石壬偉，蘇潤(rùn)萍

常州市第七人民醫(yī)院1藥事科，2神經(jīng)內(nèi)科,江蘇常州 213011

1 病例情況

患者，男，48歲。因“右側(cè)肢體麻木、乏力”入院，診斷為腦梗死、高血壓病（BP:190/100mmHg）、糖尿病。予20%甘露醇250mL脫水降壓，甲鈷胺500μg靜推；同時(shí)銀杏達(dá)莫20mL(山西普德藥業(yè)有限公司，批號(hào)20100503)加 0.9%氯化鈉注射液（NS）250mL ivgtt qd，法舒地爾60mg（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1006021）加 0.9%NS 250mL ivgtt qd，依達(dá)拉奉 30mg（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1004043）加0.9%NS 100mL ivgtt qd，活血化瘀,擴(kuò)血管，保護(hù)腦細(xì)胞。

2 不良反應(yīng)的處理及轉(zhuǎn)歸

連續(xù)用藥至第三日，中午靜脈輸液結(jié)束后，患者入睡20 min左右醒來(lái)，突感全身瘙癢，尤頸背部明顯，伴全身皮膚發(fā)紅，無(wú)明顯斑丘疹及蕁麻疹，雙眼結(jié)膜明顯充血，感胸悶、氣促，不能平臥，稍煩躁，無(wú)便血及惡心嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛，無(wú)明顯紫紺和異常出汗，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁。 測(cè)體溫36℃，BP：71/44 mmHg，心率 82次/分，律齊，雙肺呼吸低，可聞及細(xì)小的干濕羅音。遂予高流量吸氧氣，心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，一級(jí)護(hù)理。臨床綜合考慮為急性藥物過(guò)敏反應(yīng)。立即予鹽酸異丙嗪25 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜，地塞米松10 mg靜脈注射抗炎抗過(guò)敏，同時(shí)0.9%NS 250 mL靜脈滴注開(kāi)辟靜脈通道。但患者隨即出現(xiàn)心跳減慢至40～50次/分，并出現(xiàn)意識(shí)模糊，血壓下降至52/36 mmHg，立即予兩路液體加快補(bǔ)液擴(kuò)容，琥珀氫化可的松150 mg加葡萄糖氯化鈉注射液500 mL ivgtt，胰島素4單位加10%氯化鉀注射液10 mL，加0.9%NS 500 mL靜脈滴注；同時(shí)給予升壓，抗休克，多巴胺40 mg加腎上腺素1 mg加0.9%NS 250 mL靜脈滴注，多巴胺 200 mg 靜脈泵入（1 mL·h-1），根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整。約2 min后，患者皮膚紅腫、黏膜充血逐漸好轉(zhuǎn)，胸悶、氣促好轉(zhuǎn)。病程中急查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏文I功能、凝血功能，排除并發(fā)急性酸中毒、DIC等危重癥，注意維持水、電介質(zhì)平衡，保護(hù)胃黏膜；繼續(xù)觀察補(bǔ)液 1.5 h，BP：137/73 mmHg；至 3.5 h后，患者生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜紅腫消退，病情好轉(zhuǎn)。次日停用銀杏達(dá)莫、法舒地爾、依達(dá)拉奉。繼續(xù)其他用藥，同時(shí)予維生素B6、維生素C和胞磷膽堿鈉靜脈滴注，患者無(wú)異常情況發(fā)生。

3 討 論

①該患者有高血壓病史，入院時(shí)血壓為190/100 mmHg，連續(xù)給藥三次后，血壓突然最低降至52/36 mmHg，并出現(xiàn)胸悶、氣促、全身瘙癢、皮膚發(fā)紅，符合過(guò)敏性休克癥狀，經(jīng)有針對(duì)性搶救后，患者不良反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)，停用懷疑藥品銀杏達(dá)莫、法舒地爾、依達(dá)拉奉注射液后，患者則無(wú)不適癥狀出現(xiàn)。經(jīng)通過(guò)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館查閱 （1994—2010年9月）相關(guān)藥品引起過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)報(bào)道，共有9例為銀杏達(dá)莫注射液引起過(guò)敏性休克的報(bào)告，多為給藥當(dāng)日發(fā)生（5～10 min內(nèi)發(fā)生），其中廖建萍[1]報(bào)道銀杏達(dá)莫注射液致過(guò)敏性休克死亡1例，患者發(fā)生過(guò)敏性休克12 min后才被發(fā)現(xiàn)，最終因搶救不及時(shí)導(dǎo)致患者死亡。尚未見(jiàn)到給藥三日后發(fā)生過(guò)敏性休克的報(bào)道。

