楊少勇 張廣華 張鳳文

全身麻醉下傷害性刺激可引起體動反應，交感反應和大腦皮層的反應。直接表現(xiàn)為體動、血流動力學和通常加深麻醉，增加麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松來減輕傷害性刺激的影響。艾司洛爾(esmolol)是一種短效的β1-受體阻滯劑，主要用于圍術(shù)期減輕高血壓、心動過速，從而減少心血管事件的發(fā)生。艾司洛爾對腦電雙頻指數(shù)(BIS)的影響及對體動的抑制還處于爭論當中［1］，本研究為前瞻、對照、雙盲臨床研究，從血流動力學、BIS及體動反應方面觀察艾司洛爾對異丙酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)下，喉罩(larngeal mask airway，LMA)插入相關(guān)傷害性刺激的對抗作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 50例(ASAⅠ～Ⅱ級)患者，年齡18～65歲，女性，擇期行乳腺癌根治術(shù)，除外標準包括:心血管疾患、代謝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高血壓、已服用β-受體阻滯劑者、已用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物者、哮喘及慢性阻塞性肺氣腫者，返流誤吸風險患者。隨機雙盲分為對照組及艾司洛爾組，每組25例。艾司洛爾及等容量0．9%氯化鈉溶液由專人置備，濃度為200 mg/50 ml?；颊呒奥樽韺嵤┘皵?shù)據(jù)記錄者，并不知曉分組情況。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1 2組一般人口學資料和外科情況比較 n=25

1．2 麻醉情況 患者均不給予術(shù)前藥物，誘導采用Orchestra Base Primea靜脈麻醉輸液工作站，異丙酚效應部位TCI，采用Marsh藥代動力學模型，Ce設定為3．0 ng/ml，誘導期間采用面罩輔助通氣，維持呼末CO2，分壓32～34 mm Hg，6分鐘后，開始輸注艾司洛爾0．5 mg/kg而后0．05 mg/min維持，同時靜注芬太尼0．25 μg/kg，再過4 min 后，插管入4 號喉罩(LMA)。觀察記錄血流動力學、BIS及體動情況。BIS、平均動脈壓MAP、心率HR、氧飽和度sPO2采用Phlips V24E多功能監(jiān)測儀采用無創(chuàng)測量方法，每1分鐘記錄1次，BIS監(jiān)測使用Aspect-A-100腦電監(jiān)測儀，每10秒計算出BIS值1次?！鰾IS，△MAP，△HR為插入LMA后5 min內(nèi)之大變化值(差值)與插入前測得值的百分比。心率＜50次/min記錄為心動過緩，平均動脈壓小于基礎(chǔ)值30%記錄為低血壓，一旦出現(xiàn)分別給予阿托品和麻黃素處理，必要時停止輸注艾司洛爾，手術(shù)后次日回訪患者術(shù)中知曉及記憶發(fā)生事件。

1．3統(tǒng)計學分析應用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析，post doc balfoni檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組BIS、心率和MAP比較 艾司洛爾組插入后1、3 min BIS、HR、MAP水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。在對照組，LMA的插入伴隨著BIS明顯升高(與插入前比較)最大增加△BIS(40±18)%對(8±11)%(P ＜0．05);△MAP(62±24)% 對(45±23)%(P ＜0．05);△HR(45±19)% 對(23±14)%(P ＜0．05)。見表2。

表22組血流動力學、BIS比較±s

表22組血流動力學、BIS比較±s

注:與插入前即刻比較，P ＜0．05;于對照組比較，#P ＜0．05

BIS HR(次/min)時間MAP(mm Hg)對照組 艾司洛爾組基礎(chǔ)值對照組 艾司洛爾組 對照組 艾司洛爾組97±2 97±2 72±13 70±12 85±15 87±16插入前即刻 54±7 40±4 69±11 61±10 80±14 75±12插入后1 min 64±7* 52±5# 90±16* 71±9*#110±22* 97±17#插入后3 min 55±6* 49±5# 73±10 67±11# 92±15* 82±14#

