翟仁友 李曉光

1 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 2北京協(xié)和醫(yī)院

介入放射學(xué)是影像醫(yī)學(xué)中進(jìn)展非?？斓念I(lǐng)域之一，按照治療技術(shù)分為血管內(nèi)介入和非血管介入，按照治療領(lǐng)域分為神經(jīng)介入、心血管介入、腫瘤介入等等。本文從神經(jīng)介入、血管介入、腫瘤介入、非血管介入和新技術(shù)新設(shè)備幾個(gè)方面對(duì)介入放射領(lǐng)域的主要進(jìn)展綜述如下。

第一部分：神經(jīng)介入進(jìn)展

神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病發(fā)病率和致死率很高，嚴(yán)重威脅人類的健康，而神經(jīng)介入技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的治療上顯示出了巨大的臨床應(yīng)用潛力，尤其是近幾年來(lái)各種新材料、新技術(shù)層出不窮，各種大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)廣泛開展，使得神經(jīng)介入治療的優(yōu)勢(shì)日益凸顯[1-2]。本文簡(jiǎn)要介紹介入神經(jīng)放射學(xué)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果和技術(shù)進(jìn)步。

1 顱外段頸動(dòng)脈狹窄的介入治療

自1 953年頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）問(wèn)世以來(lái)，其逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一線方案。隨后發(fā)展起來(lái)的頸動(dòng)脈介入治療（Caroid Angioplasty and Stenting，CAS），最初用于不適合行CEA的患者，但隨著技術(shù)進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，目前CAS已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段（圖1），其相關(guān)臨床研究甚多，最近又有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。2010年在Lancet上發(fā)表的國(guó)際頸動(dòng)脈支架置入術(shù)研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）[3]是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS或CEA治療，共有1 713例患者入組，術(shù)后30天卒中和死亡的發(fā)生率CAS組明顯高于CEA組（7.4% vs. 4.0%），亞組分析CAS組無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率也顯著高于CEA組。而同樣在2010年公布結(jié)果的頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(yàn)（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST）[4]是迄今為止比較CAS與CEA療效的規(guī)模最大的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有2502例患者入選，涉及117個(gè)中心，同時(shí)納入了有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者。與其它臨床試驗(yàn)不同，此研究將心肌梗死列入試驗(yàn)終點(diǎn)。結(jié)果顯示，兩組患者的主要終點(diǎn)事件（包括卒中、心梗、死亡）發(fā)生率無(wú)顯著差異（7.2%和6.8%，P=0.51）。CAS組圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率高（4.1% vs. 2.3%），而CEA組心梗的發(fā)生率高（2.3% vs.1.1%）。通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)，CAS更適合于年齡在70歲以下的患者，而CEA更適合于年齡在70歲以上的患者?？梢妼?duì)CAS與CEA的比較研究依然是今后研究的熱點(diǎn)，而且目前尚缺乏CAS后長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

2 椎動(dòng)脈狹窄的介入治療

圖1 A：右頸動(dòng)脈起始處重度狹窄。B：支架置入后管腔通暢，遠(yuǎn)端分支顯示良好。

20%～25%的缺血性卒中發(fā)生于后循環(huán)系統(tǒng)，由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致。椎動(dòng)脈病變發(fā)生率低于頸動(dòng)脈病變，且雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈，一側(cè)椎動(dòng)脈病變可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償，因此，單側(cè)椎動(dòng)脈病變不一定會(huì)有臨床表現(xiàn)。然而，如果雙側(cè)椎動(dòng)脈病變或一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，患者就可能出現(xiàn)后循環(huán)缺血，而后循環(huán)缺血的預(yù)后差、死亡率高。椎動(dòng)脈病變好發(fā)于其起始處和近段。由于外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄主要行介入治療，目前已經(jīng)積累了一些相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)（圖2）。最近Jenkins等報(bào)道了一組有癥狀椎動(dòng)脈狹窄介入治療后長(zhǎng)期隨訪的病例[5]。在這項(xiàng)回顧性研究中，1995～2006年有105例連續(xù)患者共112根椎動(dòng)脈（91%為顱外段，9%為顱內(nèi)段）行支架置入術(shù)。技術(shù)成功率為100%，臨床成功率即癥狀緩解率為90.5%。100例患者接受了隨訪，中位隨訪時(shí)間為29.1個(gè)月，71.4%患者生存，70.5%的患者無(wú)明顯臨床癥狀。盡管有這樣很好的臨床結(jié)果報(bào)道，但椎動(dòng)脈介入治療還存在一些未解決的問(wèn)題，如藥物治療對(duì)椎動(dòng)脈狹窄自然病程的影響及其與支架置入術(shù)的比較研究還很少；雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄的治療，是雙側(cè)都要置入支架，還是單側(cè)置入支架；椎動(dòng)脈支架置入時(shí)遠(yuǎn)端保護(hù)傘應(yīng)用的臨床意義等，還有待于今后的進(jìn)一步研究。

3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的介入治療

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病存在明顯的種族差異，其在歐美并不是腦缺血的主要病因，有統(tǒng)計(jì)分析在卒中和一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率僅為6%～10%。但顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在亞洲人群中發(fā)生率相對(duì)較高，與30%～50%的腦卒中相關(guān)，是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素[6]。在WASID試驗(yàn)中有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%，經(jīng)過(guò)阿司匹林或華法令治療，在第1年內(nèi)引起的卒中發(fā)生率仍然高達(dá)12%和11%[7]。支架置入術(shù)作為藥物治療的補(bǔ)充用于預(yù)防卒中的發(fā)生，理論上減輕顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、提高缺血區(qū)灌注量，有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的技術(shù)成功率較高，在90%以上。2010年德國(guó)多中心INTRASTENT試驗(yàn)結(jié)果顯示[8]，支架置入聯(lián)合藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為2.2%，致殘性卒中發(fā)生率為4.8%；大腦中動(dòng)脈病變術(shù)后的出血發(fā)生率顯著高于其他部位，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率與病變血管的部位及狹窄程度無(wú)關(guān)。盡管目前已有病例系列研究顯示支架置入術(shù)后同側(cè)再次卒中的發(fā)生率在1.9%～3.8%，但這些病例均經(jīng)過(guò)選擇，病例和支架的選擇都與患者的病變性質(zhì)、病變長(zhǎng)度、血管徑路、操作者經(jīng)驗(yàn)和偏好有關(guān)。還沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療是否能使患者臨床獲益，因此需要進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證支架置入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變的臨床有效性。

4 急性缺血性卒中的介入治療

急性缺血性卒中所造成的死亡率和殘疾率很高，嚴(yán)重威脅人類健康，而目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法主要是早期靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行溶栓治療。最新公布的靜脈溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至發(fā)病后4.5h，患者仍可獲益[9]。但僅3%-10%的急性缺血性卒中患者能獲得靜脈溶栓治療，并且接受溶栓治療，其血管再通率也僅為10%-30%[2]。血管是否再通直接關(guān)系到患者的預(yù)后，盡早開通閉塞的血管，對(duì)挽救腦組織至關(guān)重要。通過(guò)近10余年的努力，急性缺血性腦血管病的介入治療已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。尤其是近幾年發(fā)展起來(lái)的多種經(jīng)動(dòng)脈血管再通技術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、機(jī)械碎栓等方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用包括與靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，使得血管再通率大大提高。這樣可以延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，減少出血并發(fā)癥，使更多的患者從中受益。最近又有將自膨可回收支架（Solitaire AB）應(yīng)用于卒中的治療報(bào)道[10-11]（圖3），在Carlos等[10]報(bào)道的前瞻性單中心研究中，入組20例患者，因顱內(nèi)前循環(huán)較大動(dòng)脈閉塞致急性缺血性卒中發(fā)作在8小時(shí)內(nèi)接受Solitaire AB支架機(jī)械取栓，90%的治療血管取栓后再通，而10%的患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。對(duì)于這些不斷出現(xiàn)的介入治療新技術(shù)，還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用的安全性和有效性以及最終能否改善患者的預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

5 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療一如既往的是神經(jīng)介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn)，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)動(dòng)脈栓塞已經(jīng)是其首選治療方案。在2011年Radiology上發(fā)表的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的臨床與解剖結(jié)果（CLARITY）研究[12]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、連續(xù)病例組研究，首次直接比較了球囊輔助栓塞技術(shù)與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤的結(jié)果。這項(xiàng)研究入組了768例患者，共768個(gè)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行了栓塞治療，其中608例（79.2%）行傳統(tǒng)彈簧圈栓塞，160例（20.8%）行球囊輔助技術(shù)栓塞。球囊輔助栓塞組的動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)10 mm及瘤頸超過(guò)4mm的比例要明顯高于傳統(tǒng)栓塞組。治療相關(guān)并發(fā)癥（包括血栓栓塞事件、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、術(shù)后早期再出血）及總的死亡率，在兩種患者中無(wú)顯著差異，但動(dòng)脈瘤的閉塞率球囊輔助栓塞技術(shù)組（94.9%）要明顯高于傳統(tǒng)彈簧圈栓塞組（88.7%）。同樣在2011年，Lancet上發(fā)表了比較凝膠涂層彈簧圈與鉑彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（HELPS）的研究結(jié)果[13]。涂層彈簧圈用于動(dòng)脈瘤的治療已有8～9年的時(shí)間，使用這種有生物活性的彈簧圈是為了產(chǎn)生血管壁修復(fù)反應(yīng)，提高栓塞效果，但其臨床有效性一直缺乏有力證據(jù)。這項(xiàng)研究是隨機(jī)對(duì)照研究，在7個(gè)國(guó)家24個(gè)中心對(duì)破裂或未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療，249例患者使用涂層彈簧圈，250例患者使用普通鉑彈簧圈作為對(duì)照組，隨訪18個(gè)月，兩組患者的臨床結(jié)果（再出血及再治療率）并無(wú)顯著差異，治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相似，未能顯示這種栓塞材料的優(yōu)勢(shì)。

