肖斌 金震東 李兆申 杜奕奇 吳仁培 周靜

·論著·

瘤內(nèi)注射重組溶瘤病毒聯(lián)合吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌19例療效觀察

肖斌 金震東 李兆申 杜奕奇 吳仁培 周靜

目的探討內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射重組溶瘤病毒(H101)聯(lián)合吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌的療效及安全性。方法選擇無手術(shù)指證的未行抗腫瘤治療的中晚期胰腺癌患者共19例，于內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下行H101瘤體內(nèi)注射，并于注射后第3、10、17 d行吉西他濱靜脈化療(1000 mg/m2)，共2個(gè)療程。記錄注射前后腫瘤體積，評(píng)定療效；記錄患者疼痛及Karnofsky評(píng)分變化、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率、生存期。結(jié)果12例腫瘤體積縮小5.3%～69.7%，但治療前后的平均體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.275)。19例患者均完成2周期聯(lián)合治療。3例(15.8%)部分緩解；10例(52.6%)穩(wěn)定；無治愈患者。治療后平均疼痛評(píng)分明顯低于治療前(3.1±1.7比3.9±1.6,P=0.004)。治療后Karnofsky評(píng)分明顯提高[(68.4±12.1)%比(61.1±9.9)%,P=0.003)]。未發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥，與治療相關(guān)的不良反應(yīng)主要為發(fā)熱與腹瀉。19例患者生存期為2.5～10個(gè)月，隨訪截止時(shí)9例患者仍存活。結(jié)論內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射重組溶瘤病毒聯(lián)合吉西他濱化療治療中晚期胰腺癌的方法是安全、有效的，能改善患者生存質(zhì)量、降低疼痛評(píng)分。

胰腺腫瘤； 內(nèi)鏡超聲檢查； 溶瘤病毒； 超聲檢查，介入性； 藥物療法

溶瘤病毒能利用抑癌基因失活或缺陷特異性地在腫瘤細(xì)胞中不斷復(fù)制，進(jìn)而導(dǎo)致靶細(xì)胞溶解死亡，細(xì)胞破裂釋放出的病毒又可向周圍癌細(xì)胞擴(kuò)散，反復(fù)循環(huán)，從而有效抑制腫瘤生長[1]。其中基因重組的5型腺病毒在頭頸部腫瘤、乳腺癌、肺癌、肝癌、腦膠質(zhì)瘤、婦科腫瘤等的實(shí)驗(yàn)和臨床研究中表現(xiàn)出有效的抗癌效應(yīng)[2]。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射基因重組溶瘤病毒治療中晚期胰腺癌取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、病例資料

收集2009年2月至2011年1月收治的19例胰腺癌患者，其中男14例，女5例；年齡49～81歲，平均69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷為胰腺癌且失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)者(ⅡA期以上)；(2)年齡18歲以上；(3)心肺功能能耐受麻醉下EUS穿刺治療；(4)Karnofsky評(píng)分≥50%；(5)未合并感染；(6)未應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療；(7)預(yù)期壽命≥2個(gè)月；(8)近4周未接受其他抗腫瘤治療；(9)患者或其法定代理人愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于腫瘤性狹窄或解剖結(jié)構(gòu)原因不適宜行EUS者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)有大量腹水者；(4)自身免疫性疾病，HIV陽性，或有器官移植史患者。

19例患者TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期11例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例；中上腹或腰背痛12例，腹痛伴黃疸6例，均有不同程度的乏力、納差癥狀；體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位及淋巴結(jié)腫大后經(jīng)EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢確診胰腺癌1例；腫瘤位于胰頭部13例，胰體部2例，胰尾部2例，多個(gè)病灶2例。治療前腫瘤體積(a×b2/2，a:最長徑，b:與a垂直的最長徑)11.56～213.56 cm3，平均50.96 cm3；Karnofsky評(píng)分50%～90%，平均61%；術(shù)前疼痛評(píng)分(線性模擬視覺法)0～7分，平均3.7分。