銀杏達(dá)莫為銀杏葉提取物銀杏總黃酮和雙嘧達(dá)莫組成的復(fù)方制劑，具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血的癥狀，抑制血小板聚集及釋放等作用。主要用于預(yù)防及治療冠心病、血栓栓塞性疾病。文獻(xiàn)綜合[2]其主要不良反應(yīng)有過(guò)敏性休克、過(guò)敏性哮喘、視物不清、呼吸困難、紅斑疹、瘙癢、惡心嘔吐、腹瀉及靜脈炎等。查SFDA數(shù)據(jù)庫(kù)，銀杏達(dá)莫雖然注冊(cè)為化學(xué)藥品，但其成分較為復(fù)雜，所含中藥成分提取不純時(shí)，常含酶、皂苷、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)，部分大分子物質(zhì)可作為抗原或半抗原進(jìn)入人體，剌激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體而發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道循證，懷疑本病例所發(fā)生的過(guò)敏性休克與銀杏達(dá)莫有較大的關(guān)聯(lián)度。但該藥藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)，僅描述為“偶有惡心、嘔吐、頭暈，皮膚過(guò)敏等反應(yīng)發(fā)生”，鑒于銀杏達(dá)莫注射液有致過(guò)敏性休克的可能，建議廠家修改說(shuō)明書(shū)，在其不良反應(yīng)項(xiàng)下加上警示語(yǔ)，提示臨床注意，以保證安全用藥。

②本病例和銀杏達(dá)莫同時(shí)給藥的還有法舒地爾和依達(dá)拉奉注射液。法舒地爾抑制平滑肌收縮，使血管擴(kuò)張，用于改善和預(yù)防腦血管痙攣及腦缺血癥狀；其不良反應(yīng)可致出血，偶見(jiàn)低血壓、顏面潮紅、肝腎功能異常、皮疹、發(fā)熱等。依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀，其不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，皮膚和腎功能損害。經(jīng)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館檢索循證，未見(jiàn)兩藥可引起過(guò)敏性休克的報(bào)道。

③經(jīng)分析循證，推測(cè)本病例所發(fā)生的過(guò)敏性休克與銀杏達(dá)莫注射液有較大的關(guān)聯(lián)性，但也不能完全排除合并用藥所致不良反應(yīng)的可能。聯(lián)合用藥[3]多數(shù)情況下會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。該患者同時(shí)使用了銀杏達(dá)莫和法舒地爾注射液兩種擴(kuò)血管作用的藥物，對(duì)血壓影響較大，是否增加了不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，有待進(jìn)一步研究。

④通過(guò)對(duì)本次發(fā)生過(guò)敏性休克的病程分析，提示臨床制定給藥方案時(shí)，要盡量單一給藥、對(duì)癥給藥，特別是在使用所含成分較為復(fù)雜的注射劑時(shí)，應(yīng)避免或減少聯(lián)合用藥，并加強(qiáng)用藥過(guò)程的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理；特別是當(dāng)發(fā)生休克時(shí)，立即停止繼續(xù)用藥，予輸氧、擴(kuò)容、抗休克、升壓等措施，以保證患者的生命安全。

[1] 廖建萍.銀杏達(dá)莫注射液致過(guò)敏性休克死亡1例[J].藥物流行病學(xué)雜志.2010，19（2）：117.

[2] 郭錫華，銀杏達(dá)莫注射液的不良反應(yīng) [J].海峽藥學(xué).2009，21（8）：199.

[3] 孫定人，王士凡，王立功，等.藥物不良反應(yīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：22.