6 腦動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous Malformation， AVM）和頸動(dòng)脈-海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）的治療

腦動(dòng)靜脈畸形是顱內(nèi)常見的先天性血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，目前主要的治療方法包括神經(jīng)外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療。對(duì)于腦深部、重要功能區(qū)、高血流量或伴動(dòng)靜脈瘺的AVM直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，而立體定向放射治療對(duì)體積較大、高血流量合并動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的AVM不宜首選。血管內(nèi)栓塞治療作為治療AVM的重要手段之一，對(duì)這些特殊AVM的治療發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，有些病例可以通過(guò)栓塞達(dá)到治愈性療效，而有些病例則使AVM大部分閉塞，為下一步的外科切除或放射治療做前期準(zhǔn)備。目前腦AVM栓塞治療的熱點(diǎn)還是集中在Onyx液體栓塞系統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)（圖4）。Onyx液體栓塞系統(tǒng)是乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）溶解于DMSO形成的簡(jiǎn)單混合體，其中加入了微粒化鉭粉。它無(wú)粘連性，只有在壓力作用下才會(huì)在血管團(tuán)內(nèi)前進(jìn)和彌散。相對(duì)于氰醛丙烯酸正丁酯（NBCA），它具有良好的可控性，彌散性更強(qiáng)。早在1999年在歐洲Onyx就已經(jīng)用于顱內(nèi)及外周血管的栓塞治療，其中包括腦動(dòng)靜脈畸形的治療。2010年Loh等比較了Onyx和NBCA對(duì)于腦AVM的術(shù)前栓塞效果[14]。這是一項(xiàng)前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，54例患者使用Onyx栓塞，而63例使用NBCA栓塞。栓塞后Onyx組有96%的患者AVM體積縮小超過(guò)50%，而NBCA組有85%的患者AVM體積縮小超過(guò)50%，但統(tǒng)計(jì)分析兩組并無(wú)顯著差異；兩組患者栓塞后行手術(shù)切除的出血量、手術(shù)時(shí)間及栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)顯著差異，顯示Onyx與NBCA對(duì)腦AVM栓塞的安全性與有效性相似。在2011年Saatci等[15]報(bào)道了對(duì)350例患者使用Onyx治療AVM的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，顯示了Onyx良好的臨床效果。經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療后51%的患者AVM完全閉塞，1例患者栓塞后死于顱內(nèi)出血，栓塞后22例患者接受手術(shù)治療，136例患者接受放射治療。對(duì)栓塞后AVM完全閉塞的178例患者平均隨訪47個(gè)月，只有兩例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。相信隨著Onyx液體栓塞系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，對(duì)其栓塞技術(shù)特點(diǎn)的熟練掌握，腦AVM的栓塞治療效果會(huì)有進(jìn)一步的提高。

CCF是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段本身及其分支或頸外動(dòng)脈腦膜支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈溝通，CCF 經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療的主要目的是閉塞瘺口和消除異常動(dòng)靜脈交通，可供選擇的栓塞材料包括可脫落球囊、彈簧圈、Onyx液體栓塞系統(tǒng)等。最近的研究也集中在Onyx液體栓塞系統(tǒng)的應(yīng)用上。Zenteno等[16]報(bào)道了5例創(chuàng)傷后CCF的患者，只使用Onyx作為唯一栓塞劑栓塞后，4例CCF術(shù)后完全閉塞，而另一例在隨訪6個(gè)月時(shí)也完全閉塞。Elhammady等[17]報(bào)道了12例患者使用Onyx栓塞CCF，其中8例經(jīng)靜脈途徑，4例經(jīng)動(dòng)脈途徑，7例同時(shí)使用彈簧圈補(bǔ)充栓塞。術(shù)后全部患者的CCF完全閉塞，臨床相關(guān)癥狀緩解，但有3例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對(duì)6例患者平均隨訪16個(gè)月，影像學(xué)檢查無(wú)復(fù)發(fā)。

在過(guò)去的一年里，神經(jīng)介入放射學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域均有所進(jìn)展，而我國(guó)擁有世界上最龐大的腦血管性疾病患者群體，我國(guó)衛(wèi)生部最新發(fā)布的全國(guó)居民死亡病因調(diào)查顯示，腦血管病已上升為我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位的死亡原因，同時(shí)腦血管病還是第一位的長(zhǎng)期致殘?jiān)?。我?guó)病例資源豐富，各種神經(jīng)介入治療的新技術(shù)、新材料都能很快引入國(guó)內(nèi)使用，并廣泛開展，其臨床應(yīng)用的安全性和有效性被進(jìn)一步證實(shí)。但我國(guó)自主研發(fā)新技術(shù)和新材料的能力與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距，而且目前還沒(méi)有開展腦血管性疾病介入治療的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，缺乏針對(duì)中國(guó)人自身特點(diǎn)的介入治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在制定腦血管病介入治療的指南時(shí)，還只能參考國(guó)外研究的結(jié)果。這就要求我們共同努力，積極開展高質(zhì)量的介入治療臨床試驗(yàn)，加大國(guó)產(chǎn)化介入器械研發(fā)的力度，加快我國(guó)神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展。

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第二部分：血管介入進(jìn)展

1 主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)介入治療

主動(dòng)脈夾層的治療于20世紀(jì)50年代興起，近年來(lái)隨著體外循環(huán)和腦灌注技術(shù)的發(fā)展、介入技術(shù)的完善和支架、人工血管等新材料的應(yīng)用，其治療效果有明顯的改善。根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口的位置和夾層的分離范圍可將主動(dòng)脈夾層分為DeBakey I-III型：I型夾層原發(fā)破口位于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)；II型夾層原發(fā)破口起始并局限于升主動(dòng)脈；III型夾層破口起自左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可累及降主動(dòng)脈和（或）腹主動(dòng)脈。DeBakey I、II型夾層合稱為Stanford A型夾層，DeBakey III型夾層又稱為Stanford B型夾層，在臨床工作中，有時(shí)又根據(jù)夾層所在的位置分為降主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈夾層等。

主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療方法主要包括兩種：一是主動(dòng)脈開窗術(shù)，在分隔真假腔的內(nèi)膜上造孔，降低假腔壓力，增加真腔內(nèi)壓力，改善動(dòng)脈分支供血，主要適用于主動(dòng)脈夾層伴內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈缺血的患者；二是經(jīng)皮植入覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，又被稱為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，是將覆膜支架置入到動(dòng)脈真腔內(nèi)，對(duì)夾層原發(fā)的破口進(jìn)行封堵，使假腔內(nèi)的血流被有效阻斷并形成血栓，減少假腔內(nèi)的血流灌注，從而降低病變主動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張或破裂的概率，同時(shí)由于真腔被擴(kuò)大，分支動(dòng)脈的血流灌注可以得到明顯的改善，從而使得夾層病變穩(wěn)定。覆膜支架直徑一般應(yīng)為主動(dòng)脈近端錨定部位直徑的1.2倍。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)于該技術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界所接受的觀點(diǎn)認(rèn)為原發(fā)破口應(yīng)位于降主動(dòng)脈或距左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1 cm以上；降主動(dòng)脈破口位置在胸10肋間動(dòng)脈近側(cè)；主動(dòng)脈與支架近端接合處沒(méi)有出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張或動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)象；主動(dòng)脈瓣沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的返流現(xiàn)象；冠狀動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈未出現(xiàn)缺血癥狀；股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的直徑和質(zhì)量足以使支架輸送系統(tǒng)正常進(jìn)入。在雙椎動(dòng)脈等勢(shì)或以右椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層患者，通?？梢灾苯訉⒅Ъ芨采w左鎖骨下動(dòng)脈。對(duì)雙椎動(dòng)脈等勢(shì)者如果出現(xiàn)盜血綜合征，可以二期行雜交手術(shù)處理。對(duì)于左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的夾層患者可以先行“雜交手術(shù)”保留弓上動(dòng)脈血供，然后可以安全封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口。與傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)相比，腔內(nèi)支架治療屬于微創(chuàng)治療范疇，成功率很高，已經(jīng)逐步成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的有效臨床治療方法。腔內(nèi)治療也存在著一些并發(fā)癥，包括內(nèi)漏、截癱、支架移位、支架自身及輸送系統(tǒng)對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷和腦部并發(fā)癥等。