二、治療方法

采用Olympus GF-UCT2000-OL5穿刺專用鏡、GF-UC240P-AL5穿刺專用鏡，Olympus Aloka ProSound SSD-α 5彩色超聲波診斷儀及Wilson-cook22G超聲內(nèi)鏡專用穿刺針?；蛑亟M溶瘤腺病毒(H101)由上海三維生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為5×1011vp/0.5ml(國藥準(zhǔn)字S20060027)。吉西他濱由美國禮來公司生產(chǎn)(H20050172)。

在EUS引導(dǎo)下找到并測量病灶，避開血管行細(xì)針穿刺至瘤體中央(圖1)，長徑在4 cm以上者注射病毒1.5×1012vp(3支稀釋至3 ml)，長徑<4 cm則注射1.0×1012vp(2支稀釋至2 ml)。注射后2 d內(nèi)常規(guī)行抗感染、抑酶及支持治療。注射后第3、10、17 d行吉西他濱靜脈化療(1000 mg/m2)。休息2周后再次瘤體注射并完成一周期化療。

a：內(nèi)鏡超聲下顯示腫瘤瘤體；b：22G穿刺針刺入瘤體；c：溶瘤病毒注射后超聲下呈云霧狀改變，在瘤體內(nèi)分布均勻

圖1溶瘤病毒胰腺癌瘤體內(nèi)注射過程

三、療效判定及隨訪

1．近期療效評(píng)價(jià)：治療前及治療后1個(gè)月行CT或MRI掃描，測定目標(biāo)與非目標(biāo)病灶長徑。近期療效評(píng)價(jià)參照最新的RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.1版(表1)[3]?？傆行?(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

表1 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)RECIST標(biāo)準(zhǔn)

注：CR：治愈；PR：部分緩解；SD：穩(wěn)定；PD：進(jìn)展

2．不良反應(yīng)：按照美國國家癌癥協(xié)會(huì)(NCI)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)。

3．生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：記錄治療前后Karnofsky評(píng)分及疼痛評(píng)分。

4．生存期隨訪：隨訪截至2011年3月1日。記錄患者的生存情況，計(jì)算中位生存期、總體生存期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、療效

多數(shù)腫瘤治療后出現(xiàn)囊實(shí)性改變，內(nèi)部出現(xiàn)明顯液化壞死。12例腫瘤體積縮小5.3%～69.7%(圖2)，但治療前后的平均體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.275)。3例(15.8%)患者PR，目標(biāo)病灶長徑總和分別減少30.9%、30.4%、30.8%，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；6例(31.6%)患者PD，其中5例目標(biāo)病灶長徑總和增加>20%，1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶；10例(52.6%)患者為SD；無CR者?？傆行蔬_(dá)15.8%(3/19)。

圖2注射H101聯(lián)合化療前(a)及治療后1個(gè)月(b)、4個(gè)月(c)的胰腺CT圖像

二、生活質(zhì)量

18例有疼痛癥狀者治療后1個(gè)月，5例(27.8%)疼痛評(píng)分下降1分，4例(22.2%)下降2分，1例(5.6%)下降3分，7例(38.9%)評(píng)分無變化，1例(5.6%)提高了1分?；颊咧委熐昂蟮奶弁丛u(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.9±1.6比3.1±1.7,P=0.004)。其中9例(50.0%)患者因疼痛在后續(xù)的2個(gè)月中接受了EUS下腹腔神經(jīng)松解術(shù)。11例(61.1%)患者術(shù)后納差、乏力癥狀有不同程度緩解，6例(33.3%)無明顯改善，1例(5.6%)癥狀加重。83.3%(5/6)的黃疸患者因黃疸加重在此后的2個(gè)月中接受了ERCP治療。11例(57.9%)患者Karnofsky評(píng)分提高10%～30%，7例(36.8%)評(píng)分無改善， 1例(5.3%)評(píng)分下降10%。治療前后的Karnofsky評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(61.1±9.9)%比(68.4±12.1)%,P=0.003)]。

