張游 令狐恩強 盧忠生 王向東 孟江云 王紅斌 杜紅

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)鏡活檢是獲得胃粘膜病變準確病理診斷的前提。但在實際操作過程中存在很多因素影響活檢的準確性，如內(nèi)鏡操作醫(yī)師的技術(shù)水平以及對病變本身嚴重程度的辨別能力，還有內(nèi)鏡視野的清晰度、病灶的位置、大小、形態(tài)等等。目前國外學(xué)者將胃粘膜病變的內(nèi)鏡下分型作為探討其活檢病理與術(shù)后病理不一致的因素之一[1-2]。鑒于國內(nèi)有關(guān)胃粘膜病變內(nèi)鏡下形態(tài)分型與內(nèi)鏡活檢準確率關(guān)系的報道尚不多見，我們選擇234例因胃粘膜病變到我院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的患者作為研究對象，探討胃粘膜病變內(nèi)鏡下形態(tài)分型與內(nèi)鏡活檢病理的準確率可能存在的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年～2011年間因胃粘膜病變在我院行內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)的266例患者的相關(guān)資料。排除標(biāo)準：（1） 內(nèi)鏡活檢與ESD術(shù)后病理診斷均未提示有胃上皮內(nèi)瘤變或早癌；（2） 內(nèi)鏡活檢報告缺失；（3） ESD操作不成功。研究對象中19例ESD前后病理診斷均未提示有上皮內(nèi)瘤變或早癌，10例內(nèi)鏡活檢報告缺失，3例ESD操作不成功，故均排除在外。納入研究234例，8例同時剝離2處病灶，2例同時剝離3處病灶，故本研究有246處病灶；其中男性177例，女性57例，年齡27～84歲，平均62.1歲。

1.2 形態(tài)分型標(biāo)準

參照日本胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會1962年分型標(biāo)準[3]：I型（ 隆起型） ，II型（ 平坦型） ，III型（ 凹陷型）。II型進一步分為IIa型（ 淺表隆起型），IIb （ 淺表平坦型） 和IIc（ 淺表凹陷型）。

1.3 病理診斷分類標(biāo)準

參照2000年國際癌癥研究機構(gòu)出版的WHO腫瘤新分類[4]，將輕度、輕-中度和中度不典型增生判定為低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）；將中-重度、重度不典型增生和原位癌判定為高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。

1.4 總符合率與完全一致率定義

總符合率指內(nèi)鏡活檢病理與術(shù)后病理均提示有瘤變或癌變的病例數(shù)占總例數(shù)的百分比，不管涉及瘤變或癌變的嚴重程度。完全一致率指內(nèi)鏡活檢病理與術(shù)后病理提示的瘤變組織屬于同一級別以及兩者病理診斷都有癌變的病例數(shù)占總例數(shù)的百分比。如果術(shù)后病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或癌變的組織對應(yīng)的內(nèi)鏡活檢病理為低級別上皮內(nèi)瘤變以及術(shù)后病理診斷為癌變的組織對應(yīng)的活檢病理為高級別上皮內(nèi)瘤變，則歸類為術(shù)后病理級別升高；如果術(shù)后病理診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的組織對應(yīng)的活檢病理為高級別上皮內(nèi)瘤變或癌變以及術(shù)后病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的組織對應(yīng)的活檢病理為癌變，則歸類為術(shù)后病理級別降低。

1.5 活檢病理與病變形態(tài)及部位分布

246處病變活檢病理診斷LGIN96例，HGIN107例，早癌43例。內(nèi)鏡下形態(tài)包括I型24例、IIa型77例、IIb型18例、IIc型23例、IIa+IIc型104例。病變部位以胃竇為主（表1、圖1）。

表1 246處胃粘膜病變術(shù)前活檢病理與特點（n）

圖1 不同形態(tài)胃粘膜病變內(nèi)鏡下特點。a 胃竇前壁隆起型病變（I型）；b 胃后角淺表隆起型病變（IIa型）；c 胃竇大彎淺表平坦型病變（IIb）；d胃竇前壁淺表凹陷型病變（IIc型）；e 胃角體側(cè)淺表隆起+凹陷型病變（IIa+IIc型）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用CHESS軟件對所得數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡活檢與術(shù)后病理總符合率

內(nèi)鏡活檢病理與術(shù)后病理的總符合率達94.3%（232/246），不同形態(tài)的胃粘膜病變的總符合率分別為I型91.7%（22/24）、IIa型90.9%（70/77）、IIb型94.4%（17/18）、IIc型95.7%（22/23）、IIa+IIc型98.1%（102/104）（表2）。

2.2 活檢病理與術(shù)后病理完全一致率

術(shù)后LGIN中有46例，HGIN中有43例，早癌中有38例的病理診斷與活檢病理完全一致，其中I型9例、IIa型52例、IIb型8例、IIc型9例、IIa+IIc型49例，不同形態(tài)病變活檢病理與術(shù)后病理完全一致率不同。統(tǒng)計分析各型病變完全一致率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以IIa型的完全一致率最高（表2）。

2.3 不同形態(tài)胃粘膜病變術(shù)后病理較活檢病理級別升高情況

LGIN和HGIN中術(shù)后分別有42例和41例病理診斷較活檢病理級別升高，其中I型12例、IIa型8例、IIb型8例、IIc型12例、IIa+IIc型43例，各型病變術(shù)后病理級別升高率不同，統(tǒng)計分析各型病變術(shù)后病理級別升高率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），以IIc型術(shù)后病理級別升高率最高（表2）。