Hybrid 技術(shù)，又被稱為“雜交”或“鑲嵌”技術(shù)。近年來(lái)逐步應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的臨床治療，對(duì)于復(fù)雜的主動(dòng)脈夾層病變，可以縮小手術(shù)范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者死亡率。主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合各種主動(dòng)脈弓上血管的轉(zhuǎn)流手術(shù)可用于治療內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈弓或原發(fā)破口位于距左鎖骨下動(dòng)脈小于1.5cm的主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)手術(shù)包括I、II兩型。Ⅰ型雜交定義為使用標(biāo)準(zhǔn)的弓部置換技術(shù)結(jié)合降主動(dòng)脈植入覆膜支架的主動(dòng)脈弓病理修復(fù)術(shù)，主要包括全主動(dòng)脈弓替換和支架“象鼻子”技術(shù)，該技術(shù)適合對(duì)Stanford A型夾層進(jìn)行治療；全主動(dòng)脈弓替換和遠(yuǎn)端支架血管置入術(shù)，該治療方式適合對(duì)Stanford B 型夾層進(jìn)行治療。Ⅱ型雜交手術(shù)方式包括在外科血管搭橋之后，將胸主動(dòng)脈覆膜支架放置于主動(dòng)脈弓并完全阻斷弓上主要分支循環(huán)，其避免了深低溫停循環(huán)，相對(duì)而言創(chuàng)傷較小。

主動(dòng)脈瘤是由于腹主動(dòng)脈管壁局部粥樣硬化或受外傷破壞，特別是中內(nèi)膜的破壞，導(dǎo)致主動(dòng)脈管壁薄弱，局部或彌漫擴(kuò)張（徑向擴(kuò)張大于正常直徑的1.5倍以上）形成動(dòng)脈瘤。在60歲以上的人群中主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約5%。隨著人口老齡化和檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。主動(dòng)脈瘤特別是腹主動(dòng)脈瘤的治療可分為瘤體切除+人造血管置換術(shù)或主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療動(dòng)脈瘤是指經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入人造血管內(nèi)支架并固定于動(dòng)脈壁上，將血流與動(dòng)脈瘤壁隔絕，消除血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊。近些年發(fā)展迅速的Hybrid 技術(shù)（雜交手術(shù)）是指聯(lián)合手術(shù)和介入技術(shù)以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的治療效果。例如當(dāng)血管支架的導(dǎo)引鞘不能通過(guò)栓塞或扭曲的髂動(dòng)脈時(shí)，可在介入治療的同時(shí)通過(guò)外科行髂動(dòng)脈成形術(shù)；當(dāng)使用血管支架治療腹主動(dòng)脈瘤累及雙髂動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈單髂動(dòng)脈管道的近端放在腹主動(dòng)脈內(nèi)，其遠(yuǎn)端則植入一側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈瘤通過(guò)血管內(nèi)阻塞器阻斷，防止血液回流入瘤腔內(nèi)，同時(shí)行股-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)來(lái)保證對(duì)側(cè)肢體的血供；腹主動(dòng)脈瘤患者并發(fā)冠心病時(shí)，在行開腹手術(shù)的同時(shí)可行冠脈支架治療，這些雜交手術(shù)技術(shù)為治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤提供了可能。

自2010年至今，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)于主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤介入治療的研究主要著眼于以下四個(gè)方面。

1.1 大樣本回顧性研究介入腔內(nèi)治療、雜交技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤的中、長(zhǎng)期療效

Desai等[1]對(duì)近10年來(lái)502名復(fù)雜主動(dòng)脈病變的患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架治療，認(rèn)為這種治療方法可以取代常規(guī)的開放性外科手術(shù)治療。Lee等[2]對(duì)400例行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效研究，認(rèn)為手術(shù)安全性很好，死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，但急診行腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)時(shí)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與急診患者病情較重相關(guān)。kang等[3]研究了腔內(nèi)支架治療復(fù)雜遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層的中期效果或并發(fā)癥，認(rèn)為這種方法相對(duì)安全有效，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，這提示了手術(shù)適應(yīng)癥需嚴(yán)格掌握。多篇回顧性研究認(rèn)為腔內(nèi)支架治療對(duì)于復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層[4-6]、升主動(dòng)脈疾病[7]、慢性B型夾層合并主動(dòng)脈瘤[8]、急性復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層[9-10]和降主動(dòng)脈疾病[11]的短、中期療效較好，手術(shù)技術(shù)成功率高，術(shù)中死亡率低。但正如Akin等[12]所言，目前介入腔內(nèi)支架治療主動(dòng)脈疾患的臨床研究均為回顧性研究，而前瞻性、長(zhǎng)期隨訪研究對(duì)于腔內(nèi)治療主動(dòng)脈疾患的適應(yīng)癥和指南制定具有重要意義。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)從診斷評(píng)估、操作技術(shù)、并發(fā)癥、麻醉護(hù)理和術(shù)后隨訪等方面都有不同的特點(diǎn)和要求，針對(duì)這一系列新問(wèn)題的探索促使腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的完整理論的形成，根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果最后匯總形成了關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的指南[13]。

1.2 急診行腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)治療急性主動(dòng)脈疾病

Mitchell等[14]回顧性研究了2007年8月～2010年11月44名因降主動(dòng)脈外傷、降主動(dòng)脈瘤破裂或B型夾層行急診降主動(dòng)脈腔內(nèi)支架治療患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)技術(shù)成功率達(dá)到100%，相比于開放性外科手術(shù)，接受急診降主動(dòng)脈腔內(nèi)支架治療患者的短期生存率更高。Knowles等[15]認(rèn)為急診胸主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)相對(duì)安全有效，但由于患者病情危重，術(shù)中及術(shù)后短期死亡率仍較高，且發(fā)生脊髓缺血的幾率較高。Tsagakis等[16]進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性A型主動(dòng)脈夾層患者，急診行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換后置入降主動(dòng)脈支架，有助于降低患者早期死亡率，可以促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成。Ohtake等[17]研究發(fā)現(xiàn)在急診主動(dòng)脈疾病患者中使用Matsui-Kitamura覆膜支架行腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，圍手術(shù)期和中期隨訪效果良好，術(shù)前APACHE II評(píng)分大于等于10分的患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

1.3 雜交手術(shù)和其他新技術(shù)治療主動(dòng)脈疾病

自2010年至今，涌現(xiàn)了一些新技術(shù)用于治療主動(dòng)脈疾病，包括主動(dòng)脈弓上分支腔內(nèi)成形術(shù)[18-19]、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架修補(bǔ)術(shù)合并主動(dòng)脈弓上分支腔內(nèi)成形[20]、在急性A型主動(dòng)脈夾層外周器官血流低灌注患者中行腔內(nèi)支架置入作為主動(dòng)脈弓置換術(shù)前的“過(guò)渡治療”[21]、在胸腹主動(dòng)脈瘤患者中行帶分支或開孔支架腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)[22]、慢性B型主動(dòng)脈夾層患者胸腹主動(dòng)脈瘤分期雜交手術(shù)修補(bǔ)[23]等。

1.4 少見病例的個(gè)案報(bào)道

如自發(fā)性腎下腹主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)支架修補(bǔ)術(shù)[24]、多囊腎病患者罹患B型主動(dòng)脈夾層時(shí)的腔內(nèi)支架修補(bǔ)術(shù)[25]等。

主動(dòng)脈縮窄是一種少見的先天性心血管畸形,占先天性心臟病的5%～8%，繼發(fā)性主動(dòng)脈縮窄常見于心血管外科手術(shù)或外傷。既往此類疾病首選外科手術(shù)治療，但術(shù)中死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高，隨著介入治療手段的進(jìn)步和介入治療材料的發(fā)展，目前球囊擴(kuò)張+支架置入已成為治療主動(dòng)脈縮窄的常用方法（圖1）。Holzer等[26]對(duì)腔內(nèi)支架置入治療主動(dòng)脈縮窄進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究，觀察這種方法的早、中、晚期療效，發(fā)現(xiàn)療效確切，與外科手術(shù)相近，但由于主動(dòng)脈壁并發(fā)癥、系統(tǒng)性高血壓和支架內(nèi)再狹窄等原因，患者需要長(zhǎng)期隨訪并可能需要接受多次介入治療。

圖1 覆膜支架治療主動(dòng)脈縮窄癥

2010年至今國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)于主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)修補(bǔ)治療研究主要著眼于回顧性病例總結(jié)和中期療效隨訪，我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者在國(guó)際權(quán)威雜志上就雜交技術(shù)治療主動(dòng)脈疾病的適應(yīng)證、隨訪情況和新技術(shù)的臨床應(yīng)用已發(fā)表了一些研究成果[27-30]。主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展方向包括新的微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，臨床適應(yīng)證的分層研究和大樣本、多中心的前瞻性研究，從而完善目前已有的主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療的臨床指南。