三、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

未出現(xiàn)與操作有關(guān)的穿孔、出血、敗血癥等并發(fā)癥，僅1例在術(shù)后次日出現(xiàn)輕微的高淀粉酶血癥，經(jīng)抑酶、制酸等處理后很快緩解。不良反應(yīng)主要與藥物有關(guān)。9例(47.4%)出現(xiàn)發(fā)熱，其中Ⅲ級(jí)(最高40.1℃)1例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅰ級(jí)1例，經(jīng)物理降溫或?qū)ΠY處理后在3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。2例(10.5%)出現(xiàn)輕微流感樣癥狀。2例(10.5%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例(21.1%)出現(xiàn)腹瀉，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中1例81歲老年女性治療后出現(xiàn)明顯水樣瀉，持續(xù)5 d，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。6例(31.6%)轉(zhuǎn)氨酶升高，3例(15.8%)膽紅素升高，7例(36.8%)出現(xiàn)骨髓抑制，均Ⅰ～Ⅱ級(jí)，經(jīng)谷胱甘肽、甘草酸制劑保肝治療和升白藥物治療均在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

四、生存期

19例患者隨訪2.5～10個(gè)月，平均(5.1±2.4)個(gè)月，中位生存期4.5個(gè)月。隨訪截止時(shí)存活9例，1例已隨訪10個(gè)月仍存活，且未見疾病進(jìn)展。

討 論

吉西他濱是目前中晚期胰腺癌化療的一線藥物，相比5-FU等傳統(tǒng)藥物在中位生存期、總體生存率等方面都表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[4]。但以吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案并未表現(xiàn)出優(yōu)于吉西他濱單藥的更多益處，因而目前臨床應(yīng)用最多的胰腺癌化療方案仍是吉西他濱單藥化療。然而吉西他濱單藥治療晚期胰腺癌在延長總體生存時(shí)間上仍不理想，臨床受益有限[5-6]。隨著EUS技術(shù)和器械的進(jìn)步，發(fā)展了EUS引導(dǎo)下的瘤體介入治療方法。該法在高分辨率實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下可避免盲目穿刺所引起的周圍臟器損傷，將抗癌制劑直接注入腫瘤病灶中可減少藥物的流失，相對(duì)于外科手術(shù)和放射介入治療具有更好的耐受性和適用范圍。文獻(xiàn)有在EUS引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射同種異體淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)液、攜帶TNF或p53基因的腺病毒載體的報(bào)道[5-6]。以125I粒子瘤內(nèi)種植為代表的近距離內(nèi)放射技術(shù)已在進(jìn)展期胰腺癌的臨床治療中得到肯定的療效[7]。

溶瘤病毒是經(jīng)過遺傳學(xué)改造而具有復(fù)制能力的病毒。國外ONYX-015 ( d11520)是最早應(yīng)用于臨床的基因重組腺病毒。由于刪除了E1B 55kD片段,感染正常細(xì)胞時(shí)因不能抑制p53基因的激活，細(xì)胞很快進(jìn)入凋亡,病毒無法增殖而終止感染。而在缺失或下調(diào)p53基因的腫瘤細(xì)胞中卻仍能復(fù)制、增殖,導(dǎo)致細(xì)胞破裂、死亡。本文采用的H101是刪除了E1B 55kD和E3區(qū)基因片段的重組人5型腺病毒，在國內(nèi)已獲食品藥品管理局批準(zhǔn)上市。注射后10 d病毒DNA可在注射部位被檢測到,而周圍組織中未檢出病毒，表明其具有高度的選擇性。H101的不良反應(yīng)多數(shù)表現(xiàn)為流感樣癥狀和注射局部的疼痛,無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究表明單用該病毒治療的有效率不超過14%,而與化療藥物聯(lián)用可以明顯增強(qiáng)溶瘤病毒的溶瘤效應(yīng)[8-10]，Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)的有效率可達(dá)59.4%～86.5%[10-14]。

