遼寧省人民醫(yī)院護(hù)理部(110016) 馬 波 鄭麗敏 申 杰 馮 薇

氣囊導(dǎo)尿管適用于長(zhǎng)期臥床,危重癥及外科手術(shù)后患者,它不僅減輕了長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后帶來的排尿困難,還控制了尿失禁引起的皮膚刺激與感染,氣囊導(dǎo)尿管最大特點(diǎn)是操作方便,固定性能好,避免因滑脫造成重復(fù)插管增加感染的機(jī)會(huì),同時(shí)組織相容性好[1],但如置管前未評(píng)估患者全身狀況、使用不當(dāng)或操作時(shí)疏忽,也可能引起尿道損傷等并發(fā)癥,將加重患者心理和身體上的痛苦,增加患者的住院時(shí)間及費(fèi)用。本文總結(jié)了 10例由留置導(dǎo)尿引起尿道損傷等并發(fā)癥的原因,患者經(jīng)積極治療和護(hù)理,并發(fā)癥均獲痊愈。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年 4月至 2010年 5月,在我院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心外科、泌尿外科、普外科、骨外科等病房,有 10例男性患者行留置導(dǎo)尿引起尿道損傷等并發(fā)癥,年齡 45～75歲,其中 60～75歲 7例,45～60歲 3例。發(fā)生并發(fā)癥的心內(nèi)科患者 2例,神經(jīng)內(nèi)科患者 2例,心外科患者 1例,泌尿外科患者 3例,普外科患者 1例,骨外科患者 1例。經(jīng)積極處理后,10例發(fā)生并發(fā)癥的患者尿道損傷恢復(fù)正常。

1.2 氣囊導(dǎo)尿管的構(gòu)造 氣囊導(dǎo)尿管是一條雙腔硅膠管。長(zhǎng)約 30～40 cm,前端側(cè)孔呈現(xiàn)多孔狀,約2cm處有一可容納氣體或液體 5～30mL的氣囊,氣囊直徑 3～4cm,尿管前端注入液體后氣囊的長(zhǎng)度約6cm,其型號(hào) 8～22號(hào)不等。導(dǎo)尿管的末端是一個(gè)“y”形狀,側(cè)管為氣囊管,可注氣、注水,起固定作用,直管為導(dǎo)尿管,可接引流袋引流尿液。

1.3 男性尿道解剖結(jié)構(gòu) 男性尿道起自膀胱的尿道內(nèi)口,止于陰莖頭的尿道外口,尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三部分。在行徑中粗細(xì)不均,有“一長(zhǎng)、二彎、三狹窄”的特點(diǎn)。一長(zhǎng)：尿道全長(zhǎng)約 18～20cm;二彎：恥骨下彎位于恥骨聯(lián)合下方,凹陷向上,包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部,此彎恒定無變化。恥骨前彎位于恥骨聯(lián)合的前下方,凹陷向下,位于陰莖根和體之間,如將陰莖上提,此彎可消除;三個(gè)狹窄：尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口[2]。

2 尿道損傷原因分析及對(duì)策

2.1 原因及機(jī)制分析 因男性尿道的解剖特點(diǎn)及氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),易引起尿道損傷,尤其是尿道出血。引起尿道出血的常見原因有：1)置管前未評(píng)估患者凝血功能及全身狀況。心內(nèi)科 2例患者中,1例行射頻消融術(shù),1例行冠脈造影術(shù),均需抗凝治療。入院后一直口服抗凝藥,拜阿斯匹林 0.1,每日1次,并用克賽 0.4m L,每日 2次,皮下注射,患者凝血功能處于低凝狀態(tài),留置尿管極易引起尿道出血等并發(fā)癥,是高危因素之一。2)泌尿外科 2例患者,60～75歲,有前列腺增生,尿道狹窄,因反復(fù)插尿管致尿道黏膜水腫、損傷、出血。操作中有阻力,護(hù)士反復(fù)插入,作為機(jī)械刺激是誘發(fā)出血的一大誘因[3]。3)心外科 1例,在手術(shù)室麻醉狀態(tài)下置尿管,插入深度不夠,充盈的氣囊壓迫尿道,隨時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)尿道水腫、組織出血壞死、尿道斷裂等[4]。由于氣囊在尿道內(nèi)受尿道空間的限制,充水時(shí)阻力較大,患者有疼痛或不適感。但患者在麻醉狀態(tài)時(shí),痛覺明顯減退,而且尿道阻力下降,較小的外力即可將氣囊充盈,患者沒有痛感或不適感,極易造成尿道損傷,占醫(yī)源性尿道損傷第 1位[5]。4)骨外科 1例患者,護(hù)士置管前未評(píng)估患者尿道情況,選擇尿管 F18,管徑較粗,對(duì)尿道黏膜機(jī)械性損傷[6]。5)神經(jīng)內(nèi)科 1例患者,尿管氣囊漏液,尿管自行滑出,再次插管損傷尿道黏膜,痂殼脫落出血。6)心內(nèi)科 1例患者心理緊張,用力排便致腹壓過高致反復(fù)出血。7)神經(jīng)內(nèi)科 1例患者翻身時(shí)尿管牽拉過緊致氣囊變形進(jìn)入尿道,壓迫尿道黏膜壞死出血[3]。8)普外科、泌尿外科各 1例患者,氣囊充盈狀態(tài)下強(qiáng)行拔管導(dǎo)致尿道損傷,部分醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)尿管的結(jié)構(gòu)不了解,拔尿管前未將氣囊內(nèi)的液體放出。在充水量相對(duì)較少(＜15mL)時(shí)強(qiáng)行牽拉尿管可將圓形的氣囊拉成梭形而被迫拉入尿道乃至體外,可導(dǎo)致尿道損傷[7]。