2 TIPS

肝硬化患者因各種并發(fā)癥而病死率高。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈結(jié)扎，生長(zhǎng)抑素及其類似物均是處理出血的常用方法。當(dāng)藥物不能控制食管靜脈曲張出血時(shí)，宜采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）而不是外科手術(shù)。與其他方法比較，TIPS 術(shù)后恰當(dāng)?shù)目鼓胧色@得滿意的長(zhǎng)期預(yù)防食管靜脈曲張出血的療效，提高患者生存率[31]。Clark等[32]研究了TIPS術(shù)中使用覆膜或裸支架的差別，認(rèn)為覆膜支架有助于術(shù)中透視定位，但在術(shù)后療效和患者生存率方面與裸支架無(wú)明顯差異。King等[33]對(duì)肝移植患者中TIPS安全性和療效進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)TIPS術(shù)對(duì)肝移植受者較為安全，但療效遜于對(duì)照組。Gazzera等[34]認(rèn)為在急診TIPS術(shù)后第一個(gè)月隨訪中，手術(shù)成功并不意味著患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀得到緩解，術(shù)后并發(fā)癥取決于患者凝血功能紊亂和支架未完全打開，患者的早期死亡率僅和術(shù)前臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)相關(guān)。而目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于TIPS手術(shù)適應(yīng)證、療效和并發(fā)癥的大規(guī)模前瞻性臨床研究。

3 消化道出血

急性消化道大出血是臨床常見的急癥，介入放射學(xué)技術(shù)已成為診斷和治療消化道出血的重要方法，其療效與外科手術(shù)相近[35]。自2010年至今，國(guó)外有較多針對(duì)介入治療消化道出血的研究（圖2，3），認(rèn)為動(dòng)脈性出血性介入栓塞治療療效確切，患者的臨床轉(zhuǎn)歸主要與全身狀況尤其是凝血功能相關(guān)[36-39]。國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)介入栓塞治療消化道出血適應(yīng)證及長(zhǎng)期療效、安全性的前瞻性研究。

4 婦產(chǎn)科出血

迄今為止在全世界范圍內(nèi)，產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率較高，是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因。傳統(tǒng)的治療方法首選保守治療，若其無(wú)效常需手術(shù)治療，患者需全身麻醉，接受腹腔鏡手術(shù)止血或子宮切除，后者使得患者喪失了生育能力。近二十年來(lái)，盆腔動(dòng)脈栓塞這種介入治療方法逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科出血性疾病，并發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用。相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療，介入治療創(chuàng)傷小，可保留患者生育能力，這已得到臨床共識(shí)[40-41]。侵入性胎盤、胎盤植入和胎盤穿透這三種少見病變均可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率和致死率相對(duì)較高，盆腔動(dòng)脈栓塞可以有效減少產(chǎn)后出血，并可保留患者生育能力[42]（圖4）。我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者急需在這方面進(jìn)行大樣本的病例對(duì)照分層研究，從而制定出我國(guó)介入栓塞對(duì)于婦產(chǎn)科出血的治療指南。

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第三部分：腫瘤介入治療進(jìn)展

腫瘤的介入治療包括血管內(nèi)介入和非血管介入，前者主要指經(jīng)動(dòng)脈灌注化療和栓塞術(shù)，后者主要指經(jīng)皮直接穿刺腫瘤行消融術(shù)。載藥微球和放射性微球的問(wèn)世和應(yīng)用，提高了傳統(tǒng)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的治療效果；而與無(wú)水乙醇化學(xué)消融相比，包括射頻、微波、激光、冷凍和高能聚焦超聲（HIFU）在內(nèi)的溫?zé)嵯冢╰hermal ablation）在肝臟、肺、腎、前列腺和骨腫瘤的局部治療方面得到了廣泛應(yīng)用，成為腫瘤治療的有力武器之一；新的腫瘤局部消融手段如不可逆電穿孔技術(shù)（IRE）和磁共振引導(dǎo)下高能聚焦超聲術(shù)（MRgFUS）也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步?，F(xiàn)將近年來(lái)腫瘤介入治療技術(shù)的主要進(jìn)展綜述如下。

1 載藥微球

TACE是治療富血供腫瘤尤其是中晚期肝癌的主要手段之一，其療效已經(jīng)得到公認(rèn)。經(jīng)典的TACE治療采用的栓塞劑是超液態(tài)碘油（Lipiodol）與各種化療藥物的混合乳劑，碘油攜帶化療藥物進(jìn)入腫瘤內(nèi)部發(fā)揮局部殺傷作用，但此混合乳劑是不穩(wěn)定的，化療藥物在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)就會(huì)釋放進(jìn)入全身血液循環(huán)，難以真正發(fā)揮穩(wěn)定緩釋的目的。TACE常用的其他栓塞劑還包括明膠海綿顆粒、PVA微粒、三丙烯明膠微粒（Embosphere Microspheres）等，但這些微粒均不能負(fù)載化療藥物，只能起到機(jī)械栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}的作用。如果能夠?qū)⒒熕幬锖臀⑶蚪Y(jié)合起來(lái)，通過(guò)選擇性動(dòng)脈插管，將其輸送到腫瘤局部，將會(huì)發(fā)揮高濃度局部化療和腫瘤供血?jiǎng)用}機(jī)械栓塞的二重作用，理論上療效會(huì)得到提高，這就是載藥微球的研究初衷。

載藥微球又稱藥物洗脫微球（drug-eluting bead, DEB），已經(jīng)進(jìn)行研究的微球基質(zhì)和負(fù)載藥物種類很多，但真正形成產(chǎn)品并成功用于臨床的很少，近幾年研究和應(yīng)用比較深入的是2004年底在歐洲上市的DC bead（國(guó)內(nèi)商品名“達(dá)仙球”）。

1.1 國(guó)際研究進(jìn)展[1-4]

DC bead是由聚乙烯醇水凝膠和二丙烯酰胺二甲基丙烷磺酸鈉鹽（AMPS）組成的球狀多聚體，其磺酸基團(tuán)可通過(guò)電荷吸附作用將鈉離子與溶液中帶正電荷的離子進(jìn)行交換，這樣將DC bead浸入帶正電荷的化療藥物（如阿霉素）溶液中，就會(huì)吸附結(jié)合上該化療藥物。適合負(fù)載的藥物包括蒽環(huán)類抗腫瘤鹽酸鹽藥物（如阿霉素、表阿霉素和柔紅霉素）和喜樹堿類衍生物（如伊立替康和拓?fù)涮婵担?。藥物?fù)載效率極高（大于99%），每毫升微球可攜帶37.5mg的阿霉素和50 mg伊立替康，常用量的微球能夠攜帶足夠治療劑量的化療藥物。

體外實(shí)驗(yàn)、藥代動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈模型研究均證實(shí)了DC bead能夠足量攜帶和緩慢釋放化療藥物，腫瘤組織內(nèi)藥物濃度能夠達(dá)到并保持致死劑量數(shù)天至數(shù)周，而全身血液循環(huán)內(nèi)的藥物濃度很低，這樣腫瘤壞死率高而全身化療副作用輕微。

目前已經(jīng)完成或正在進(jìn)行多項(xiàng)使用負(fù)載阿霉素的DC bead（DEBDOX）治療不可切除原發(fā)性肝癌的臨床試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)其安全性和有效性，其中包括一項(xiàng)比較DEB-TACE與常規(guī)TACE（c-TACE）的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，即PRECISION V研究。該研究表明使用DEBDOX栓塞組患者的肝臟毒性和全身副反應(yīng)均低于c-TACE組，而在6個(gè)月時(shí)腫瘤的客觀反應(yīng)率（OR）DEBDOX組略高于c-TACE組（52% vs. 44%）。其他關(guān)于DEBDOX在等待肝移植的患者中應(yīng)用、DEBDOX聯(lián)合射頻消融、DEBDOX聯(lián)合索拉非尼治療的臨床研究正在進(jìn)行中。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，DEBDOX栓塞也初步顯示了較好的療效。

與原發(fā)性肝癌不同，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，TACE最初并非標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。一項(xiàng)對(duì)463例全身化療無(wú)效的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的研究表明，每4周一次的TACE治療可使患者1年生存率達(dá)62%，2年生存率達(dá)28%，效果顯著。由此重新激發(fā)了TACE治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的研究興趣。與標(biāo)準(zhǔn)的FOLFIRI全身化療方案相比，采用負(fù)載伊立替康的DC bead（DEBIRI）行TACE治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效更好，而全身副作用低，短期內(nèi)的栓塞后綜合征是主要的不良反應(yīng)。

目前DC bead負(fù)載化療藥物需要由介入醫(yī)師在術(shù)前數(shù)小時(shí)內(nèi)人工完成，藥物洗脫微球的進(jìn)一步研究熱點(diǎn)是預(yù)裝化療藥物的微球和可負(fù)載多種化療藥物的微球，目前已經(jīng)研制出預(yù)裝藥物微球DEBDOX（Precision Bead）and DEBIRI（Paragon Bead），但尚未進(jìn)入市場(chǎng)。臨床研究方面，下一步的研究?jī)?nèi)容主要是DEB栓塞與其他治療手段如全身化療、局部消融治療、分子靶向藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用以及肝臟以外其他腫瘤的治療。

