李華，杜建強(qiáng)

（華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖北 武漢 430074）

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雙重構(gòu)建研究

（華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖北 武漢 430074）

十二五規(guī)劃對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障體系進(jìn)行了宏觀規(guī)劃，為我們今后發(fā)展和完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供了指導(dǎo)性方針。一般來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分組成。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革的復(fù)雜性，即便是發(fā)達(dá)國(guó)家也在不斷變革中。因此，在分析我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，建立適合本身需要、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的制度體系，是今后一段時(shí)間我國(guó)醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；雙重構(gòu)建

一、前言

改革開(kāi)放30多年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有了質(zhì)的變化，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)階段。該階段的基本要求，就是在轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式和發(fā)展模式、推進(jìn)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)的同時(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化，化解社會(huì)矛盾，緩解社會(huì)壓力①。作為與民生息息相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，成為實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化的重點(diǎn)領(lǐng)域。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以1998年國(guó)務(wù)院下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〈1998〉44號(hào)）（以下稱《決定》）為標(biāo)志，目前進(jìn)入全面的發(fā)展時(shí)期，呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：政策體系基本形成、多層次醫(yī)療保障體系基本建立、基本醫(yī)療與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的新機(jī)制運(yùn)行正常、醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)和管理改革進(jìn)展順利②。根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì)，截止2009年年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)40061萬(wàn)人，比2008年底增加8239萬(wàn)人，完成國(guó)務(wù)院確定的3.9億人的目標(biāo)，加上新農(nóng)合8.3億人，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋超過(guò)12億人③。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成效初現(xiàn)。

但也應(yīng)看到，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制仍在改革的進(jìn)程中，存在許多亟待解決的問(wèn)題，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革、醫(yī)療資源分配的公平性、基金的平衡性問(wèn)題等。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化的改革造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，稱“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”④。

按照十二五規(guī)劃的要求，我國(guó)要按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的要求，增加財(cái)政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。即構(gòu)筑建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

可以說(shuō)，十二五規(guī)劃為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革提供了綱領(lǐng)性的指導(dǎo)，在具體到實(shí)際，需要根據(jù)實(shí)踐的發(fā)展來(lái)促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)性構(gòu)建。

二、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

從定義上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家主辦、按照相關(guān)法律規(guī)定，由個(gè)人、所在單位和國(guó)家共同籌集資金，對(duì)參保人員患病引起的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫龋巧鐣?huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是由保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的，補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因傷病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失的一類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，由投保人自愿繳納保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)越多，保障越充分，可以滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)⑤。

目前我國(guó)己經(jīng)形成了三大醫(yī)療保障制度支柱，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和正在試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三種制度基本解決了醫(yī)保制度在部分人群中缺失的不公平問(wèn)題，但是另一個(gè)問(wèn)題必須得到正視，即這三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)上各自獨(dú)立且存在差異，制度的補(bǔ)償、受益水平及其公平性存在較大問(wèn)題。

圖1顯示了我國(guó)近年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的支出狀況⑥。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)政府加大了衛(wèi)生投入，政府衛(wèi)生支出的規(guī)模呈逐年上升趨勢(shì)，在一些指標(biāo)上已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)了中上收入國(guó)家水平。但在另一方面，我國(guó)個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出也呈逐年緩慢上升的趨勢(shì)，這與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會(huì)公益屬性不符，也是今后改革中亟須解決的問(wèn)題。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用機(jī)理

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康是完整的身體精神和社會(huì)財(cái)富狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱，它強(qiáng)調(diào)了精神與軀體在健康中的作用并把它們與社會(huì)財(cái)富聯(lián)系起來(lái)。

具體來(lái)講，一個(gè)國(guó)家的社會(huì)政策、經(jīng)濟(jì)政策是和衛(wèi)生政策緊密相連的，具體見(jiàn)圖2⑦。

圖2顯示，如果缺失衛(wèi)生政策的有效性，整個(gè)社會(huì)政策的有效性和經(jīng)濟(jì)制度的效率都將大打折扣。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性不言而喻。

正是基于社會(huì)整體管理的需要，發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，成為各個(gè)國(guó)家組建自身社會(huì)保障體系的主要內(nèi)容，并成為當(dāng)代政府管理的主要組成部分之一。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療改革的目的是要建立一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三者共同支撐的健康保障體系。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。主要有普通醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和特種疾病醫(yī)療保險(xiǎn)等種類。

從2003—2010年，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入和支出呈逐年遞增的態(tài)勢(shì)，見(jiàn)圖3。

圖3顯示了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逐年的增長(zhǎng)趨勢(shì)。以2010年為例，我國(guó)全年醫(yī)療領(lǐng)域的支出中，中央和地方財(cái)政支出為4439億元，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出為264億元，商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)占到社會(huì)保險(xiǎn)的近6%，補(bǔ)充作用日益顯現(xiàn)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)性

（一）兩者的差異性

從定義和實(shí)踐角度看，社會(huì)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療存在一定差異性，具體如下：

1.兩者基本屬性不一致

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以營(yíng)利性為目的，是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基于公平和可得性的基礎(chǔ)上，進(jìn)行的補(bǔ)充和提升。它的性質(zhì)決定了不是全體公民都可以平等享有的，而是與公民的收入和社會(huì)階層緊密聯(lián)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府財(cái)政支出支持，目的在于使全體公民平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生方面的社會(huì)服務(wù)，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。保障公平、公正是其最根本要義?？梢?jiàn)，性質(zhì)和最終目的的不同，是兩者最大的區(qū)別。

