張曉鵬 宦怡 孫應(yīng)實(shí)

1 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所，醫(yī)學(xué)影像科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研 究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍醫(yī)學(xué)影像中心

第一部分：消化系統(tǒng)空腔臟器影像學(xué)

隨著臨床治療新藥物、新手段的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及個(gè)體化治療新理念的縱深，以及影像學(xué)多模態(tài)多參數(shù)成像的研究進(jìn)展，影像學(xué)對(duì)消化系統(tǒng)疾病的評(píng)價(jià)手段正逐步由單一形態(tài)評(píng)價(jià)向形態(tài)功能并重、宏觀(guān)微觀(guān)聯(lián)合的多元化方向發(fā)展，評(píng)價(jià)的內(nèi)容也由單純檢出診斷向輔助手術(shù)，療效預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)和隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等臨床治療相關(guān)的各個(gè)領(lǐng)域縱深。本文將概要介紹2011年影像學(xué)在消化系統(tǒng)診治應(yīng)用和研究的最新進(jìn)展，并對(duì)未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行展望。

1 食管癌

根據(jù)最新的2011版NCCN指南，世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率位居惡性腫瘤的第八位，2010年度美國(guó)大約有16640例食管癌新發(fā)病例，有14500例因食管癌死亡。世界范圍內(nèi)食管癌的高發(fā)地區(qū)為亞洲，非洲東部及南部，以及法國(guó)北部。

目前食管癌的主流治療方式是包括外科手術(shù)，放療及化療的綜合治療，而治療方式的選擇取決于腫瘤的初始分期。目前食管癌國(guó)際公認(rèn)的分期系統(tǒng)是基于AJCC（American Joint Committee On Cancer）提出的TNM分期，2010年AJCC公布了最新的第七版TNM分期。對(duì)食管癌的TNM分期也做出了相應(yīng)的改動(dòng)[1]。食管癌的初始分期主要依靠影像學(xué)檢查，相關(guān)技術(shù)包括內(nèi)窺鏡超聲、CT、MRI及PET/CT。下面詳細(xì)介紹食管影像學(xué)技術(shù)本年度的主要進(jìn)展。

1.1 MRI

雖然磁共振在消化道的應(yīng)用報(bào)道明顯少于腹部實(shí)質(zhì)性臟器，但近年來(lái)MRI在胸部食管癌的應(yīng)用已受到更多的關(guān)注，相比CT而言，MRI具有更高的軟組織對(duì)比，可以更好的分辨食管壁的層次，在病變定位及分期上有一定應(yīng)用潛力。對(duì)于食管而言，制約MR成像質(zhì)量及病變顯示的難點(diǎn)在于消化管壁的運(yùn)動(dòng)以及管腔收縮導(dǎo)致病變顯示模糊。2011年我國(guó)學(xué)者Jinping Zhang等在European Journal of Radiology雜志發(fā)表的研究文章介紹了一種吞咽水的食管MR成像方法在食管癌的應(yīng)用[2]。文章作者使用了吞咽水的食管MR成像與未充盈食管MR成像兩種方法進(jìn)行比較。掃描設(shè)備使用西門(mén)子1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)。食管水充盈方法具體步驟為，患者仰臥位頭部稍抬高以方便飲水，使用一根2m長(zhǎng)5mm粗細(xì)的醫(yī)用塑料軟管連接500 ml容積的水杯，水杯應(yīng)放置在與患者口腔相同的水平面上，當(dāng)準(zhǔn)備完成后開(kāi)始水吞咽的MR掃描。由MR技術(shù)員語(yǔ)言指導(dǎo)患者連續(xù)飲水。飲水的量越大，吸吮頻率越快會(huì)使成像質(zhì)量更好。一次檢查患者一般需要飲用250～400 ml溫水。所有患者掃描未使用心電門(mén)控及呼吸門(mén)控。文章結(jié)果顯示，在30例食管癌患者中，吞咽水的MR食管成像共60個(gè)序列圖像中有56個(gè)（93.3%）能夠檢出食管癌病變，而傳統(tǒng)的MRI檢查僅有7個(gè)（11.7%）序列圖像檢出了病變，兩種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。在25例接受食管癌根治性手術(shù)的病例中，吞咽水的食管MR成像判斷病變長(zhǎng)度的準(zhǔn)確度達(dá)88%（22/25），腫瘤定位準(zhǔn)確度100%（25/25），判斷病理大體類(lèi)型準(zhǔn)確度88%（22/25），判斷腫瘤分期準(zhǔn)確度80.8%（21/26）。并對(duì)4例放射治療的患者進(jìn)行了療效評(píng)價(jià)。文章結(jié)論認(rèn)為吞咽水的食管MR成像對(duì)胸段食管癌的術(shù)前診斷及療效評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。

由于食管與消化道其他部分相比管腔較窄，飲水后快速通過(guò)不能停留，故不能像胃腸道那樣通過(guò)一次性大量飲水達(dá)到充盈的效果，這篇文章設(shè)計(jì)了一種使用醫(yī)用軟管連續(xù)飲水的方法，達(dá)到了MRI掃描時(shí)食管的良好充盈。有了水的對(duì)比充盈襯托，食管癌病變與正常食管管壁能夠更好地區(qū)分。研究使用的True FISP序列具有成像速度快的特點(diǎn)，可以減少食管自身運(yùn)動(dòng)造成的偽影。這種食管MRI成像方法值得以后的研究借鑒。

