卜保國 令狐恩強(qiáng) 王向東 王紅斌 杜紅 郭榮斌

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）已廣泛用于胃腸上內(nèi)腫瘤的治療[1-4]。ESD治療食管上皮內(nèi)腫瘤與傳統(tǒng)外科食管切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，與內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)相比，能夠整塊地完全切除大的上皮內(nèi)腫瘤[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展及內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，ESD的一些手術(shù)并發(fā)癥如出血、穿孔均明顯減少， 但由于切除范圍的增加術(shù)后狹窄的發(fā)生率和吞咽困難的發(fā)生率逐漸升高，這嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。盡管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生的確切概率尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)與管腔環(huán)周切除范圍有關(guān)，一些研究報(bào)道食管環(huán)周3/4以上粘膜切除，尤其是食管全周ESD是術(shù)后狹窄的危險(xiǎn)因素[1,5]。

我們內(nèi)鏡中心在行食管ESD中發(fā)現(xiàn)一些患者術(shù)后盡管無明顯的食管狹窄，但也有偶發(fā)的吞咽困難，尤其在吞咽較大食團(tuán)時(shí)。這一現(xiàn)象說明患者這些患者吞咽困難可能和食管ESD術(shù)后醫(yī)源性潰瘍愈合過程中瘢痕形成和收縮引起擴(kuò)張度輕度受限有關(guān)。而分析食管ESD切除范圍與食管擴(kuò)張受限的關(guān)系有助于闡明食管ESD術(shù)后狹窄及吞咽困難的形成因素。另外，吞咽困難并不總是與食管狹窄狹窄相關(guān)，動(dòng)力異?？赡茉谝恍┩萄世щy的原因[6-7]。并且，ESD過程中可能對(duì)食管固有肌層造成一些損傷，潰瘍愈合過程中也會(huì)造成固有肌層的炎性損傷及纖維化[8]，這些均有可能對(duì)食管動(dòng)力造成影響。食管ESD術(shù)后動(dòng)力改變的研究尚無報(bào)道。

本研究的目的是評(píng)估ESD切除對(duì)食管動(dòng)力和食管擴(kuò)張度的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

6例患者（男5例，女1例，年齡53～64歲，平均58歲）均為因胸段食管上皮內(nèi)腫瘤行ESD治療后3月至8月來我院復(fù)查患者。臨床病例資料和ESD切除資料（表1）。

1.2 ESD操作程序及切除范圍的判定

食管ESD在靜脈麻醉及氣管插管呼吸機(jī)通氣的狀態(tài)下進(jìn)行。使用內(nèi)鏡型號(hào)為Olympus GIF、Q260、14260及1T240，相關(guān)附件包括注射針、針型刀、IT刀、Dual刀和圈套器等。具體操作方法具體方法[9]：用針式切開刀或氬氣在距離病變邊緣0.3 cm處點(diǎn)狀環(huán)繞標(biāo)記，給予足夠粘膜下注射，使病變完全抬起。距離標(biāo)記點(diǎn)約0.5 cm處用針刀及Dua刀環(huán)行切開粘膜至粘膜下層，用IT刀、Dua刀逐漸將粘膜剝離或用圈套器將病變粘膜圈套電凝電切。

食管ESD切除范圍占食管周徑的判定 將內(nèi)鏡置于管腔中央，將視野內(nèi)的范圍分為4個(gè)象限，根據(jù)病變所占象限數(shù)判定切除范圍。

1.3 吞咽困難癥狀分級(jí)

吞咽困難癥狀按照5級(jí)分法[10]：0級(jí)無癥狀；1級(jí)不能進(jìn)固體食物；2級(jí)不能進(jìn)軟食，3級(jí)不能進(jìn)流食；4級(jí)完全吞咽困難；連水也難以下咽。

1.4 食管動(dòng)力檢測(cè)

食管動(dòng)力檢測(cè)采用高清測(cè)壓系統(tǒng)（美國Serria Scentific Instruments公司）。食管測(cè)壓在空腹6小時(shí)以上進(jìn)行。測(cè)壓程序包括5分鐘基礎(chǔ)壓力測(cè)定和仰臥位10次5 ml水的吞咽[11]。所有吞咽和壓力測(cè)量被分析由Gasto Trac Appliction 軟件執(zhí)行。

1.5 一種新的食管腔直徑和擴(kuò)張度的評(píng)估方法

食管直徑測(cè)量采用自制的雙腔球囊導(dǎo)管。該球囊導(dǎo)管由一個(gè)雙腔管和一個(gè)乳膠材料的順應(yīng)性較好的長10 cm，直徑32 mm側(cè)球囊組成。首先內(nèi)鏡檢查證實(shí)ESD術(shù)后瘢痕位置，再將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)口送入瘢痕位置處，球囊內(nèi)注入60 ml碘海醇，再次插入內(nèi)鏡至球囊上端，在內(nèi)鏡吸引狀態(tài)下進(jìn)行X線攝影。對(duì)ESD瘢痕處及緊鄰的食管腔的直徑及瘢痕的狹窄段長度進(jìn)行測(cè)量。

表1 食管ESD患者臨床病理資料

食管擴(kuò)張度=ESD瘢痕處的食管直徑×2/（瘢痕以上食管的直徑+瘢痕以下正常食管的直徑）。

2 結(jié)果

2.1 吞咽困難評(píng)級(jí)

6例患者中有一例患者吞咽困難評(píng)分為2，該例切除范圍為環(huán)周，其余5例評(píng)分為0，切除范圍從1/2到2/3。而5例評(píng)分為0的患者中，1例進(jìn)食固體食物偶發(fā)性吞咽困難，其切除范圍占管腔環(huán)周1/3。

