朱巖巖，楊 青

徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009

隨著醫(yī)院藥學的發(fā)展，藥師的職能已逐漸從藥品供應向藥學服務轉變，藥師應用藥學專業(yè)知識向患者提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務。藥師逐漸參與到臨床治療團隊中，在制定給藥方案時提出意見，糾正錯誤的、不合理的用藥，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，從而提高臨床用藥的合理性，更好地為患者服務?，F(xiàn)將筆者參與ICU藥學服務的幾個案例予以總結，供同行參考。

1 利用藥劑學知識指導醫(yī)生合理選擇藥物

例1，患者，男，39歲，因“突發(fā)昏迷4天”入院?；颊?天前無明顯誘因下突發(fā)意識不清，呼之不應，口吐白沫，外院急查頭顱CT示“腦干出血，腦底池積血”，住院行“鉆顱側腦室置管外引流術”，術后引流通暢，但患者一直昏迷，肢體反應差，為進一步治療轉入我院ICU。入院予脫水、止血、抗感染，維持水、電解質平衡藥物，并予降壓藥控制血壓。呼吸機輔助通氣。入院3天，血壓一直控制不穩(wěn)定，藥師發(fā)現(xiàn)患者使用硝苯地平緩釋片降血壓，昏迷患者口服藥物用研缽碾碎后給藥；藥師向醫(yī)生介紹，緩控釋制劑一般不宜掰開或嚼碎服用，以免破壞劑型，失去其緩控釋作用。緩控釋制劑能否掰開吃，關鍵看其所采用的釋藥技術路線和釋藥原理[1]，如采用膜包衣技術、滲透泵技術、多層片技術做成的緩釋或控釋片，大多不能掰開使用；而采用骨架技術、膠囊小丸技術或小丸壓片技術制成的緩控釋片，則可掰開使用。將硝苯地平緩釋片碾碎給藥，相當于一次給予20 mg硝苯地平普通片，一次給藥劑量較大，而其作用維持時間則不能達到緩釋片所應達到的時間。醫(yī)生立即更改醫(yī)囑為硝苯地平普通片10 mg，q8 h，此后，患者血壓一直較為平穩(wěn)。藥師又將本院所有緩控釋制劑哪些可以掰開服用，哪些不可以掰開服用匯總于一張表中，在早交班時向醫(yī)生作簡單介紹，同時告知醫(yī)護人員，即使可以掰開服用的緩控釋制劑對ICU鼻飼的患者也不適用。此后ICU再未出現(xiàn)給患者鼻飼緩控釋制劑的情況。

例 2，患者，女，44歲，因“突發(fā)頭痛 3小時余”入院。急診CT示：廣泛蛛網膜下腔出血。予降顱壓、控制血壓、穩(wěn)定內環(huán)境、預防感染、抑酸、保護胃黏膜等藥物應用后，患者清醒，體溫正常，生命體征穩(wěn)定。入院16天后，患者突發(fā)癲癇，雙眼上翻，呼吸急促，口吐白沫，心率110次/分，呼吸32次/分，氧飽和度95%。立即將患者放平，保護呼吸道通暢，予地西泮10 mg，肌注，用藥后病情平穩(wěn)，1小時后患者再次癲癇發(fā)作，予地西泮100 mg加入生理鹽水500 mL中靜滴，加藥時藥液輕微混濁，藥師建議改為地西泮100 mg緩慢泵入，抽搐很快停止。用藥分析：地西泮為難溶性藥物，為增加其溶解度，地西泮注射液中含有40%丙二醇、10%乙醇助溶。地西泮注射液與其他任何輸液配伍，由于溶媒組成改變，使地西泮溶解度降低而易析出地西泮結晶，產生白色渾濁或沉淀及肉眼看不到的微粒，嚴重影響用藥安全[2]。靜脈滴注過程中不溶性微粒易引起輸液反應，如寒顫、高熱、子癇、驚厥等。靜脈微量泵入時，可調節(jié)流速，不可稀釋。禁止從莫菲管中加入地西泮。

2 利用藥動學知識指導臨床用藥

患者，男，84歲，因“咳痰、喘4個月，加重半天”入院，診斷為“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”，予止咳、化痰、平喘、免疫增強劑、抗感染藥物應用后，患者體溫恢復正常，血象不高，但尿素氮17.86mmol·L-1，肌酐214 μmol·L-1。患者突然出現(xiàn)夜間躁動不安，給予咪噠唑侖5 mg，im，不僅不能安定下來，反而更加煩躁。第二天查房時，醫(yī)生從患者的病情發(fā)展分析未能找出原因，藥師認為患者躁動不安可能是茶堿的不良反應。 因患者使用環(huán)丙沙星0.4g，qd，聯(lián)合氨茶堿0.2g，bid，抗炎平喘已7天，故建議停用環(huán)丙沙星和茶堿。停藥2天后患者安靜臥床，未再出現(xiàn)躁動。臨床上喹諾酮類藥物和茶堿聯(lián)合使用的情況很多，藥師趁機向醫(yī)生介紹了兩者的相互作用。喹諾酮類抗菌藥與茶堿聯(lián)用，可抑制茶堿的代謝，機制是喹諾酮類抗菌藥抑制肝藥酶系統(tǒng)中的細胞色素P-450的同功酶，從而使茶堿的代謝減少[3]。有研究表明，依諾沙星與茶堿合用時能減少茶堿消除率的40%～75%,而環(huán)丙沙星和培氟沙星則減少20%～30%。本例患者尿素氮和肌酐均較高，藥物通過腎臟的清除會減少，更易造成藥物蓄積，從而誘發(fā)藥物不良反應。