以往國(guó)外雜志中對(duì)食管MRI也有相關(guān)應(yīng)用報(bào)道。2006年Yamada I等在JMRI雜志上發(fā)表文章，使用1.5T磁共振機(jī)、4cm直徑的環(huán)形線(xiàn)圈，采用高分辨率3D CISS技術(shù)對(duì)食管標(biāo)本掃描，可以顯示八層結(jié)構(gòu)，其判斷管壁浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確度達(dá)92%（22/24），虛擬食管鏡技術(shù)可以顯示病變的組織學(xué)大體類(lèi)型[3]。這種體外研究的食管MRI成像技術(shù)為在體的食管MRI成像提供了理論依據(jù)，可能會(huì)在食管癌的術(shù)前分期方面有潛在的應(yīng)用價(jià)值。2007年Riddell AM等將33例食管癌MR圖像與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，認(rèn)為高分辨的T2WI序列可以顯示食管壁的細(xì)節(jié)及周?chē)Y(jié)構(gòu)，可以作為食管癌術(shù)前分期的一種無(wú)創(chuàng)性手段[4]。

國(guó)內(nèi)以往關(guān)于食管MRI的研究方向大多集中在MRI對(duì)食管癌手術(shù)可切除性的判斷方面。早在1997年，孔祥泉等對(duì)30例食管癌患者行MRI檢查，認(rèn)為食管MRI可以準(zhǔn)確顯示食管癌的部位、實(shí)際長(zhǎng)度、外侵范圍及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為確定手術(shù)切除的可行性提供重要依據(jù)[5]。研究使用0.5T磁共振機(jī)，行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。2004年劉祥治等研究者使用MRI技術(shù)分析了124例食管癌病例，觀(guān)察了食管癌的MR表現(xiàn)及對(duì)主動(dòng)脈、氣管、心包壓迫、粘連、浸潤(rùn)的相應(yīng)征象，認(rèn)為食管MRI可以很好的顯示食管癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以對(duì)選擇手術(shù)治療方式起到很好的指導(dǎo)作用[6]。該研究使用的是0.5T磁共振機(jī)，掃描序列包括平掃軸位的T1WI、T2WI及軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

目前隨著1.5T以上高場(chǎng)強(qiáng)MRI掃描儀在國(guó)內(nèi)的廣泛應(yīng)用，食管MRI成像技術(shù)趨向于對(duì)病變精細(xì)結(jié)構(gòu)的高分辨顯示，從而更好的判斷食管癌的浸潤(rùn)深度、范圍及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，獲得更加準(zhǔn)確的腫瘤分期。目前國(guó)內(nèi)外的文章對(duì)食管癌的T分期研究較多，而對(duì)N分期探討較少，如果能在一次食管MRI檢查中同時(shí)獲得準(zhǔn)確的T、N分期，則對(duì)臨床指導(dǎo)意義更大，這可能是今后研究的方向。另外磁共振功能成像如擴(kuò)散加權(quán)成像、波譜成像等技術(shù)在高場(chǎng)磁共振機(jī)上可以獲得高質(zhì)量的圖像，在其他惡性腫瘤的療效評(píng)價(jià)方面已有較多應(yīng)用，而食管癌方面研究報(bào)道較少，希望MR功能成像能在食管癌的診療過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。

1.2 PET/CT

PET/CT作為一種融合解剖與代謝影像的新型檢查手段，已經(jīng)在多種惡性腫瘤的分期及療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮重要作用。PET/CT在食管癌的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外已有較多研究報(bào)道。

在過(guò)去的這一年度中，食管PET/CT比較新穎的研究進(jìn)展是新型的PET示蹤劑的使用。18F-FDG是PET常用的示蹤劑，它可以反映人體組織細(xì)胞的糖代謝過(guò)程，具有理想的半衰期及快捷的合成方法，廣泛應(yīng)用于PET診斷中。18F-FDG的特點(diǎn)是靈敏性高，而對(duì)腫瘤病變和慢性炎癥的區(qū)分并不滿(mǎn)意，即特異性較低，所以人們開(kāi)始研究一些新型的高特異性的PET示蹤劑，18F-FLT（18F-3’-脫氧-3’-氟胸腺嘧啶）是其中較有應(yīng)用前景的一種。隨著合成方法的簡(jiǎn)化及進(jìn)步，18F-FLT示蹤劑的可靠性較以往大大增加，已可以進(jìn)行常規(guī)的臨床應(yīng)用。18F-FLT的特點(diǎn)是敏感性稍低，特異性較高，其在炎癥病變中基本沒(méi)有吸收，而對(duì)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶識(shí)別準(zhǔn)確，目前在非小細(xì)胞肺癌方面應(yīng)用較多。

食管癌方面，我國(guó)山東省腫瘤醫(yī)院Jinbo Yue等研究者[7]在2010年Journal of Nuclear Medicine雜志發(fā)表的文章介紹了18F-FLT PET/CT測(cè)量腫瘤細(xì)胞增殖程度在食管鱗癌放射治療療效評(píng)估中的應(yīng)用情況。研究選擇了21例可手術(shù)切除的局部進(jìn)展期食管鱗癌患者，使用18F-FLT PET/CT行初始基線(xiàn)檢查并監(jiān)測(cè)放療療效，結(jié)果顯示19例完成放療的患者中，放療劑量達(dá)30 Gy時(shí)病變活性接近消失，40 Gy時(shí)活性完全消失。所有患者在完成放療計(jì)劃后，18F-FLT PET/CT均顯示無(wú)腫瘤殘余，而在18F-FDG PET/CT上仍有高攝取，經(jīng)術(shù)后病理檢查這些區(qū)域確定為炎癥而無(wú)腫瘤殘余。研究結(jié)論認(rèn)為，18F-FLT PET/CT可以用來(lái)監(jiān)測(cè)放射治療中食管鱗癌的生物反應(yīng)性，在區(qū)別炎癥與腫瘤病變時(shí)，18F-FLT PET/CT優(yōu)于傳統(tǒng)的18F-FDG PET/CT。