2.2 食管動(dòng)力測(cè)定

圖1 病例6的側(cè)臥位食管X線球囊導(dǎo)管造影

3例患者表現(xiàn)出低的食管體部的壓力和廓清能力，10次吞咽中無效吞咽占20%～40%，這3例的切除范圍占環(huán)周比例分別是1/3、1/2和4/4。2例患者測(cè)壓表現(xiàn)為出現(xiàn)胡桃夾食管，切除范圍為占環(huán)周比例分別是2/3和1/2，患者無胸痛胡桃夾食管癥狀及吞咽困難（表2，圖1）。

2.3 食管擴(kuò)張度測(cè)定

ESD瘢痕處及相鄰正常食管的管腔直徑及狹窄度（表2）。在內(nèi)鏡下見一例患者有食管狹窄，食管擴(kuò)張度在每個(gè)患者中均有不同程度的受限1例食管環(huán)周切除的患者ESD瘢痕處的食管擴(kuò)張度僅為43%（表2，圖2）。

3 討論

ESD是對(duì)食管早癌治療的一種可行辦法，能夠完成對(duì)病變的整塊和完整切除，能夠進(jìn)行術(shù)后標(biāo)本切緣及基底層組織學(xué)精確評(píng)估，減少病變殘留及局部復(fù)發(fā)[1-3]。

圖2 a 病例5的動(dòng)力顯示食管體蠕動(dòng)幅度下降

圖2 b 病例4食管中段高壓，胡桃夾食管樣改變

ESD的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔和術(shù)后狹窄。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展和內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，出血和穿孔的發(fā)生率明顯減少，術(shù)后食管狹窄和吞咽困難成為ESD的主要并發(fā)癥，一些患者出現(xiàn)食管狹窄后常需要反復(fù)的食管擴(kuò)張，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。一些研究指出超過 3/4環(huán)周切除是食管狹窄的主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)后狹窄的形成也有研究進(jìn)行了一些嘗試，有研究用定期預(yù)防性球囊擴(kuò)張防止狹窄的形成，口服腎上腺素的預(yù)防術(shù)后狹窄的形成。取得一定效果。對(duì)于ESD切除范圍多大需預(yù)防性處理上存在爭(zhēng)議。

本研究采用一種新的高順應(yīng)性的球囊導(dǎo)管測(cè)量食管腔的直徑。球囊內(nèi)注入造影劑后能很好的與食管壁貼合，這個(gè)球囊能對(duì)管壁施加一定的壓力，避免了測(cè)量時(shí)的食管生理性狹窄的影響。這種方法能準(zhǔn)確反映食管的形態(tài)及管腔直徑，可用于食管腔直徑的精確測(cè)量及對(duì)食管擴(kuò)張度的判斷。結(jié)果顯示食管直徑狹窄（直徑0.9 cm）1例，本研究中內(nèi)鏡下食管狹窄出現(xiàn)在1例環(huán)周切除的患者，而在X線下觀察到5例內(nèi)鏡下食管ESD瘢痕處的管腔均較其上下相鄰的正常食管的直徑小，說明ESD瘢痕形成能夠引起食管的擴(kuò)張受限。與食管狹窄相比，食管擴(kuò)張度能準(zhǔn)確反映ESD對(duì)食管功能的影響。但食管擴(kuò)張度首先到那種程度會(huì)引起食管狹窄或吞咽困難，尚需進(jìn)一步大規(guī)模研究證實(shí)。

光動(dòng)力治療Barrett食管伴食管腺癌或高級(jí)別瘤變的研究發(fā)現(xiàn)光動(dòng)力治療后出現(xiàn)吞咽困難的患者的部分患者沒有出現(xiàn)食管狹窄，而僅表現(xiàn)為食管的動(dòng)力障礙。食管堿燒傷引起的吞咽困難患者也有部分出現(xiàn)食管動(dòng)力障礙，而無食管狹窄狹窄形成。這些說明吞咽困難并非總是與食管狹窄有關(guān)，而是由于食管肌層的損傷引起的動(dòng)力障礙引起。食管ESD術(shù)后潰瘍愈合也引起纖維增生和固有肌層的破壞[8,12]。但食管ESD對(duì)動(dòng)力動(dòng)力的影響尚未見報(bào)道。

本研究中，6例患者中有3例出現(xiàn)食管體部動(dòng)力減弱及10次吞咽中的部分無效吞咽，發(fā)生率50%。這3例患者的ESD切除范圍分別為4/4、1/3和1/2，分別有2級(jí)吞咽困難，偶發(fā)性固體性食物吞咽困難及無吞咽困難癥狀。這說明食管ESD后可能出現(xiàn)食管動(dòng)力的減弱，這種影響可能是由于食管ESD術(shù)后潰瘍愈合過程中的纖維組織增生及瘢痕形成有關(guān)，而非僅與狹窄有關(guān)。本研究顯示食管ESD可能導(dǎo)致食管體部的動(dòng)力減弱，但無食管腔擴(kuò)張明顯受限的動(dòng)力減弱不會(huì)影響ESD術(shù)后患者的吞咽功能。另外兩例患者表現(xiàn)為食管中段高壓，類似胡桃夾一樣食管動(dòng)力改變，但患者無任何吞咽困難及胸痛癥狀。食管ESD術(shù)后食管壓力增高的形成及臨床需進(jìn)一步研究。由于本研究病例數(shù)少，且缺少術(shù)前、術(shù)后的對(duì)照，其結(jié)論需大規(guī)模ESD術(shù)前、術(shù)后食管動(dòng)力對(duì)照進(jìn)一步驗(yàn)證。

表2 食管ESD后管腔直徑及食管動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

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