3 利用藥物不良反應知識指導臨床用藥

例1 男，71歲，因“突發(fā)昏迷4 h入院”，臨床診斷為“左基底節(jié)出血破入腦室、高血壓Ⅳ期、慢性腎衰、尿毒癥”，已在ICU住院3個多月?；颊呓涖@顱血腫引流、顱內減壓、腹膜透析、抗感染、調整內環(huán)境治療后，仍昏迷，但生命體征平穩(wěn)。后脫去呼吸機，停用抗生素，予腸內營養(yǎng)，肢體康復等治療，但患者發(fā)生凝血功能較差，醫(yī)生分析也未能從疾病發(fā)展中找出原因。因患者出現(xiàn)過一次消化道出血，這次凝血功能差，很擔心患者再次出血。藥師查房結束后仔細查閱患者的用藥與凝血功能變化的關系，試圖從藥物不良反應方面找出原因，以便為醫(yī)生治療提供參考。結果發(fā)現(xiàn)患者14天前使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，q12 h，連用 10天，于 4天前停藥，用藥前凝血功能正常，用藥第9天復查凝血功能已出現(xiàn)異常，并進行性加重。藥師分析認為，長期使用頭孢哌酮可能導致腸道內合成維生素K的細菌受到抑制，從而導致維生素K缺乏[4]。而維生素K缺乏時可引起維生素K依賴性的凝血因子（包括凝血酶原Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白 C、蛋白 S）的谷氨酸不能 γ-羧基化，從而成為異常的、不能參與凝血反應的因子，出現(xiàn)維生素K缺乏性出血。藥師建議給患者補充維生素K110 mg，q8 h，建議被接受并記錄病程錄中，6天后，患者凝血功能恢復正常。之后，要求凡是使用頭孢哌酮的患者，都同時補充維生素K1，以防出現(xiàn)維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。

例2 女，72歲，因“突發(fā)意識不清2 h”入院，頭顱CT示“腦出血”，已住院2個多月，目前患者昏迷，肺部感染，予維持水、電解質平衡藥物，保護胃黏膜、胃動力藥，應用腸內營養(yǎng)藥物?？股厥褂妹懒_培南1.0 g，q8 h，聯(lián)合應用左氧氟沙星 0.4 g，qd。 換用左氧氟沙星第一天，患者嘔吐1次，為胃內容物。第二天查房，醫(yī)生分析認為患者長期臥床，胃動力差，可能為腸內營養(yǎng)TPF（能全力）貯留，決定停用。藥師詢問當班護士得知，嘔吐發(fā)生在滴注左氧氟沙星之后，認為可能是左氧氟沙星的胃腸道反應引起的嘔吐。因患者尿素氮 49.19 mmol·L-1， 肌酐 347.4 μmol·L-1，建議將左氧氟沙星減半量且緩慢滴注。建議被醫(yī)師接受并記錄病程錄中。當天用藥患者未出現(xiàn)嘔吐，但第二天患者出現(xiàn)腹瀉，一日7次，色黃、稀，量約700 mL。因該患者半月前腹瀉治療了1周才好轉，再次腹瀉，醫(yī)生很擔心。根據(jù)患者用藥一次即嘔吐，藥師分析本次腹瀉可能也是左氧氟沙星的胃腸道反應，這位患者可能對左氧氟沙星很敏感，故胃腸道反應較重，建議立即停用左氧氟沙星。停藥第二天患者腹瀉停止，經一系列對癥支持治療及抗生素減量應用，患者尿素氮、肌酐恢復正常，轉入普通病房。

4 結 語

ICU患者病情嚴重，用藥也較復雜，要想成功開展藥學服務必須做好充分的思想準備，并具備扎實的藥學知識。藥師該發(fā)言的時候，主動大膽發(fā)言，提出自己的意見和觀點，只要是對患者治療有益的建議，臨床醫(yī)生是非常歡迎的。很多藥師下臨床之初，害怕自己的臨床知識欠缺，而信心不足。筆者的醫(yī)學知識也很缺乏，但每天臨床醫(yī)生的查房就象上一堂醫(yī)學課，從中可以學到很多知識。醫(yī)生需要的并不是藥師懂多少醫(yī)學知識，而是藥學知識在臨床的辯證應用，這樣才能做到知識互補，更好地促進合理用藥，更好地為患者服務。

[1] 崔福德.藥劑學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 趙志剛，高海春，王愛國.注射劑的臨床安全與合理應用[M].第1版.北京：化學工業(yè)出版社，2008.

[3] 陸文銓，朱才娟.喹諾酮類藥物與其它藥物的相互作用及其機理[J]. 解放軍藥學學報，1999，15（4）：32-34.

[4] 王 娜，孟凡義，孫 競，等.維生素K依賴性凝血因子缺乏癥 1 例[J]. 實用醫(yī)學雜志，2008，24（15）：2704.