這種新型PET/CT示蹤劑在食管癌的應(yīng)用對(duì)傳統(tǒng)的PET/CT有著革新性的意義，如果能夠通過(guò)進(jìn)一步的大樣本病例驗(yàn)證獲得較好的結(jié)果，可以用來(lái)準(zhǔn)確有效的指導(dǎo)食管癌的放射治療及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。

近幾年來(lái)國(guó)外食管癌PET/CT的其他研究主要涉及治療療效及預(yù)后評(píng)估等方面。2010年Robert M. Kwee在Radiology雜志發(fā)表Meta分析文章對(duì)食管癌新輔助治療18F-FDG PET評(píng)估治療反應(yīng)能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET敏感性為33%～100%，特異性為30%～100%，總的ROC曲線(xiàn)下面積為0.7815[8]。文章結(jié)論認(rèn)為，在當(dāng)時(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)上，18F-FDG PET不能用于指導(dǎo)食管癌新輔助治療決策的臨床常規(guī)檢查。而另一篇2011年最新的Meta分析文章認(rèn)為18F-FDG PET在評(píng)價(jià)食管癌新輔助治療療效中有一定的價(jià)值[9]，新輔助治療2周時(shí)間治療前后SUV減少50%是預(yù)測(cè)食管癌治療反應(yīng)性比較合適的閾值。2008年的一篇研究文章則認(rèn)為在評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性方面，腫瘤長(zhǎng)度的縮小比SUV值縮小更有意義，在評(píng)價(jià)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，18F-FDG PET/CT優(yōu)于普通PET[10]。而在預(yù)后評(píng)估方面，2009年的一篇文章認(rèn)為PET/CT上腫瘤徑線(xiàn)或聯(lián)合徑線(xiàn)與SUV值的“徑線(xiàn)-SUV指數(shù)”在預(yù)測(cè)食管癌無(wú)瘤生存方面有價(jià)值[11]。

國(guó)內(nèi)對(duì)于18F-FDG PET/CT在食管癌的應(yīng)用研究方向與國(guó)外接近，主要集中在用于臨床分期、評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)、指導(dǎo)放射治療、檢測(cè)治療效果等方面。2009年張建東等研究結(jié)果認(rèn)為18F-FDG PET/CT在確定進(jìn)展期食管癌原發(fā)腫瘤、診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT，有一定的應(yīng)用價(jià)值[12]。

2 胃癌

胃癌目前在全球惡性腫瘤死亡率排名第二[13]。2010年第7版AJCC胃癌新分期標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，之后相繼為NCCN和JGCA等機(jī)構(gòu)采納。新版胃癌分期在原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有了較大變化，較以往分期標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化、準(zhǔn)確，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的趨勢(shì)。影像學(xué)檢查作為胃癌治療前評(píng)估的重要手段，本年度相關(guān)研究也結(jié)合新的臨床分期進(jìn)行了相關(guān)調(diào)整。下面對(duì)本年度胃癌影像學(xué)進(jìn)展進(jìn)行具體描述。

2.1 CT

第7版AJCC胃癌分期將T1期細(xì)分為T(mén)1a（癌浸潤(rùn)至粘膜層）和T1b（癌浸潤(rùn)至粘膜下層），T2為癌浸潤(rùn)至固有肌層。相應(yīng)的在2010年In Joon Lee等學(xué)者在Radiology雜志發(fā)表的文章中，探討了64排螺旋CT在區(qū)分胃癌侵犯粘膜層（T1a）與侵犯粘膜下層（T1b和T2）的診斷價(jià)值[14]。研究收集了148例胃癌患者（64例T1a，36例T1b，48例T2），使用64排螺旋CT行對(duì)比劑增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)與常規(guī)64排CT一致，準(zhǔn)直0.625mm，120 KVp，200～250 mAs，掃描前注射低張藥物并口服產(chǎn)氣粉。CT掃描采用兩種體位，左后斜位和右側(cè)臥位。在左后斜位檢查時(shí)，患者首先取左側(cè)臥位，目的是將胃內(nèi)容物從胃的下2/3移動(dòng)到胃底部，然后立即在檢查床上用墊子將患者身體墊起取左后斜位30度，注射對(duì)比劑70 s后開(kāi)始掃描。當(dāng)患者結(jié)束左后斜位掃描對(duì)胃底的觀(guān)察后，囑患者改變至右側(cè)臥位，在延遲期再次進(jìn)行CT掃描，延遲時(shí)間約3分鐘。軸位CT圖像被重建為3mm層厚軸位、冠狀位及矢狀位圖像用于臨床常規(guī)診斷，重建為1mm層厚用于3D重建，3D重建使用CT仿真內(nèi)鏡觀(guān)察病變。研究結(jié)果顯示，在多排螺旋CT圖像中，T1a期癌的檢出率低于T1b期癌（P＝0.003），因此，當(dāng)胃鏡病理證實(shí)是胃癌的病變?cè)贑T上沒(méi)有顯示時(shí)，病變很可能是T1a期癌。T1b期癌比T1a期更多地顯示為粘膜層增厚伴明顯強(qiáng)化。觀(guān)察者一的總的T、N分期準(zhǔn)確率是64.9%（96/148）和79.1%（117/148），觀(guān)察者二的T、N分期準(zhǔn)確率為63.5%（94/148）和83.8%（124/148）。研究結(jié)論認(rèn)為，T1a與T1b胃癌的強(qiáng)化模式及檢出率有差異，多排螺旋CT對(duì)T1及T2期胃癌可以提供較準(zhǔn)確的T、N分期結(jié)果。