2.2 護(hù)理對(duì)策 1)置管前應(yīng)評(píng)估患者的出、凝血時(shí)間,行射頻消融術(shù)、冠脈造影支架術(shù)治療的患者均在充分抗凝的情況下置管,這是置尿管的不利因素,置管前要告知家屬置管可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,請(qǐng)家屬理解并簽字為證。2)對(duì)于行射頻消融術(shù)、冠脈造影的患者,為減少對(duì)尿道的刺激,可采用一次性尿套,既保證了排尿又減少對(duì)尿道的損傷。3)選擇型號(hào)合適的導(dǎo)尿管,一般患者以 F16～F18為宜。4)插尿管前要常規(guī)檢查氣囊充液,回抽液體情況,有無漏液、破損以及尿管是否通暢。5)操作時(shí)動(dòng)作要輕,不要來回抽插,必要時(shí)尿道口滴入潤(rùn)滑劑,尿管后端接潤(rùn)滑劑注射器,邊插邊注射潤(rùn)滑劑易成功[4]。6)對(duì)高度緊張的患者要安撫患者,尿管前端可涂抹利寧等麻醉潤(rùn)滑液,既有潤(rùn)滑又有止痛作用,消除患者緊張心理,配合置管[8]。7)操作者應(yīng)熟悉男性尿道解剖結(jié)構(gòu)及氣囊導(dǎo)尿管的特點(diǎn),掌握正確的導(dǎo)尿操作,動(dòng)作輕柔,勿強(qiáng)行插入,如插管失敗,切忌盲目反復(fù)試插,以免加重尿道損傷,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助插管[9]。8)在應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管時(shí),一旦有尿液引出,應(yīng)繼續(xù)向內(nèi)進(jìn) 7～10cm,此時(shí)再充盈氣囊。經(jīng)研究得出可在見尿后再插入 7～10cm最為適宜,可有效減少患者尿道損傷及出血[10]。9)注水時(shí)要緩慢,氣囊在膀胱腔內(nèi)時(shí)阻力較小,一般很容易充盈,然后再將尿管向外輕輕牽拉,有阻擋感即可,此時(shí)仍有尿液流出。如果充盈時(shí)阻力較大或尿管內(nèi)無尿液流出,可用針管從進(jìn)水管內(nèi)注水 20～60mL,然后回抽尿液,有同量或較多的液體抽出,說明氣囊在膀胱內(nèi)。如尿管在陰道或尿道內(nèi),注水會(huì)從陰道口或尿道口流出,應(yīng)停止向氣囊內(nèi)注水并將氣囊內(nèi)的液體抽出,再將尿管向內(nèi)插入并行注水實(shí)驗(yàn),直至確信氣囊位于膀胱內(nèi)。10)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者,應(yīng)多飲水以達(dá)到生理性沖洗膀胱的作用,減少管周分泌物及尿晶體的附著。11)對(duì)不合作或意識(shí)障礙的患者應(yīng)適當(dāng)約束雙手,可向氣囊內(nèi)多注水,一般以 10～20mL為宜[9],同時(shí)要密切注意防止患者強(qiáng)拉尿管。插好尿管后,要向患者家屬或其他未用過此類尿管的護(hù)士講明如何拔尿管,以防患者牽拉氣囊導(dǎo)尿管引起尿道損傷。12)氣囊導(dǎo)尿管所致尿道損傷一旦明確診斷,立即放水并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師重新導(dǎo)尿,如出血較多可留置三腔尿管,牽引壓迫止血,持續(xù)膀胱沖洗。13)如尿管不能進(jìn)入,出血明顯,立即行膀胱造瘺、尿道會(huì)師術(shù)、尿流改道。14)應(yīng)用有效的抗生素控制炎癥。15)術(shù)后依患者排尿情況決定是否行尿道擴(kuò)張。

3 小 結(jié)

臨床上使用氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿已很普遍,各種原因?qū)е碌牟l(fā)癥也隨之被認(rèn)識(shí),以尿道損傷最為嚴(yán)重。由于男性泌尿系統(tǒng)生理解剖存在的差異,尿道損傷以男性多見,尤其是老年、前列腺增生患者。我們應(yīng)高度重視留置氣囊導(dǎo)尿管引起的并發(fā)癥并積極采取預(yù)防和處理措施。在操作和護(hù)理過程中,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,熟悉男性尿道特點(diǎn),了解氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu),熟練插管技術(shù),嚴(yán)格規(guī)范操作,護(hù)士在留置氣囊導(dǎo)尿管時(shí),做好插管前的告知,留置時(shí)的護(hù)理,拔管前宣教,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生,重視插管、留管、拔管的每一個(gè)過程,減少患者的痛苦和防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。一定要預(yù)先檢測(cè)氣囊質(zhì)量、注水量,掌握好導(dǎo)尿管插入深度,在置管過程中嚴(yán)格無菌操作,將留置導(dǎo)尿后的并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低,同時(shí)尋求更簡(jiǎn)單有效的方法防范并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿患者的觀察及護(hù)理。對(duì)于行射頻消融術(shù)的患者,留置尿管目的是避免術(shù)中污染會(huì)陰部,為術(shù)后制動(dòng)解除排尿困難,但針對(duì)留置導(dǎo)尿易引起尿道出血等尿道損傷,我院采取一次性尿套排尿,既能排尿又不刺激尿道,患者適用效果確切,值得推廣。

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