2．2 2組中均未記錄到低血壓及嚴重心動過緩，次日回訪設有患者對知曉回憶。體動及插管條件反應Esmolol較對照組更佳，體動反應更少(對照組)條件更好(對照組)。見表3。

3 討論

在現(xiàn)代麻醉中喉罩作為一種聲門上通氣方式，多用于短小手術(shù)的控制通氣，但同氣管內(nèi)插管相同，產(chǎn)生刺激，需要在適當麻醉深度下置入，以抑制體動反應(如咬牙、嗆咳、肢體活動)及喚醒反應和血流動力學波動，大多數(shù)研究通過阿片類藥物復合異丙酚或吸入麻醉藥物完成，而阿片類藥物可導致蘇醒延遲、呼吸抑制、血壓過低及術(shù)后惡心、嘔吐等多種不良反應。本研究率先采用短效β受體抑制劑艾司洛爾復合小劑量阿片類藥物(芬太尼0．25 μg/kg)應用于LMA置入。β受體阻滯劑在麻醉中主要應用于圍手術(shù)期，可以明確的減少圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生［2－10］，最近有研究發(fā)現(xiàn)該類藥物于對麻醉深度和抗傷害性刺激的影響［2，3］。Zaugg 等［11］認為 β1 受體抑制劑可減輕氣管插管，拔管，以及蘇醒期反應，減少惡性心臟事件的發(fā)生。與阿芬太尼相比不良反應更少。Chia［10］的研究認為術(shù)中應用β1受體抑制劑可減少阿片藥量并促進麻醉蘇醒，減少的術(shù)后嗎啡的使用量，并闡明該反應與應激激素及炎性因子無關(guān)。

表3 LMA置入條件比較 n=25，例

BIS值在誘導給藥前96～98，在LMA插入前2組BIS無差異，說明Esmolol在沒有外界刺激時并不影響 BIS值，這與Menigao等［9］的研究相似，而在刺激后，對照組BIS值有增加而Esmlol組變化不明顯，重要的是同時Esmolol組體動反應也有很大程度的抑制，而嗆咳反射也減少，這在一定程度上加快了插入喉罩的速度，減輕了損傷，降低了誤吸的可能。

β受體阻滯劑在動物試驗和臨床研究都表現(xiàn)了抗傷害性刺激的作用和節(jié)省麻醉藥物的作用［7，9］，可能的機制為改變了肝血流影響了阿片類藥物的代謝，而本文所給芬太尼劑量較小［12］，可能的解釋包括;(1)心輸出量降低使異丙酚的再分布減慢，因而相對于對照組，實際的異丙酚作用于效應部位的濃度更高;(2)激活了抑制性G蛋白;(3)直接作用的機制遠未建立，可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)β受體阻滯，后者多分布于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而減弱的傷害性刺激信號處理，但艾司洛爾藥理學上是否作用于中樞還不確定。

值得討論的還有艾司洛爾減輕LMA置入時血流動力學改變是否有可能增加了知曉的可能，由于BIS監(jiān)測有一定局限性［13］，且并非每1例麻醉都可有條件應用。而本研究中BIS值未見明顯增高，Esmolol可能同時抑制了LMA的“喚醒作用”，但Esmolol應用于術(shù)中維持時仍要警惕減輕血流動力學改變所掩蓋的淺麻醉［8］。

主要是因為采用TCI模式進行麻醉的誘導和維持，可以對異丙酚濃度精確滴定，尤其是效應部位濃度TCI較血漿濃度TCI更為快速準確，防止低血壓的發(fā)生，本研究采用效應部位濃度 為 3μg/ml，在 Kodaka［12］研 究 中 置 入 喉 罩 EC 50 為3．14 μg/ml(即50%LMA插入時無體動時異丙酚預期濃度)，而艾司洛爾也選擇了廠家推薦計量，相同劑量在Chia［10］的研究應用中也未見循環(huán)抑制的不良反應。

總之，本研究探討了Esmolol與異丙酚效應部位TCI輸注合用減輕喉罩置入時的血流動力學及BIS改變，減少了體動反應，同時未觀察到低血壓、心動過緩等不良反應，也未發(fā)生知曉和回憶事件，利于喉罩安全應用。

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