Kim JW等[15]于本年度歐洲放射學(xué)（European Radiology）發(fā)表文章，通過(guò)對(duì)127例胃癌患者資料的回顧性分析，制定了與第7版AJCC分期對(duì)應(yīng)的新的胃癌CT分期征象標(biāo)準(zhǔn)（表1），分期準(zhǔn)確率分別達(dá)到77.2% 和82.7%。但是，本研究病例的掃描時(shí)相僅有一期（靜脈期），評(píng)價(jià)的客觀(guān)證據(jù)有欠缺，尚待多中心大樣本完全數(shù)據(jù)的進(jìn)一步證明。

2011年Shen Y等在Radiographics雜志發(fā)表的文章綜述了多排螺旋CT多平面重建及仿真內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值[16]。文章認(rèn)為多平面重建（MPR）技術(shù)可以提供更多的胃腔內(nèi)及腔外組織影像表現(xiàn)，而經(jīng)氣體充盈后的仿真內(nèi)鏡可以評(píng)價(jià)胃腔內(nèi)形態(tài)學(xué)改變以及早期胃癌的病變范圍，同時(shí)仿真內(nèi)鏡可以顯示胃黏膜的微小改變，并與黏膜下病變區(qū)分。CT對(duì)早期胃癌的T分期準(zhǔn)確率為69%～85%，采用了快速動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及胃腔充分充盈技術(shù)后，早期胃癌的CT檢出率可達(dá)80%～85%，進(jìn)一步使用MPR及仿真內(nèi)鏡技術(shù)后，CT對(duì)早期胃癌的檢出率可達(dá)96%。文章結(jié)論認(rèn)為多排螺旋CT結(jié)合多平面重建及仿真內(nèi)鏡技術(shù)可以對(duì)早期胃癌做出準(zhǔn)確的術(shù)前分期。

另外，從上述國(guó)際學(xué)界相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，目前胃癌CT檢查采用的充盈劑已逐漸由水充盈過(guò)度到氣充盈。但是，目前國(guó)內(nèi)的較多研究仍在采用水充盈。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，氣充盈相對(duì)水充盈的優(yōu)勢(shì)有：有利于定位相上判斷胃的范圍，及輔助評(píng)價(jià)低張前處置的效果；不必口服大量水，體弱的晚期腫瘤患者更容易耐受；胃腔充盈更均勻（低張后胃壁張力減低，口服水充盈因重力作用，大量液體積聚在胃底，而胃竇部往往充盈不足。氣充盈可較好的克服這一缺陷）；不需要變動(dòng)體位進(jìn)行配合；有利于進(jìn)行仿真胃鏡等三維重建。

多排螺旋CT在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)上本年度也有新進(jìn)展。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者長(zhǎng)期生存的重要預(yù)后因素，但Meta分析文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為現(xiàn)有的多種影像學(xué)檢查并不能準(zhǔn)確確定或排除進(jìn)展期胃癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。2010年的一篇研究文章使用MDCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)的長(zhǎng)、短徑線(xiàn)與轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行了探討[18]，文章收集了305例胃癌病例做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)最大淋巴結(jié)的長(zhǎng)、短徑線(xiàn)診斷轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度分別為51.1%和45.9%，進(jìn)一步在61例前瞻性病例中，長(zhǎng)、短徑線(xiàn)的準(zhǔn)確度52.5%和49.2%。而計(jì)數(shù)淋巴結(jié)數(shù)目方法患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為57.4%。從結(jié)果可見(jiàn)傳統(tǒng)的CT淋巴結(jié)徑線(xiàn)及數(shù)目標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力并不理想。

2011年Zhang XP等研究者在BMC Cancer雜志發(fā)表文章探索了使用計(jì)算機(jī)支持向量機(jī)技術(shù)輔助多排螺旋CT影像學(xué)信息診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19]。文章收集了175例初診胃癌患者，將CT中觀(guān)察到的漿膜浸潤(rùn)、大體分型、癌腫最大徑、CT檢出淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)最大徑及CT淋巴結(jié)分站六項(xiàng)影像指標(biāo)納入支持向量機(jī)模型中進(jìn)行綜合分析，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練及驗(yàn)證，獲得影像指標(biāo)與手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系及規(guī)律，從而進(jìn)行胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)。文章將支持向量機(jī)預(yù)測(cè)結(jié)果與影像醫(yī)生使用淋巴結(jié)徑線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷轉(zhuǎn)移效能進(jìn)行比較，結(jié)果認(rèn)為支持向量機(jī)判斷患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總敏感性、特異性及ROC曲線(xiàn)下面積分別為88.5%、78.5%和0.876，而傳統(tǒng)的淋巴結(jié)徑線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)診斷效能僅為63.4%、75.6%及0.757。研究結(jié)論認(rèn)為將反映胃癌生物學(xué)行為的胃癌癌腫及淋巴結(jié)CT影像信息綜合分析，使用計(jì)算機(jī)支持向量機(jī)建?？梢詭椭g(shù)前判斷胃癌患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這項(xiàng)研究的初衷在于研究者認(rèn)為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌生物學(xué)行為的反應(yīng)，受到癌腫及淋巴結(jié)多方面因素的影響，采用多因素分析方法計(jì)算各影響因素之間的權(quán)重，得到綜合分析的結(jié)果。