1.2 國(guó)內(nèi)研究及應(yīng)用現(xiàn)狀[5-8]

目前DC bead尚未批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，但對(duì)載藥微球的研究一直是國(guó)內(nèi)制藥和介入放射領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，已經(jīng)研制的種類很多，包括5-氟尿嘧啶聚乳酸微球、阿霉素海藻酸鈉微球、載平陽(yáng)霉素的離子交換型微球、順鉑微球以及含有中藥成分的復(fù)方莪術(shù)油微球等等，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中初步顯示了一定的療效，但均處于臨床前研究階段，距離真正臨床應(yīng)用還有很大差距。

2 放療栓塞

2.1 概述

放療栓塞為一種近距離放療，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)注入90Y微球，主要用于治療肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌。最近發(fā)表在Journal of Hepatology上的一篇綜述對(duì)放療栓塞的基本原理、安全性、治療作用和在肝癌治療中的地位做了系統(tǒng)闡述[9]。

放療栓塞的主要適應(yīng)證包括：（1）因腫瘤巨大或多發(fā)而不適于行TACE者；（2）腫瘤侵犯葉段分支者；（3）治療后可降低腫瘤分期，有可能獲得手術(shù)切除、消融或肝移植機(jī)會(huì)者；（4）TACE或索拉非尼治療后疾病進(jìn)展者。

與TACE不同，放療栓塞的主要作用是近距離放射治療，而非腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞導(dǎo)致的腫瘤缺血壞死。目前市場(chǎng)上有兩種商品化放射性微球：樹脂微球SIR-Spheres和玻璃微球TheraSphere。90Y發(fā)射純粹的β射線，半衰期短，2.67天，穿透距離短，平均2.5mm，最大11 mm。

2.2 劑量測(cè)量與放射生物學(xué)

在放療栓塞治療前1～2周行锝標(biāo)聚合白蛋白（99mTc-MAA）實(shí)驗(yàn)，以確定有無(wú)肝肺分流和估計(jì)治療靶區(qū)的放射劑量。

2.3 耐受性與安全性

放療栓塞后的副作用輕微，一般不會(huì)出現(xiàn)像TACE一樣的栓塞后綜合征，副反應(yīng)主要包括乏力（54%～61%）、腹痛（23%～56%）、惡心嘔吐（20%～32%）和低熱（3%～12%），僅持續(xù)數(shù)小時(shí)。輕中度淋巴細(xì)胞減少常見，但并不增加感染機(jī)會(huì)。放療栓塞對(duì)伴有門靜脈阻塞或存在葉段膽道梗阻但膽紅素正常的患者也是安全的。由于非靶器官放射導(dǎo)致的副作用包括膽囊炎、胃腸道潰瘍、肺炎和肝臟毒性。

2.4 治療結(jié)果與潛在作用

目前支持使用放療栓塞治療肝癌的所有證據(jù)均為回顧性研究或非對(duì)照的前瞻性研究（II-2或II-3類證據(jù)），并無(wú)關(guān)于放療栓塞與其他治療手段的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。但是根據(jù)近期發(fā)表的3個(gè)大宗病例研究（近700例）仍能得到陽(yáng)性結(jié)論。在2008年索拉非尼問(wèn)世以前，放療栓塞主要用于TACE治療無(wú)效或復(fù)發(fā)或因門靜脈瘤栓及腫瘤體積過(guò)大而不適合行TACE治療者，與經(jīng)驗(yàn)治療或不治療相比，放療栓塞顯著延長(zhǎng)了患者的生存期（16vs. 8months；P＜0.05）。

根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC），對(duì)進(jìn)展期肝癌，主要的治療手段是口服索拉非尼，與之比較，放療栓塞治療達(dá)到的中位總體生存期為6～10個(gè)月，與索拉非尼治療結(jié)果（6.5～10.7個(gè)月）非常近似。門靜脈栓塞并非放療栓塞的禁忌證，但門靜脈主干癌栓患者的預(yù)后很差，中位總體生存期為3～6個(gè)月，反之，門靜脈分支癌栓者治療后的中位總體生存期可達(dá)10～14個(gè)月。對(duì)進(jìn)展期肝癌，放療栓塞的治療效果與患者的肝功能密切相關(guān)，Child-Pugh B級(jí)且伴有門靜脈瘤栓者的中位生存期為2～5個(gè)月。對(duì)存在肝外轉(zhuǎn)移病灶者，放療栓塞效果差，不會(huì)延長(zhǎng)患者生存期。

對(duì)于早中期肝癌，多項(xiàng)研究均表明放療栓塞的效果與TACE近似。對(duì)中期患者，放療栓塞主要用于不適合進(jìn)行TACE治療者，對(duì)早期患者，放療栓塞主要用于肝移植等待期間的治療或不能手術(shù)或消融病變的姑息治療。放療栓塞后，大多數(shù)治療病灶會(huì)縮小，而殘余肝臟體積會(huì)增大，因此有可能使原來(lái)不能切除的病變變?yōu)榭筛吻谐俗饔帽萒ACE要明顯。

2.5 治療地位與展望

放療栓塞在肝癌治療中的地位介于TACE與索拉非尼之間。對(duì)于由于部位特殊如位于膈頂、靠近邊緣或鄰近大血管和膽管而不宜進(jìn)行經(jīng)皮消融治療的肝癌病灶，放療栓塞可替代TACE。對(duì)于適合行TACE治療的患者，放療栓塞無(wú)顯著生存期優(yōu)勢(shì)。目前，多項(xiàng)關(guān)于放療栓塞的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，例如索拉非尼聯(lián)合放療栓塞用于等待肝移植的肝癌患者治療研究（NCT00846131）、放療栓塞與射頻消融或TACE用于不可切除肝癌治療的比較研究（NCT00956930）以及在歐洲進(jìn)行的比較TACE和放療栓塞治療后生活質(zhì)量的SIRTACE（NCT00867750）研究等。

由于放療栓塞耐受性良好，因此也適用于替代索拉非尼或與其聯(lián)合應(yīng)用。目前，兩項(xiàng)RCT研究正在進(jìn)行中：亞太 SIRveNIB 臨床試驗(yàn)（NCT01135056）旨在比較放療栓塞與索拉非尼對(duì)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移病灶患者的治療作用，而歐洲SORAMIC 試驗(yàn)（NCT01126645）則比較了二者聯(lián)合應(yīng)用與索拉非尼單用對(duì)不能行TACE患者的治療作用。

對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移[10]、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，放療栓塞也能收到良好效果（圖1）。

2.6 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況

國(guó)內(nèi)關(guān)于放射性微球栓塞治療肝癌的研究不多，僅有十余篇使用90釔玻璃微球和32P玻璃微球栓塞治療肝癌的小量臨床病例報(bào)道，且多為5～10年前的研究[11]，這可能與放射性微球制備和使用比較困難和復(fù)雜有關(guān)。

3 腫瘤消融

腫瘤消融包括化學(xué)消融和物理消融?；瘜W(xué)消融是指經(jīng)穿刺針直接向腫瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇或乙酸，從而使腫瘤壞死的技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、療效肯定，但消融體積較小，主要用于小肝癌的治療和部分因部位特殊行物理消融困難病例的補(bǔ)充治療。以射頻和微波消融為主體的溫?zé)嵯谠诙喾N腫瘤的治療方面取得了滿意的療效，成為腫瘤消融技術(shù)的主流，而激光消融、冷凍消融和HIFU治療也得到了日益廣泛的應(yīng)用，新的消融技術(shù)如不可逆電打孔技術(shù)克服了常規(guī)溫?zé)嵯诩夹g(shù)的缺點(diǎn)，具有廣闊的潛在應(yīng)用前景。

3.1 射頻消融

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前研究最為深入、應(yīng)用最廣泛的腫瘤消融治療方法，有多種治療模式和電極類型[12]。根據(jù)是否外接電極板可將RF電極分為單電極（monopolar electrodes）和雙電極（bipolar electrodes）兩種類型，前者又包括直的桿狀電極和帶有子針的傘狀或錨狀電極，雙電極主要指Olympus公司生產(chǎn)的Celon RF電極，是近5年研發(fā)出來(lái)的新產(chǎn)品。雙電極的主要優(yōu)點(diǎn)是穿刺簡(jiǎn)單、無(wú)需負(fù)極板以及可以多針組合消融，從而可以一次性消融直徑達(dá)7cm的大腫瘤。射頻消融對(duì)肝臟、肺、腎、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移癌等實(shí)體腫瘤均取得了很好的治療效果，對(duì)早期肝癌和Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌可與外科手術(shù)切除相媲美，也是中晚期腫瘤姑息治療的重要手段[13-14]（圖2）。

3.2 微波消融

微波消融主要在中國(guó)和日本應(yīng)用，在歐美應(yīng)用較少。與射頻消融比較，具有消融速度快、效率高、范圍大等優(yōu)點(diǎn)，但也存在消融范圍不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。我國(guó)市場(chǎng)上應(yīng)用的微波消融治療儀很多，在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面均處于世界領(lǐng)先水平[15-17]。