2.兩者社會(huì)作用不同

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的公平、公正，在于保障全體公民的基本健康，是各個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系的主體。它的運(yùn)作有效程度和保障范圍，與國(guó)家的整體經(jīng)濟(jì)實(shí)力直接相關(guān)，也與整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源可提供能力直接相連。相對(duì)來(lái)講，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在只是社會(huì)醫(yī)療的補(bǔ)充，它不關(guān)乎全體公民的健康需求，提供程度與一個(gè)國(guó)家的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展氛圍及市場(chǎng)化程度相關(guān)。

3.兩者保障范圍不一致

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障的支柱，決定了其以最龐大人群為業(yè)務(wù)主體，這與商業(yè)保險(xiǎn)明顯不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)因受保費(fèi)精算不確定性和信用度影響，并基于商業(yè)性的要求，服務(wù)對(duì)象只是社會(huì)中收入水平和地位較高的人群⑧。往往最迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的中低收入群體，不是商業(yè)保險(xiǎn)的保障范疇。

除此之外，兩者的管理體系、運(yùn)行機(jī)制等都存在不同。這些差異性決定了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間必須建立良性的互動(dòng)機(jī)制，以此來(lái)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

（二）兩者的趨同性

十二五規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)，要健全醫(yī)療保障體系。健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平并縮小差距。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，全面推進(jìn)門診統(tǒng)籌。做好各項(xiàng)制度間的銜接，整合經(jīng)辦資源，逐步提高統(tǒng)籌層次，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算。全面推進(jìn)基本醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，改革付費(fèi)方式。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

十二五規(guī)劃的要求，從本質(zhì)上就是要推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合、協(xié)調(diào)和對(duì)接。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)互動(dòng)構(gòu)建策略

（一）堅(jiān)持公平性原則：構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心部分

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平作用意義重大，因此，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建中，必須堅(jiān)持公平性的導(dǎo)向，尤其是可以借鑒德國(guó)社會(huì)共濟(jì)的模式，在體現(xiàn)公平性的同時(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效率性，降低醫(yī)療成本。這其中，公平性應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心價(jià)值取向，包括健康公平、衛(wèi)生資源配置的公平、衛(wèi)生服務(wù)籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平等內(nèi)容。公平性有賴于政府的規(guī)制和支持，就此意義講，中央和地方政府應(yīng)繼續(xù)加大在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，確保醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步。同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)逐步將現(xiàn)有的三個(gè)基本醫(yī)療制度相融合，最終形成統(tǒng)一的、覆蓋全體公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）注重效率原則：構(gòu)建完整醫(yī)療保險(xiǎn)體系

綜上所述，政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不管采取何種方式，都存在或多或少的成本和效率問(wèn)題。市場(chǎng)導(dǎo)向可以有效解決效率問(wèn)題，它需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合與對(duì)接。再保險(xiǎn)方式，可以有效解決這種對(duì)接問(wèn)題。

再保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人將自己承擔(dān)的部分或全部風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任向其他保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)的行為，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的保險(xiǎn)行為。具體見(jiàn)表1。

通過(guò)再保險(xiǎn)的作用機(jī)理，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入良性循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)有效地解決公平和效率的問(wèn)題。因此，大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的再保險(xiǎn)制度，有助于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雙重的構(gòu)建。

表1 再保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用⑨

（三）分工與合作原則：發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各主體的作用

分工就是要明確政府和保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)中的不同作用、地位及重要性程度。合作則是要求統(tǒng)一協(xié)調(diào)整個(gè)制度的運(yùn)作。

就政府來(lái)講，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體謀劃和規(guī)制的基礎(chǔ)上，劃定范圍、提出政策，將兩者納入統(tǒng)一的管理程序，并通過(guò)專門的法律法規(guī)進(jìn)行協(xié)調(diào)，形成制度保證、扶持發(fā)展，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)。

就商業(yè)保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)而言，樹(shù)立醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)、微利經(jīng)營(yíng)、薄利經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)，加強(qiáng)保險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)防控，堅(jiān)持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接，是統(tǒng)籌兩個(gè)制度發(fā)展的重要保證。

注釋：

①轉(zhuǎn)引自劉志昌：《基本公共服務(wù)均等化：過(guò)程與邏輯》，華中師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2009年。

②⑦參見(jiàn)王歡：《全民醫(yī)保目標(biāo)下醫(yī)療保障制度底線公平研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2009年。

③參見(jiàn)中央政府門戶網(wǎng)站相關(guān)報(bào)道，http：//www.gov.cn/jxzg/2010-06/10/content-1625109.htm.

④⑥轉(zhuǎn)引自趙雷：《我國(guó)政府衛(wèi)生支出的國(guó)際比較及對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的影響》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2011年第2期。

⑤參見(jiàn)趙丹竹：《我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的融合對(duì)接問(wèn)題研究》，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)碩士學(xué)位論文，2006年。

⑧⑨轉(zhuǎn)引自安華，賀小琴：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)研究——以再保險(xiǎn)為實(shí)現(xiàn)途徑的視角》，載《區(qū)域金融研究》，2009年第1期。

F840.67

A

1007－905X（2011）04－0143－03

2011-05-20

1.李華（1964— ），男，江西遂州人，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系副教授，管理學(xué)博士；2.杜建強(qiáng)（1969— ），男，河南長(zhǎng)垣人，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系博士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)研究。

責(zé)任編輯 姚佐軍

（E－mail：yuid＠163.com）