2.2 MRI

磁共振在空腔臟器的應(yīng)用由于受到氣體及運(yùn)動(dòng)的影響一直以來(lái)發(fā)展緩慢，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，包括多通道線(xiàn)圈、并行采集技術(shù)、信號(hào)平均技術(shù)及一些快速掃描序列的應(yīng)用，使得胃部MR成像研究逐漸受到關(guān)注，同時(shí)由于MRI具有良好的軟組織對(duì)比及多序列多參數(shù)多方向掃描等優(yōu)勢(shì)，使其在胃癌的診斷方面有一定應(yīng)用潛力。

上一年度有關(guān)胃部MRI的主要研究較少，2010年Curcic J等研究者在Radiology雜志發(fā)表了一篇關(guān)于MRI成像評(píng)價(jià)胃食管連接部結(jié)構(gòu)及功能的研究報(bào)道[20]。文章對(duì)12位健康志愿者行MRI掃描，獲得胃食管連接部三維立體結(jié)構(gòu)的高分辨率的MRI圖像，來(lái)評(píng)價(jià)食管進(jìn)入胃的角度以及胃大量充盈后局部形態(tài)的改變，從而研究胃食管反流性疾病的解剖基礎(chǔ)及MRI檢查的價(jià)值。具體的檢查技術(shù)如下：志愿者在接受檢查前保持4小時(shí)的空腹，然后被置入一根鼻導(dǎo)管至超過(guò)胃食管交接處約6mm的位置，這根鼻導(dǎo)管內(nèi)有水充盈，并含有一根帶有高分辨率傳感器的導(dǎo)絲進(jìn)行測(cè)壓。然后檢查的過(guò)程由四個(gè)步驟組成，空腹期、固體與液體混合食物期、液體物質(zhì)期以及排空期，每一期持續(xù)約30分鐘。30分鐘后給予液體飲料并加入1 mmol/L的磁共振對(duì)比劑進(jìn)行標(biāo)記。MRI成像采用右側(cè)臥位以減少下部食管括約肌的短暫放松。MRI成像使用1.5T磁共振機(jī)，四通道相控陣接收線(xiàn)圈。解剖定位MRI圖像的掃描方法是在正常呼吸情況下對(duì)胃食管交界區(qū)行橫斷面掃描，掃描序列為平衡的FFE序列，具體的掃描參數(shù)包括15s的屏氣時(shí)間、重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間是3.2/1.6s，F(xiàn)OV 360×285mm2，矩陣192×151，層厚4mm，翻轉(zhuǎn)角35度。動(dòng)態(tài)MRI圖像掃描方法是以胃食管交界處為中心行三層相互平行的斜冠狀位掃描，在每一幅橫斷圖像上，測(cè)量圖像與通過(guò)胃食管交界部的高分辨率測(cè)壓導(dǎo)管的角度。關(guān)于高分辨率測(cè)壓導(dǎo)管，這個(gè)外徑4mm、內(nèi)徑0.4mm的導(dǎo)管被用來(lái)測(cè)量胃食管交界部的壓力。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管進(jìn)入的角度，在呼氣時(shí)測(cè)量準(zhǔn)確性高于吸氣時(shí)，但并不受進(jìn)食影響。近端胃在基線(xiàn)檢查時(shí)的進(jìn)一步擴(kuò)張與餐后檢查結(jié)果不同。使用測(cè)壓器后，磁共振檢查出了18例有反流的患者。這項(xiàng)研究針對(duì)西方國(guó)家高發(fā)病率的胃食管反流疾病，設(shè)計(jì)了MRI成像方法來(lái)觀(guān)察胃食管交界部的解剖結(jié)構(gòu)以及局部的壓力情況，對(duì)進(jìn)一步了解胃食管反流疾病有一定意義。此類(lèi)研究目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相應(yīng)報(bào)道。

表1 胃癌新版分期標(biāo)準(zhǔn)CT征象對(duì)照（Kim JW， ER 2011）

國(guó)內(nèi)胃部MRI成像主要用于胃癌的診斷中，以往有研究分析了磁共振檢查對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的價(jià)值[21]，研究收集了42例胃癌患者，手術(shù)前行MRI檢查，然后與術(shù)后病理相對(duì)照。MR掃描序列包括FSE T1W和FSE T2W、FSE T1加脂肪抑制及動(dòng)態(tài)FSPGR加脂肪抑制增強(qiáng)掃描。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MR對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確度為，T1期88.8%，T2期70%、T3期86.8%以及T4期100%。而MRI術(shù)前N分期的判斷準(zhǔn)確率為61.9%。結(jié)論，MRI對(duì)判斷腫瘤深度有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確度，但對(duì)淋巴結(jié)的判定存在缺陷。

3 結(jié)腸癌

3.1 CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)

目前國(guó)際上對(duì)于結(jié)腸疾病的研究，最多的還是集中在CT仿真結(jié)腸鏡方面。作為一種CT新技術(shù)，仿真內(nèi)鏡迄今并沒(méi)有作為一種結(jié)直腸癌的篩查手段被臨床廣泛接受，也沒(méi)有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明CT仿真內(nèi)鏡的篩查方式能夠改變結(jié)直腸癌的患病率。