3.3 冷凍消融

冷凍消融（cryoablation）是利用Joule-Thomson效應(yīng)，向插入腫瘤內(nèi)的冷凍探針內(nèi)先后充入氬氣和氦氣，從而形成凍融循環(huán)，使腫瘤組織產(chǎn)生凍融和凋亡。在前列腺癌、肝癌、肺癌的治療中得到了廣泛應(yīng)用[18]（圖3）。我國(guó)在冷凍消融治療腫瘤的種類和數(shù)量方面處于國(guó)際先進(jìn)水平。

3.4 高能聚焦超聲（HIFU）

高能聚焦超聲治療腫瘤的技術(shù)比較成熟，我國(guó)研制了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的HIFU治療系統(tǒng)，稱為“海扶刀”，在肝臟、胰腺和骨腫瘤的治療方面取得了一定成績(jī)[19]。為更好地解決腫瘤定位和治療過(guò)程監(jiān)測(cè)的問(wèn)題，以色列Insightec公司與美國(guó)GE公司合作開發(fā)了磁共振引導(dǎo)下聚焦超聲（MRgFUS）腫瘤治療系統(tǒng)Insightec Exablate 2000，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于子宮肌瘤的消融治療，在肝臟、乳腺、腦腫瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的治療方面也得到了初步應(yīng)用[20-21]。目前該系統(tǒng)正在中國(guó)進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

3.5 不可逆電穿孔技術(shù)（IRE）

對(duì)懸液或組織中的細(xì)胞施加一定劑量的脈沖電場(chǎng)，細(xì)胞脂質(zhì)雙分子層膜出現(xiàn)短暫滲透性增加，這種生物電磁學(xué)現(xiàn)象稱為電穿孔（electroporation）。如果外加脈沖電場(chǎng)撤消后細(xì)胞膜不能恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，即稱為不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE，又稱不可逆電擊穿），不可逆的細(xì)胞膜損傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，這是IRE治療腫瘤的主要機(jī)理。

與射頻消融等不同，IRE治療腫瘤不會(huì)產(chǎn)生熱量，因此更加適用于大血管周圍腫瘤的消融治療，而且對(duì)于含膠原較多的組織和神經(jīng)，IRE不易產(chǎn)生損傷，因此更適合傳統(tǒng)溫?zé)嵯谖ｋU(xiǎn)病灶的治療。IRE治療時(shí)間短，僅需數(shù)秒，但由于KV級(jí)的高電壓脈沖會(huì)誘發(fā)肌肉收縮和心律失常，因此需要全身麻醉和肌肉松弛。目前IRE治療腫瘤處于臨床前研究階段，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)取得了良好的效果[22]。

3.6 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況

在腫瘤消融的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面，國(guó)內(nèi)情況與國(guó)際先進(jìn)水平差距不大，某些方面甚至還處于國(guó)際領(lǐng)先水平，如微波消融和冷凍消融的臨床應(yīng)用方面、HIFU和微波治療設(shè)備的自主研發(fā)方面以及IRE的基礎(chǔ)研究方面均取得了令人矚目的成績(jī)。不足之處是國(guó)內(nèi)各地區(qū)腫瘤消融治療的水平不一，缺乏規(guī)范化，存在盲目擴(kuò)大適應(yīng)證的傾向；另外，尚缺乏與其他治療方法比較的多中心前瞻性對(duì)照研究。

4 腫瘤介入治療后影像學(xué)評(píng)價(jià)

由于TACE或腫瘤消融后并不會(huì)迅速引起腫瘤體積的縮小，甚至短期內(nèi)腫瘤體積還會(huì)增加，因此傳統(tǒng)的RECIST標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于腫瘤介入治療后評(píng)價(jià)，主要顯示形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)檢查如普通超聲、CT和磁共振不能迅速準(zhǔn)確地顯示腫瘤的治療效果。能夠顯示腫瘤內(nèi)部血流、組織灌注和代謝變化的功能成像和分子成像方法日益用于腫瘤介入治療后療效評(píng)估，初步顯示了良好的效果。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了許多卓有成效的工作。

射頻、微波、激光和HIFU都是通過(guò)高溫使腫瘤產(chǎn)生凝固性壞死，因此其治療后影像學(xué)表現(xiàn)類似。一般認(rèn)為對(duì)腫瘤成功進(jìn)行熱消融后，腫瘤凝固性壞死區(qū)域在對(duì)比增強(qiáng)超聲、增強(qiáng)CT或磁共振上均不強(qiáng)化，在PET上表現(xiàn)為低代謝區(qū)域；早期消融區(qū)域周圍可出現(xiàn)一圈明顯強(qiáng)化的“暈環(huán)”，代表反應(yīng)性充血和炎性組織，但此“暈環(huán)”應(yīng)是大小均勻的，如果在腫瘤消融范圍內(nèi)仍存在或重新出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，一般提示腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能會(huì)使消融術(shù)后的影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，正確認(rèn)識(shí)不同的影像表現(xiàn)有助于及時(shí)處理并發(fā)癥、及時(shí)治療腫瘤殘存和復(fù)發(fā)，從而提高腫瘤消融的治療效果。

Kim Y等[23]對(duì)其10年間超過(guò)4000例的肝臟腫瘤射頻消融后的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)：常見的影像表現(xiàn)為消融區(qū)在CT上為圓形或橢圓形低密度區(qū)，其中可有代表針道的高密度區(qū)和組織間液汽化出現(xiàn)的小氣泡，增強(qiáng)掃描消融區(qū)不強(qiáng)化，周圍充血“暈環(huán)”常在1個(gè)月內(nèi)消失；MRI上，消融區(qū)早期在T1上呈高低混雜信號(hào)、T2上為均勻低信號(hào)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，T1信號(hào)逐漸升高且變得均勻、T2仍為均勻低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。

與射頻消融等熱消融不同，冷凍消融不會(huì)使腫瘤產(chǎn)生凝固性壞死，因此其消融后的影像學(xué)表現(xiàn)也有所不同。Shyn PB等發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝臟腫瘤成功進(jìn)行冷凍消融后24小時(shí)，51%的腫瘤在磁共振增強(qiáng)掃描上仍會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化，此后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤強(qiáng)化的數(shù)量和程度逐漸下降。此現(xiàn)象值得重視，不要誤認(rèn)為腫瘤殘留[24（圖4）。

5 腫瘤介入治療展望

腫瘤介入是介入放射學(xué)中非常重要和活躍的領(lǐng)域之一，近年來(lái)，隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升和微創(chuàng)治療理念的深入人心，腫瘤介入治療的理論、技術(shù)方法和臨床研究也不斷深入，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步?；A(chǔ)研究方面，新材料、新技術(shù)和新設(shè)備如藥物洗脫微球、放療微球、不可逆電打孔（IRE）技術(shù)、新型射頻和微波消融設(shè)備等不斷涌現(xiàn)，進(jìn)一步提升了腫瘤局部治療的安全性和有效性；臨床研究方面，一方面是重視采用循證醫(yī)學(xué)的方法開展一些大規(guī)模、多中心的RCT研究，從而驗(yàn)證不同腫瘤治療方法的效果，另一方面是深入開展了以微創(chuàng)治療為中心的腫瘤綜合治療，如不同消融技術(shù)的聯(lián)合、腫瘤消融與TACE的聯(lián)合、TACE與放化療的聯(lián)合、腫瘤消融與放化療的聯(lián)合、介入治療與分子靶向治療藥物間的聯(lián)合等等；再有，在腫瘤介入治療的引導(dǎo)手段和影像隨訪方面，也出現(xiàn)了多種影像檢查手段聯(lián)合應(yīng)用的趨勢(shì)，提高了介入治療的安全性和準(zhǔn)確性。我國(guó)學(xué)者應(yīng)跟蹤國(guó)際發(fā)展前沿，充分發(fā)揮我國(guó)病例資源豐富的優(yōu)勢(shì)，積極參加國(guó)際協(xié)作，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，開展一些大規(guī)模多中心的RCT研究；同時(shí)，積極開展基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，研發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的介入治療藥物、器材和設(shè)備。

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第四部分：非血管介入進(jìn)展

2010～2011年度，非血管介入領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，一些新技術(shù)、新器材層出不窮。對(duì)于一些已有的技術(shù)，也進(jìn)行了更加深入的研究，或完善技術(shù)操作,或豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了可喜的進(jìn)展。值得國(guó)人鼓舞的是，我國(guó)學(xué)者研發(fā)了一些具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新器材，并得到了國(guó)際認(rèn)可,現(xiàn)分述如下。

1 椎體成形術(shù)

1987年Galibert和colleagues第一次報(bào)道了經(jīng)皮穿刺椎體注射骨水泥治療疼痛性骨血管瘤[1]，即經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）。至今的20余年內(nèi)，PVP逐步應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤及創(chuàng)傷性骨折等。Anastasios Mpotsaris等對(duì)1 188例接受PVP術(shù)的患者12個(gè)月的隨訪研究指出，PVP能重建椎體形態(tài)，迅速減輕患者的疼痛和止痛藥物的攝入量，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮性骨折，在術(shù)后6個(gè)月仍有較好的改善效果[2]。