2.4 不同形態(tài)胃粘膜病變術(shù)后病理較活檢病理級別降低情況

HGIN和早癌中術(shù)后分別有17例和5例病理診斷程度較活檢病理級別降低，其中I型1例、IIa型10例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型9例，各型病變術(shù)后病理級別降低率不同，統(tǒng)計分析不同形態(tài)胃粘膜病變術(shù)后病理級別降低率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.5 不同形態(tài)胃粘膜病變術(shù)后病理診斷為炎性組織情況

LGIN和HGIN中術(shù)后病理結(jié)果為炎性組織的分別為8例和6例，其中I型2例、IIa型7例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型3例，統(tǒng)計分析不同形態(tài)胃粘膜病變術(shù)后病理為炎性組織的百分率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

4 討 論

活檢的準確與否直接影響胃粘膜病變的病理診斷，尤其對胃粘膜的癌前病變和早癌病變，如果活檢不準確很可能耽誤患者的病情，錯過最佳治療時機。本研究發(fā)現(xiàn)IIa型胃粘膜病變內(nèi)鏡活檢與術(shù)后病理的完全一致率最高（67.5%），I型最低（37.5%）。隆起型病變在內(nèi)鏡下很容易被識別，活檢時也應(yīng)該比較容易；但本研究結(jié)果提示I型即隆起型病變內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)前后病理完全一致率最低，而且其術(shù)后病理級別升高率達到50.0%，僅次于IIc型（凹陷型），明顯高于IIa型（淺表隆起型），為什么會有這種差異？首先可能與隆起型病變的浸潤深度比淺表隆起型較深有關(guān)。已有研究報道了早期胃癌和癌前病變不同形態(tài)分型與浸潤深度之間的關(guān)系[5]，其中I型以粘膜下層為主，而IIa型以粘膜內(nèi)為主，而活檢鉗所達到的深度為粘膜層和粘膜固有層；還可能與病變整體厚度有關(guān)，由于隆起型病變突出于正常胃粘膜部分比較厚實，導(dǎo)致活檢鉗難以鉗到較深部位的病變，從而影響了活檢準確率。

表2 246處不同形態(tài)胃粘膜病變內(nèi)鏡活檢病理與術(shù)后病理符合率的比較（n，%）

有學(xué)者報道表面有凹陷的病變比無凹陷的病變活檢準確率低[6]，本研究結(jié)果提示IIc型胃粘膜病變術(shù)后病理級別升高率比IIa型、IIb型和I型都高，這可能與凹陷型病變表面大多伴有潰瘍有關(guān)，潰瘍面一般都是壞死組織，如果活檢選點不準，就很可能鉗到壞死組織，降低活檢準確率。對于伴有凹陷的隆起型病變（IIa+IIc型），其術(shù)后病理級別升高率也明顯高于IIa型，也與其表面伴潰瘍有關(guān)。淺表平坦型病變（IIb型）在內(nèi)鏡下靠肉眼觀察很容易漏診，所以活檢時很難判斷其病變最重部位，進而導(dǎo)致術(shù)后病理級別升高，而且升高率明顯高于IIa型。

此外，本研究結(jié)果還顯示，5種形態(tài)病變中均有小部分術(shù)后病理較活檢病理級別降低，但是各種形態(tài)病變之間的術(shù)后病理級別降低率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明內(nèi)鏡活檢有可能鉗除病灶中最嚴重病變部分。Chang Kyun Lee等[2]報道397例胃粘膜病變術(shù)后有14.3%病理較活檢病理程度減輕，這種差異的因素主要與病變的大小、病變粘膜表面是否有紅斑等有關(guān)，而與內(nèi)鏡下形態(tài)沒有相關(guān)性。本研究中還有一部分上皮內(nèi)瘤變的術(shù)后病理診斷為炎性組織，占5.7%（14/246），原因可能是活檢時完全鉗除了存在于胃粘膜表層中的微小瘤變病灶，也可能是術(shù)前活檢病理診斷高估了病變的程度，而各型病變術(shù)后病理診斷為炎性組織的發(fā)生率雖然不同，但統(tǒng)計分析其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Kim等[7]報道633例中有3.2%大小均小于或等于10 mm的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后病理為炎性組織，原因與活檢可能完全鉗除微小的胃粘膜瘤變病灶有關(guān)。

由于病變的組織學(xué)類型和浸潤深度會影響病變的外觀形態(tài)[8]，對于凹陷型病變，尤其是懷疑有癌變并且伴有浸潤，活檢時應(yīng)沿凹陷邊緣的內(nèi)側(cè)緣取材，此處發(fā)生癌變的幾率較高；對于沒有癌變的上皮內(nèi)瘤變，大部分病灶位于粘膜內(nèi)層，臨床上以平坦型和隆起型為主，活檢時除了觀察其外觀形態(tài)，還要仔細觀察隆起型病變表面是否有結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)是否有分葉，以及平坦型病變表面是否有紅斑等等，這些特征常常是出現(xiàn)不典型增生的表現(xiàn)。

綜上所述，胃粘膜病變的檢出率與粘膜病變的形態(tài)有關(guān)，根據(jù)胃粘膜病變內(nèi)鏡下形態(tài)可以判斷其活檢準確率的高低。但由于本研究存在一些局限性，如每處病灶的活檢塊數(shù)不統(tǒng)一，不是所有術(shù)前活檢都在我院內(nèi)鏡中心做的。因此，還需要做一項前瞻性大樣本研究來進一步證實我們的觀點。

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