吡格雷的患者在預(yù)防消化道出血時(shí)宜選用泮托拉唑，以減少心血管事件的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）[J].中華心血管病雜志，2009，37（1）:4-25,

[2]Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(18):1508.

[3]Li XQ,Andersson TB,Ahhtrom M,et al.Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J].Drug Metab Dispos,2004,32(8):821-7.

[4]Juurlink DN,Comes T,Ko DT,et al.A populationbased study ofthe drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel[J].CMAJ,2009,180(7):713-8.