2001年Garfin等[3]在PVP基礎(chǔ)上采用球囊擴(kuò)張來(lái)糾正脊柱骨折后形成的后凸畸形，并將該技術(shù)稱之為球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）。該技術(shù)通過(guò)工作通道將球囊或擴(kuò)張器置于椎體內(nèi)，通過(guò)物理作用擴(kuò)張成形后，撤回?cái)U(kuò)張器械，再將骨水泥經(jīng)工作套管注入椎體內(nèi)。PKP相對(duì)于PVP的優(yōu)勢(shì)在于能重塑壓縮椎體形態(tài)使其恢復(fù)高度，糾正脊柱后凸畸形。PKP技術(shù)被認(rèn)為是PVP技術(shù)的發(fā)展，Yoram Folman等對(duì)比PVP與EKP兩種技術(shù)，認(rèn)為PKP在椎體壓縮修復(fù)率及脊柱后凸糾正率方面均優(yōu)于PVP，而兩者對(duì)于疼痛的緩解作用幾乎相同[4]。有的學(xué)者認(rèn)為，PVP術(shù)比PKP術(shù)更易引起局部骨水泥的滲漏[5]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為一般椎體骨折不超過(guò)3周，大部分用PVP術(shù)，而椎體一側(cè)壓縮1/3以上，或駝背角度大于15°～20°時(shí)，則適用PKP術(shù)[6]。

PKP技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)較常用的包括Kyphon 球囊后凸成形術(shù)（balloon-kyphoplasty，BKP）和Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)（Sky-bone expander kyphoplasty，EKP）等。我國(guó)自主研發(fā)的椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)（dilator-kyphoplasty，DKP）值得關(guān)注[7]。DFINE 公司不久前設(shè)計(jì)推出的 Stabiliti T 椎體擴(kuò)大系統(tǒng)[8]，是一套獨(dú)特的基于無(wú)線電頻率的介入手術(shù)設(shè)備， 能在術(shù)中投放高黏稠度的骨水泥，以達(dá)到手術(shù)的最好效果，值得大家關(guān)注。應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)的填充材料也日新月異，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展[9]。

2 消化道支架

自1993年后自膨式金屬支架（self-expanding meta stents，SEMS）逐漸取代了非自膨式塑料支架治療食管癌性狹窄。單純支架置入雖解除了梗阻，提高了患者生活質(zhì)量，卻未明顯延長(zhǎng)其生存時(shí)間，近期的研究聚焦于帶有腫瘤治療功能的食道支架的開發(fā)，包括放射性食管支架、藥物緩釋食道支架、可加熱金屬食管支架等。我國(guó)自主研發(fā)125I粒子與食管支架一體化的支架裝置及輸送釋放系統(tǒng)，并研發(fā)了具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，突破了管腔腫瘤放射劑量計(jì)算的難題。臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了125I粒子食管支架治療食管癌的有效性，主要研究成果發(fā)表在Radiology和Eur J Radiol期刊上，該產(chǎn)品先后獲得了SFDA及歐盟CE認(rèn)證，是我國(guó)為數(shù)極少的自行研發(fā)并具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的介入支架產(chǎn)品[10]。Guo等[11]和Lei等[12]研發(fā)了一種新型含5-氟脲嘧啶覆膜緩釋食管支架，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得可喜結(jié)果，臨床應(yīng)用前景誘人。

在治療食道良性狹窄病變方面，國(guó)外臨床已大量應(yīng)用可回收自膨式塑料支架（self-expanding plasti stent，SEPS）治療良性狹窄或瘺等病變，總體療效明顯，但術(shù)后支架移位、再狹窄、疼痛等仍很常見[13]。2008年由聚二惡烷酮單纖維絲編織成的新型生物降解支架（SX Ella-BD）投入市場(chǎng)，現(xiàn)已有該支架治療反流性[14]及化學(xué)腐蝕性[15]食管狹窄的臨床報(bào)道，吞咽困難緩解均達(dá)4個(gè)月；而對(duì)此支架置入后炎性增生再狹窄行球囊擴(kuò)張治療，癥狀緩解可達(dá)8個(gè)月[16]，結(jié)果令人鼓舞。近期還有該生物可降解支架置入聯(lián)合外放射治療食管癌性狹窄的報(bào)道[14]。

近年來(lái)有將SEMS應(yīng)用于結(jié)腸梗阻的報(bào)道，主要用于急性惡性腫瘤引起的結(jié)腸梗阻，起到緩解癥狀，為手術(shù)創(chuàng)造條件的作用，但目前仍缺少隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)[17]。

3 放射性粒子植入

近年來(lái)，隨著新型的放射性核素的不斷研制成功，B 超、 CT三維TPS的應(yīng)用和植入技術(shù)快速提高，粒子治療定位更加精確，劑量分布更均勻、更合理。對(duì)于那些術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，尤其是外科術(shù)后和放療后復(fù)發(fā)的腫瘤，粒子種植治療無(wú)疑是更合理、更有效的治療手段。 Colleen A.等人公布了一組長(zhǎng)達(dá)8年隨訪的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下125I粒子植入近距離放射治療前列腺癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，生物學(xué)失敗率 8.0%，局部失敗率5.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1.1%，總的8年生存率達(dá)88%[18]。241Am、169Yb、75Se、145Sm和103Pd等新近研發(fā)的放射性粒子相繼投入臨床研究中。Kara L.Leonard等報(bào)道了一種在胸腔鏡手術(shù)中植入169Yb粒子治療早期肺癌的新型輸送裝置[19]。

粒子植入開始更多的與其它治療手段結(jié)合，作為各種實(shí)體惡性腫瘤綜合治療中的重要手段。如：TACE聯(lián)合125I植入治療肝癌；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮氬氦刀結(jié)合125I植入治療肺癌[20]；帶125I粒子的金屬支架治療食管癌[10]，等等。

粒子的植入方式也多種多樣，從模板立體定位法到超聲、CT定位，現(xiàn)在通過(guò)胸腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)行粒子植入成為熱點(diǎn)。我國(guó)學(xué)者將1.5T核磁應(yīng)用于125I粒子經(jīng)皮穿刺植入肝癌組織的引導(dǎo)（圖1），取得了成功[21]。

圖1 [21] a：T2WI軸位示高信號(hào)肝癌病灶，b：經(jīng)皮125I粒子植入過(guò)程中，c：125I粒子植入后CT圖像，d：125I粒子植入后T1WI圖像，可見低信號(hào)的粒子，e：T2WI觀察粒子效果不佳。

我國(guó)在2002年經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后臨床引進(jìn)和應(yīng)用放射性粒子（主要為125I種籽源）植入治療技術(shù)，發(fā)展頗為迅速，主要用于治療多種原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤，如前列腺癌、腦腫瘤、肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌、肝癌等。但目前還需要更加規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[22]。

4 氣道支架

隨著介入器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，自膨式金屬支架（SEMS）現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于各種原因引起的嚴(yán)重氣道狹窄。美國(guó)FDA認(rèn)為SEMS的應(yīng)用范圍為不能接受手術(shù)、剛性支氣管鏡及硅酮支架的嚴(yán)重中心氣道狹窄的患者，但近期很多研究嘗試著擴(kuò)大適應(yīng)證。Chung等報(bào)道了149例應(yīng)用Ultraflex SEMS 治療嚴(yán)重中心氣道狹窄患者，其中良性病變72例，惡性病變77例，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，良性病變組的癥狀改善率明顯高于惡性病變組（76.7% vs. 51.6%）[23]。支架移位、肉芽組織生成、支架再狹窄、細(xì)菌滋生伴發(fā)感染、氣道分泌物不易排出等并發(fā)癥成為近期研究以待解決的重點(diǎn)。我國(guó)自主研制的倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架治療氣管下段和左、右主支氣管復(fù)合狹窄，取得了令人滿意的效果[24]。

一種新型的通過(guò)支氣管鏡釋放的支架，Exhale Drug-Eluting Stents，被設(shè)計(jì)為應(yīng)用于制造氣道旁路以治療嚴(yán)重的肺氣腫。該技術(shù)與支氣管鏡下采用微型超聲探頭尋找氣道壁無(wú)血流處，使用穿刺針刺破氣道壁進(jìn)入肺組織內(nèi)，建立通路后送入Exhale Drug-Eluting Stents，以球囊擴(kuò)張完成支架釋放（圖2）。名為exhale airway stents for emphysema（EASE）的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以評(píng)價(jià)此技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫的有效性及安全性[25]。

5 經(jīng)皮穿刺活檢

越來(lái)越多的研究采用MRI來(lái)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢，包括乳腺、肌骨系統(tǒng)、頭頸部病變等等。我國(guó)學(xué)者采用開放式核磁及一套光學(xué)導(dǎo)航儀器進(jìn)行頭頸部的細(xì)針穿刺活檢取得滿意的結(jié)果[26]。有的研究對(duì)比了MRI引導(dǎo)下乳腺真空抽吸活檢和空芯針穿刺活檢，結(jié)果前者更加準(zhǔn)確有效[27]。

