葉舟 廖專 陳志平 林克榮 張志堅(jiān)

胰腺黏液性囊腺瘤并發(fā)急性胰腺炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葉舟 廖專 陳志平 林克榮 張志堅(jiān)

患者女，62歲。因“突發(fā)右上腹痛7 d”于2010年4月19日收入我科。腹痛呈持續(xù)性絞痛，并向右側(cè)肩背部及上腹部?jī)蓚?cè)條帶狀放射，隨體位改變不能緩解，伴腹脹、噯氣、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，非噴射性。門診實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶405 U/L，血糖9.6 mmol/L，總膽紅素10.5 μmol/L。B超示胰腺增大、主胰管擴(kuò)張、胰頭顯示不清；膽囊泥沙樣結(jié)石；肝脾未見明顯異常?；颊?0余年前曾有一次急性胰腺炎發(fā)作史。體檢：腹肌無明顯緊張，上腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，Murphy征陽性，肝腎區(qū)叩擊痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.97×109/L，中性88.28%；血細(xì)胞沉降率91.0 mm/h，CRP 186.0 mg/L；淀粉酶121 U/L，血糖12.2 mmol/L，膽固醇6.61 mmol/L；CA19-9 61.16 U/ml，CEA、AFP、CA125均正常。入院后給予抗感染、制酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液、保肝、改善循環(huán)等處理后腹痛癥狀緩解。復(fù)查WBC 9.36×109/L，淀粉酶28 U/L，血糖8.7 mmol/L，CRP 99.7 mg/L。2010年4月23日上腹部MRI +MRCP示：(1)胰腺多發(fā)囊性改變，考慮囊腺瘤，跟主胰管相通；(2)胰腺炎，膽囊結(jié)石，左腎囊腫(圖1)。轉(zhuǎn)入普外科行剖腹探查。術(shù)中見膽囊腫大，內(nèi)觸及結(jié)石；整個(gè)胰腺布滿囊性瘤，呈葡萄狀，在胰頭后方，切開胰腺，完整剝離出其中一個(gè)囊腫，送冷凍病理檢驗(yàn)。行膽囊切除術(shù)+胰腸吻合術(shù)。病理檢查示胰腺黏液性囊腺瘤。術(shù)后至今3月余，患者無明顯不適。

圖1 患者的MRCP(a)和MRI(b、c、d)征象圖

討論胰腺囊腺瘤比較少見，約占胰腺良性囊性病變的10%，它好發(fā)于中年婦女。根據(jù)囊腺瘤的形態(tài)、起源和生物學(xué)特征，分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤兩種類型。漿液性囊腺瘤以小囊為主，切面呈蜂窩多孔狀，有結(jié)締組織間隔，其內(nèi)皮由單層扁平細(xì)胞或立方細(xì)胞組成；細(xì)胞及其核型似中央腺泡細(xì)胞，無異形性，無核分裂象；囊腫內(nèi)壁光滑無乳頭狀突起；無惡變傾向。黏液性囊腺瘤的囊腫較大，切面多為大的單房性或多房性囊腫，囊內(nèi)充滿黏液；囊壁內(nèi)皮由柱狀細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞內(nèi)含有豐富黏液，但無糖原存在；囊腫內(nèi)壁光滑或有乳頭狀突起；具有潛在的惡變危險(xiǎn)。漿液性囊腺瘤的好發(fā)年齡為55～73歲；而黏液性囊腺瘤較年輕，為49～63歲。本病偶見于12歲的兒童，甚至6～16個(gè)月的嬰兒。

本病例患者以急性胰腺炎癥狀入院，腹部彩超示胰腺增大，主胰管擴(kuò)張，膽囊有泥沙樣結(jié)石。首先考慮膽源性急性胰腺炎，后經(jīng)MRCP示胰腺多發(fā)囊腺瘤，轉(zhuǎn)入普外科剖腹探查，術(shù)中取活檢送冷凍病理檢查，示胰腺黏液性囊腺瘤。最后確診為胰腺黏液性囊腺瘤并發(fā)急性胰腺炎。胰腺黏液性囊腺瘤并發(fā)急性胰腺炎的原因考慮為胰腺囊腺瘤跟主胰管相通。這類患者治療上首先仍需按急性胰腺炎治療，給予胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、抗感染、補(bǔ)液、改善循環(huán)等，同時(shí)行影像學(xué)檢查以此判斷急性胰腺炎是否由胰腺囊腺瘤引起。

胰腺囊腺瘤最常見的臨床表現(xiàn)為上腹脹痛或隱痛、上腹部腫塊，其次有體重減輕、黃疸、消化道出血、各種胃腸道癥狀和肝轉(zhuǎn)移。經(jīng)近10年文獻(xiàn)檢索，國內(nèi)報(bào)道胰腺黏液性囊腺瘤共10例[1-7],但均無并發(fā)急性胰腺炎。國外17篇文獻(xiàn)報(bào)道187例胰腺囊腺瘤[8-24]，其中伴有急性胰腺炎7例[11-14,21-23]。

分析國外7例和本文1例患者的資料，胰腺黏液性囊腺瘤并發(fā)急性胰腺炎有以下特征：(1)患者絕大多數(shù)為女性(男性1例，女性7例)。(2)年齡9～71歲，平均年齡45歲，以30～60歲中年患者居多。(3)臨床癥狀均為上腹脹痛，可伴胃腸道出血。(4)影像學(xué)檢查均提示胰腺囊腺瘤，腫瘤最長(zhǎng)徑為2.5～16 cm；5例單房型，3例多房型；5例行MRI、MRCP或ERCP檢查者4例發(fā)現(xiàn)囊腺瘤與主胰管相通。(5)一般采用腹腔鏡治療(3例)或手術(shù)治療(5例)，腹腔鏡治療包括腹腔鏡下胰腺囊腺瘤切除術(shù)、腹腔鏡下胰腺末端切除術(shù)等；手術(shù)治療包括遠(yuǎn)端胰腺切除、脾切除、胰腺囊腺瘤切除、胰空腸吻合術(shù)等，公認(rèn)的成功治療方法是胰腺末端切除術(shù)或胰次全切除術(shù)合并脾切術(shù)[1,4-9]。

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2010-09-06)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.025

350000 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科(葉舟、陳志平、林克榮、張志堅(jiān))；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(廖專)