本結(jié)果顯示，19例中晚期胰腺癌患者治療后12例瘤體有程度不等的縮小，然而治療前后的瘤體平均體積無顯著性差異。其原因可能有：(1)樣本量偏少導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚；(2)體積估算誤差。我們用平面二維圖像根據(jù)長短徑大致估算，而腫瘤本身并非一個(gè)完整的球體；(3)溶瘤病毒聯(lián)合化療確實(shí)無明顯縮小腫瘤體積作用的可能性也不能排除。本組患者的總有效率為15.8%，較以往發(fā)表H101的臨床試驗(yàn)略低[15-16]。其原因應(yīng)該與治療方案的不同有關(guān)。治療后55.6%的患者疼痛評(píng)分下降，一半患者乏力、納差等主觀癥狀緩解，Karnofsky評(píng)分明顯上升，表明溶瘤病毒瘤體注射聯(lián)合吉西他濱化療可以有效改善患者的生活質(zhì)量。

本組未出現(xiàn)與EUS操作過程有關(guān)的并發(fā)癥。主要不良反應(yīng)為溶瘤病毒相關(guān)性發(fā)熱，其次為腹瀉，均為Ⅱ級(jí)以下，對(duì)癥處理后恢復(fù)。Ⅰ至Ⅱ級(jí)的肝功能異常和骨髓抑制改變考慮與聯(lián)合化療有關(guān)。說明本治療方法是安全的，可耐受的。

本組治療后患者的中位生存期為4.5個(gè)月，與以往吉西他濱單藥治療的結(jié)果相近，不甚滿意。

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2011-03-23)

(本文編輯：呂芳萍)

Intra-tumoralinjectionofE1Bgene-deletedadenoviruscombinedwithgemcitabineforunresectablepancreaticcarcinoma:19casesanalysis

XIAOBin,JINZhen-dong,LIZhao-shen,DUYi-qi,WURen-pei,ZHOUJing.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:JINZhen-dong,Email:zhendjin@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and tolerability of EUS-guided intra-tumoral injection of E1B gene-deleted adenovirus (H101) combined with intravenous gemcitabine for unresectable pancreatic carcinomas.MethodsNineteen patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas who were not resectable and never to anti-cancer treatment were enrolled in this study. Each patient underwent two sessions of EUS-guided H101 intra-tumoral injection in combination with gemcitabine (i.v., 1000 mg/m2, d3, 10, 17). The tumor size before and after H101 intra-tumoral injection were recorded for efficacy assessment. The changes of pain score and KPS, adverse effects and complication rates, survival were estimated.ResultsThe tumor size decreased in twelve patients by 5.3%～69.7%, but the difference was not statistically significant (P=0.275). All of nineteen patients completed two cycles of combination treatment. Among them, 3 (15.8%) achieved partial response, 10 (52.6%) had stable disease, and none had complete response. The mean pain score after injection was significantly lower than that before injection (3.1±1.7vs. 3.9±1.6,P=0.004). KPS after injection was significantly increased more than that before injection [(68.4±12.1)%vs. (61.1±9.9)%,P=0.003)]. There was no complication associated with the procedure. Major adverse effects associated with H101 injection were fever and diarrhea. The survival time was 2.5 to 10 months. Nine patients were still alive.ConclusionsEUS-guided E1B gene-deleted adenovirus intra-tumral injection in unresectable pancreatic carcinomas is feasible and well tolerated in combination with intravenous gemcitabine, which can improve the quality of life and decrease the pain score.

Pancreatic neoplasms; Endoscopic ultrasonography; Oncolytic virus; Ultrasonography, intervention; Chemotherapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.004

上海市科委科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(08411954000)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科

金震東，Email: zhendjin@126.com