在2011的Radiology雜志上，發(fā)表了CT結(jié)腸成像和結(jié)腸鏡檢測(cè)結(jié)直腸癌的系統(tǒng)回顧與薈萃分析[22]。對(duì)已發(fā)表的CT結(jié)腸成像和光學(xué)結(jié)腸鏡（OC）檢測(cè)結(jié)直腸癌的敏感性評(píng)估研究行系統(tǒng)回顧及薈萃分析。原始數(shù)據(jù)來(lái)源于PubMed 上1994～2009年間的精細(xì)搜索結(jié)果。評(píng)估和數(shù)據(jù)分析由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行。經(jīng)診斷準(zhǔn)確性研究指南的質(zhì)量評(píng)估確定潛在偏差。收錄特殊的CT結(jié)腸成像技術(shù)。在隨機(jī)效應(yīng)模型基礎(chǔ)上產(chǎn)生病人人均特異性的森林圖。以I2統(tǒng)計(jì)評(píng)估所有原始研究的潛在偏差。該研究共收錄了49個(gè)研究共11 151 例病人，累積結(jié)直腸癌發(fā)病率為3.6%（414例癌）。CT 結(jié)腸成像對(duì)結(jié)直腸癌檢出的敏感度為96.1%（398/414；95%CI 93.8%～97.7%）。未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性（I2＝0）。經(jīng)瀉藥和標(biāo)示劑聯(lián)合準(zhǔn)備腸道者，CT 結(jié)腸成像無(wú)一例漏診。在一組25個(gè)研究中共納入9223例病人，結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸癌檢出的敏感度為94.7%（178/188；95%CI 90.4%～97.2%）。存在中度異質(zhì)性（I2＝50%）。綜上可知，CT結(jié)腸成像對(duì)結(jié)直腸癌高度敏感，尤其經(jīng)瀉藥和標(biāo)示劑聯(lián)合進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后?？紤]到結(jié)直腸癌的相對(duì)低發(fā)生率，懷疑結(jié)直腸癌時(shí)，假設(shè)其特異性合理，CT結(jié)腸成像比結(jié)腸鏡更適合作為初始檢查。

CT仿真內(nèi)鏡的重要優(yōu)點(diǎn)在于其檢查的無(wú)創(chuàng)性，尤其對(duì)于不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者，CT掃描不需要任何特殊的鎮(zhèn)靜藥及對(duì)比劑，即能達(dá)到相似的顯像效果。在2011年，此方面的研究也出現(xiàn)了新的方向。

韓國(guó)學(xué)者進(jìn)行了對(duì)于乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后病人行CT仿真結(jié)腸鏡的可行性研究[23]。研究應(yīng)用檸檬酸鎂進(jìn)行清腸，并利用5%的鋇劑作為排泄標(biāo)記.將臨床常規(guī)使用的小號(hào)肛門(mén)插管經(jīng)乙狀結(jié)腸造瘺插入，并在距離皮膚造瘺口內(nèi)數(shù)厘米處放置膨脹氣球（體積約15～25ml），以防止注入的二氧化碳?xì)怏w逸出。此項(xiàng)檢查采集右側(cè)位平掃以及仰臥位的增強(qiáng)圖像。研究中平均使用的二氧化碳?xì)怏w量為（2.64± 0.64）L。在兩個(gè)體位的掃描中均會(huì)出現(xiàn)由于腸腔塌陷顯示不清的結(jié)腸節(jié)段，但兩個(gè)體位可以相互補(bǔ)充。而少數(shù)病人的乙狀結(jié)腸可能在兩個(gè)體位均不能得到良好的顯示。這說(shuō)明了此種方法在技術(shù)層面上存在可行性，但仍需要進(jìn)一步的改進(jìn)，才能真正用于臨床。

CT結(jié)腸仿真內(nèi)鏡的用途也逐漸從腫瘤的篩查檢出延伸到腫瘤的術(shù)后檢測(cè)[24]。對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后且無(wú)臨床或?qū)嶒?yàn)室復(fù)發(fā)證據(jù)的病人進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)CT 結(jié)腸成像。CT 結(jié)腸成像發(fā)現(xiàn)了548例病人中所有的6例后發(fā)生癌和一個(gè)吻合口復(fù)發(fā)癌，即對(duì)每例病人和每個(gè)病灶檢出的敏感度均為100%（95%CI分別為：64.3%～100%和67.8%～100%）。所有結(jié)腸癌灶均適合再次行根治性切除。CT 結(jié)腸成像對(duì)進(jìn)展性癌的每例病人和每個(gè)病灶檢出的敏感度分別為81.8%（95%CI 60.9%～93.3%）和80.8%（95%CI 64.3%～97.2%），對(duì)所有腺瘤樣病灶的每例病人和每個(gè)病灶檢出的敏感度分別為80.8%（95%CI 68.6%～88.1%）和78.5%（95%CI 68.3%～88.7%）。對(duì)腺癌、高級(jí)別癌和所有腺瘤樣病灶的陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、99.1%和97.0%。CT 結(jié)腸成像的特異度為93.1%（95%CI 90.4%～95.2%）。該研究肯定了對(duì)比增強(qiáng)CT結(jié)腸成像對(duì)于無(wú)臨床或?qū)嶒?yàn)室復(fù)發(fā)證據(jù)的結(jié)直腸癌術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)作用，能夠同時(shí)對(duì)結(jié)腸與結(jié)腸外器官進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)。