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第五部分：新技術(shù)新設(shè)備

1 C臂CT

C臂CT（C-arm computed tomography），亦稱C臂錐束C T、錐束容積C T、C 臂平板探測(cè)器C T 等（圖1），是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物：利用C臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測(cè)器的采集，通過(guò)計(jì)算機(jī)重組處理，獲得血管三維影像的同時(shí)也獲得相應(yīng)層面的軟組織CT影像，在此基礎(chǔ)上還可以由計(jì)算機(jī)處理得到多平面重組（MPR）、容積演示（VRT）、最大密度投影（MIP）等圖像[1-2]。

1.1 C臂CT在介入診療中的應(yīng)用

目前，C臂CT已在血管介入、腫瘤介入、非血管介入等多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[3-6]。在血管介入方面，C臂CT可以在術(shù)前評(píng)估動(dòng)脈狹窄范圍和程度、動(dòng)脈瘤形態(tài)及瘤腔內(nèi)有無(wú)附壁血栓、動(dòng)靜脈畸形的解剖結(jié)構(gòu)等，術(shù)中評(píng)估支架網(wǎng)眼張開及貼壁情況、彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤程度、有無(wú)急性腦出血或血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪支架內(nèi)有無(wú)再狹窄等等。Buhk等人[7]研究表明，C臂CT在術(shù)后評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果、有無(wú)瘤腔殘留方面與DSA及TOF-MRA技術(shù)相當(dāng)；在支架輔助彈簧圈栓塞患者中，由于磁敏感偽影存在，C臂CT圖像質(zhì)量要優(yōu)于MRA，但是當(dāng)動(dòng)脈瘤較大時(shí)（＞10 mm），彈簧圈帶來(lái)的硬線束偽影將顯著影響C臂CT的圖像質(zhì)量。腫瘤介入方面，C臂CT可以清晰顯示腫瘤的供血?jiǎng)用}、腫瘤血管及側(cè)枝循環(huán)，提高微小病灶及異常病變的檢出率，指導(dǎo)介入醫(yī)師在TACE操作中超選擇性插管，提高復(fù)雜腫瘤介入操作的安全性和有效性。Meyer等[8]前瞻性研究表明，在肝臟腫瘤TACE中，聯(lián)合C臂CT及DSA影像信息比單純?cè)u(píng)價(jià)DSA影像后確定的介入治療方案，50%TACE病例的導(dǎo)管位置更為精確。在非血管介入操作中，術(shù)前穿刺路徑設(shè)計(jì)、術(shù)中穿刺針位置判斷是操作關(guān)鍵，通過(guò)透視觀察和C臂CT檢查，可通過(guò)不同角度、斷面實(shí)時(shí)觀察，增加了術(shù)中所需影像信息，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 輻射暴露

DSA檢查時(shí)進(jìn)行C臂CT給患者所帶來(lái)額外的輻射暴露是值得我們考慮的。Nishita等人[9]研究對(duì)肝細(xì)胞肝癌患者TACE時(shí)，通過(guò)測(cè)量劑量-面積乘積（DAP）和累積劑量（CD），來(lái)比較標(biāo)準(zhǔn)DSA和C臂CT/DSA操作的輻射暴露。結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)DSA操作相比，常規(guī)使用C臂CT會(huì)增加患者的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)（如DAP），但可以降低確定性風(fēng)險(xiǎn)（如CD）。另外，DAP的增加與操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，可以減少至10%以下。在33%的患者中，C臂CT可以提供DSA沒(méi)有給出的信息，同時(shí)減少了碘對(duì)比劑的使用；因此研究者認(rèn)為TACE中使用C臂CT是明智的。

1.3 不足與展望

C臂CT不足之處在于視野較小，密度分辨率和時(shí)間分辨率較低，但是其重要性在于提供許多專業(yè)CT信息，特別是在介入室即時(shí)提供三維CT影像，直接提高了介入診療的效率。目前國(guó)內(nèi)的C臂CT應(yīng)用還處于初始階段。隨著DSA設(shè)備軟硬件的發(fā)展，其臨床應(yīng)用將進(jìn)一步提高和擴(kuò)大，建立并完善一些基于C臂CT技術(shù)應(yīng)用的臨床與科研方案將為介入放射學(xué)的發(fā)展開拓新的領(lǐng)域。

圖2 [12] 電磁示蹤導(dǎo)航的US/CT引導(dǎo)下活檢設(shè)備FG：電磁場(chǎng)發(fā)生器，NS：導(dǎo)航系統(tǒng)工作站，SF：支撐架，US：US掃描儀

2 圖像融合與導(dǎo)航

導(dǎo)航系統(tǒng)、設(shè)備及軟件的發(fā)展正在改變著介入放射學(xué)的發(fā)展。在這些精密的導(dǎo)航工具應(yīng)用之前，對(duì)于困難病灶或CT平掃顯示欠清的病灶，其射頻消融或者穿刺活檢的定位主要依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)和空間想象能力，結(jié)合其他影像學(xué)資料（如：動(dòng)脈期CT圖像，PET圖像等）來(lái)進(jìn)行操作。

介入放射學(xué)的影像導(dǎo)引手段包括X線透視、超聲（US）、CT、DSA及MRI等，各有優(yōu)勢(shì)和不足。其中超聲因其可實(shí)時(shí)顯像、簡(jiǎn)便易行、無(wú)輻射且價(jià)格低廉而為臨床廣泛應(yīng)用。但是，US易受各種因素影響，從而導(dǎo)致病灶消融不全、穿刺偏移等后果。與超聲相比，CT和MRI雖然病灶檢出率高，但是由于靜態(tài)顯像，且價(jià)格昂貴、輻射暴露和對(duì)比劑過(guò)敏等因素，臨床應(yīng)用不盡完美。采用影像融合和定位追蹤技術(shù)的實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)US與CT/MR影像的實(shí)時(shí)匹配，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不僅提高了影像診斷的準(zhǔn)確性，也為介入診療提供了極大的便利[10-11]。

Jochen[12]小組利用一套電磁示蹤導(dǎo)航的US/CT實(shí)時(shí)導(dǎo)航設(shè)備進(jìn)行活檢或射頻消融操作（圖2）。CT掃描前先于檢查部位感興趣區(qū)（ROI）體表進(jìn)行標(biāo)記，使用特制的皮膚標(biāo)記器（金屬標(biāo)記器）粘貼于標(biāo)記點(diǎn)上，最少標(biāo)定6個(gè)點(diǎn)。操作時(shí)首先將患者擺好體位，憋氣狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描，所得圖像傳輸至工作站，在圖像上發(fā)現(xiàn)靶目標(biāo)；然后是進(jìn)行圖像匹配工作，根據(jù)患者體表皮膚標(biāo)記器獲得示蹤數(shù)據(jù)，還可以將患者既往影像學(xué)資料（如動(dòng)脈期CT圖像、PET圖像）調(diào)入進(jìn)行手動(dòng)匹配；最后是進(jìn)行導(dǎo)航，選擇合適的皮膚穿刺點(diǎn)插入示蹤向?qū)п?，進(jìn)行實(shí)時(shí)MPR，通過(guò)磁敏追蹤系統(tǒng)結(jié)合實(shí)時(shí)US于標(biāo)定ROI內(nèi)實(shí)現(xiàn)圖像融合校準(zhǔn)和導(dǎo)航。最終結(jié)果顯示，導(dǎo)航系統(tǒng)的空間準(zhǔn)確性是可以滿足臨床活檢和射頻消融要求的，其顯著提高了穿刺角度選擇的準(zhǔn)確性，將穿刺路徑的偏移從（17.8±17.1）mm降低至（3.3±3.1） mm。屏氣和呼吸門控可以有效減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。在48%的患者中，導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)于手術(shù)操作的順利進(jìn)行提供了至關(guān)重要的信息。對(duì)于常規(guī)單一模態(tài)成像時(shí)不易顯現(xiàn)的病灶，實(shí)時(shí)US和CT或既往影像資料的融合提高了操作的可行性。與此類似，US還可與MRI進(jìn)行圖像融合導(dǎo)航，不過(guò)皮膚標(biāo)記器換成了魚肝油藥丸[13]。US與CT或MRI融合導(dǎo)航可擴(kuò)大介入診斷和治療適應(yīng)證范圍，如椎弓根已經(jīng)被腫瘤侵蝕破壞后的椎體骨水泥灌注成型術(shù)，或者伴有骨質(zhì)破壞的惡性腫瘤的消融治療等[13]。

虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)常見的局限性如下[14]：患者體位需盡量與CT檢查時(shí)保持一致；US與CT或MR圖像匹配過(guò)程相對(duì)耗時(shí)，且不能完全重合；圖像融合隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)偏移現(xiàn)象，需及時(shí)微調(diào)。隨著技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，將來(lái)的圖像匹配過(guò)程將會(huì)完全自動(dòng)化，導(dǎo)航系統(tǒng)將會(huì)整合入成像系統(tǒng)，這些改進(jìn)會(huì)使得導(dǎo)航系統(tǒng)使用更為便利，工作流程更為緊湊，經(jīng)驗(yàn)不足的操作者亦可以進(jìn)行精準(zhǔn)操作[15]。

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