國(guó)內(nèi)部分有條件的醫(yī)院也開(kāi)展了CT仿真內(nèi)鏡項(xiàng)目。國(guó)內(nèi)期刊也發(fā)表相關(guān)內(nèi)容的研究報(bào)道。但這部分研究大多停留在該技術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌的檢出以及分期的準(zhǔn)確性方面。在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上，部分研究樣本量較少或者存在設(shè)計(jì)偏倚。因此，這方面研究還需要進(jìn)一步改進(jìn)。在研究方向選擇方面，對(duì)于國(guó)際頂級(jí)雜志已經(jīng)發(fā)表相關(guān)文章的研究領(lǐng)域，從循證醫(yī)學(xué)角度，這些研究證據(jù)的級(jí)別已經(jīng)很高，不需要國(guó)內(nèi)進(jìn)行重復(fù)性的研究。另外，國(guó)內(nèi)部分研究報(bào)道中，對(duì)于相關(guān)技術(shù)參數(shù)的闡述不夠詳盡，影響了實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性。

3.2 CT腫瘤灌注成像

CT 腫瘤灌注成像可以同時(shí)顯示病變組織的形態(tài)和功能，直觀(guān)的反映灌注參數(shù)的變化，并將腫瘤組織內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)改變量化地反映出來(lái)，結(jié)合多種后處理技術(shù)，如表面重建、表面遮蓋技術(shù)等，對(duì)結(jié)直腸癌定位、診斷、分期及放、化療療效監(jiān)測(cè)提供更多有價(jià)值的信息。但是由于各種商業(yè)軟件包版本不同，各灌注參數(shù)計(jì)算模型亦存在差異，不同研究所得灌注參數(shù)值缺乏可比性；此外對(duì)于最佳結(jié)直腸灌注成像時(shí)間目前缺乏大樣本的研究；CT 灌注成像參數(shù)與結(jié)直腸腫瘤MVD 關(guān)系亦需進(jìn)一步研究證實(shí)。但隨著對(duì)CT 灌注成像研究深入，CT 軟硬件設(shè)施不斷開(kāi)發(fā)升級(jí)，CT 灌注成像在結(jié)直腸癌方面應(yīng)用前景會(huì)更加廣闊。

CT灌注成像與PET-CT的對(duì)比研究[25]證實(shí)，平均及最大K（trans）值均與SUV值呈正相關(guān)（ρ＝0.596，P＝0.001 and ρ＝ 0.779，P＜0.001），即高灌注腫瘤的FDG攝取較高，反之亦然。

3.3 MRI仿真結(jié)腸鏡

與CT結(jié)腸鏡相比，MR氣灌腸結(jié)腸鏡的研究很少，現(xiàn)階段的研究主要關(guān)注技術(shù)的可行性，評(píng)價(jià)腸管擴(kuò)張情況及圖像質(zhì)量。最新的MR結(jié)腸鏡研究[26]發(fā)現(xiàn)結(jié)腸新生物的敏感性為1 mm～5mm腫瘤：9.1%，6mm～9mm腫瘤75.9%，≥ 10 mm腫瘤100%。對(duì)所有大小的結(jié)直腸腫瘤，檢出的敏感性為77.6%。說(shuō)明此項(xiàng)技術(shù)在對(duì)5mm以下小腫瘤的檢出能力有待提高，是我們面臨的挑戰(zhàn)，也是該研究方向的突破點(diǎn)所在。

4 直腸癌

4.1 直腸癌TNM分期問(wèn)題

雖然對(duì)結(jié)直腸癌的治療方式方法有很多，但手術(shù)一直在眾多治療方法中起到中流砥柱的作用。伴隨著手術(shù)治療，存在著一系列關(guān)于腫瘤術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的問(wèn)題。而其中最為重要的就是對(duì)于TNM分期的判斷和預(yù)測(cè)。TNM分期是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素。因此也成為個(gè)體化治療選擇的重要依據(jù)。同時(shí)也是影像學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前用于術(shù)前分期的影像學(xué)方法主要有CT，核磁共振，超聲內(nèi)鏡以及PET-CT。

4.1.1 T分期

超聲內(nèi)鏡對(duì)于T分期的診斷價(jià)值較大，尤其是對(duì)于早期直腸癌的評(píng)價(jià)具有重要的意義，MRI主要的評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)在于癌腫與直腸系膜及直腸系膜筋膜的關(guān)系，而CT主要是用于發(fā)現(xiàn)胸部/腹部/盆腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

利用3T MRI預(yù)測(cè)直腸癌病人的術(shù)前分期[27]，掃描包括矢狀位、冠狀位、軸位T2加權(quán)TSE序列，層厚為3mm，無(wú)間隔，視野24cm， 矩陣400×512，通過(guò)評(píng)價(jià)癌腫對(duì)直腸腸壁、腸周脂肪及盆壁結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)狀況，來(lái)預(yù)測(cè)T分期。對(duì)于直腸癌放療前后的一組病人，3T MR T分期的準(zhǔn)確度為T(mén)2期：88%；T3期：94%；T4期：88%。對(duì)于直接經(jīng)手術(shù)治療直腸癌病人組，T分期的準(zhǔn)確度為T(mén)2期：90%；T3期：87%；T4期：87%.總體來(lái)講，MR可以達(dá)到一個(gè)較好的T分期預(yù)測(cè)值。國(guó)內(nèi)的很多研究也印證了這一點(diǎn)。MR對(duì)T分期的診斷價(jià)值優(yōu)于增強(qiáng)CT，這一結(jié)論已經(jīng)得到了廣泛的證實(shí)和認(rèn)可。

4.1.2 N分期

有研究表明，N2期患者的術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡率均明顯高于N0及N1期患者。因此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的N分期對(duì)個(gè)體化治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。常規(guī)EUS， CT以及MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷都是基于大小和內(nèi)部的形態(tài)學(xué)特征。而DWI與FDG-PET等功能成像技術(shù)是對(duì)常規(guī)影像檢查的重要補(bǔ)充。

利用CT定量分析預(yù)測(cè)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。利用基于解剖結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)CT判斷直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的良惡性。利用邊緣檢出法對(duì)CT所示淋巴結(jié)進(jìn)行分段。對(duì)于每一個(gè)淋巴結(jié)，測(cè)量定量參數(shù)。為了提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，使用了一種聯(lián)合支持向量機(jī)與相關(guān)向量機(jī)優(yōu)點(diǎn)的分層模型，以達(dá)到更好的預(yù)測(cè)效能。Minkowski計(jì)盒維數(shù)方法獲得的分型維數(shù)值在惡性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)的更高，這種方法的準(zhǔn)確率為88%[28]。在胃腸道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究方向上，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始將某些先進(jìn)的算法模型應(yīng)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)[29]，例如應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，支持向量機(jī)等進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)研究。

在直腸癌術(shù)前N分期的預(yù)測(cè)方面，MR是現(xiàn)在最常采用的影像學(xué)方法，也是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著MR技術(shù)的不斷進(jìn)步，2011年關(guān)于N分期的研究也采用了相關(guān)的新技術(shù)。有研究比較高分辨MR與PET-CT對(duì)直腸癌淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)價(jià)的效能，與PET-CT相比，利用高分辨MR判斷直腸癌淋巴結(jié)的良惡性[30]，準(zhǔn)確性可以到達(dá)83%，而PET-CT為70%。兩種方法的敏感性分別為94%和61%，特異性分別為67%和90%。如果將這兩種方法聯(lián)合起來(lái)，對(duì)N分期預(yù)測(cè)的敏感性與特異性可以提高到94%和83%，準(zhǔn)確性達(dá)到90%。

隨著各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多種方法的診斷敏感性與特異性均能夠得到一定的提高。但影像方法固有的特性決定其僅能在某一方面較為突出，而無(wú)法同時(shí)獲得高的敏感性和特異性。目前單一的影像新技術(shù)能夠?qū)⒃\斷準(zhǔn)確率提高到一個(gè)滿(mǎn)意水平的空間也比較有限。因此，兩種影像方法的聯(lián)合應(yīng)用將成為一種趨勢(shì)，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)也將成為一種研究潮流；從而實(shí)現(xiàn)兼顧敏感性與特異性的最終目的。

本年度意大利學(xué)者發(fā)表的一篇文章[31]，將增強(qiáng)MR技術(shù)與PET-CT進(jìn)行了聯(lián)合應(yīng)用，用以評(píng)價(jià)直腸癌原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。該研究結(jié)果表明，對(duì)于某些直腸癌，PET-CT會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，對(duì)于這部分病人，增強(qiáng)MR是一種重要的補(bǔ)充檢查。再次印證了多種影像學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用在腫瘤分期評(píng)價(jià)中的重要意義。

4.1.3 M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

MRI不但在直腸癌的術(shù)前TN分期上具有公認(rèn)的評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)。在直腸癌MR上檢出的一些影像特征能夠提示同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。這些影像特征包括周?chē)o脈侵犯，腔外播散大于5mm，T4期，累及環(huán)周切緣或低位直腸括約肌平面受累。依據(jù)這些征象，可以將直腸癌患者分為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危組與低危組，兩組轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為20.7% （95%CI 14.8～28.3）和4.2% （95%CI 1.7～10.3）。

4.2 MRI功能成像

在直腸病變研究中比重最大的就是直腸癌，而應(yīng)用的相關(guān)影像技術(shù)又以直腸DWI-MRI為熱點(diǎn)。雖然該項(xiàng)技術(shù)在幾年之前就被廣大相關(guān)學(xué)者所青睞，但今年此方面的相關(guān)研究仍層出不窮。

基于解剖學(xué)的影像方法不能夠滿(mǎn)足診斷的需要。功能影像的方法正在逐步擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，也帶來(lái)了越來(lái)越大的影響力。對(duì)于直腸癌的功能影像學(xué)研究，最常見(jiàn)也是最重要的就是核磁共振的彌散加權(quán)成像，即DW-MRI。DWI技術(shù)一直是腫瘤功能成像研究的重要部分。由于直腸核磁的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)了DWI技術(shù)在直腸癌分期中的應(yīng)用。DWI技術(shù)在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶方面的價(jià)值也逐漸得到共識(shí)。對(duì)129例直腸癌病人分別進(jìn)行常規(guī)MR+DWI掃描以及增強(qiáng)CT檢查[33]。將術(shù)后病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行對(duì)照研究。如果以病人為研究對(duì)象，常規(guī)MR+DWI對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性分別為93%，81%，81%， 93%，87%；而增強(qiáng)CT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性分別為73%，79%，74%，77%，76%。如果以單個(gè)淋巴結(jié)為研究對(duì)象，常規(guī)MR+DWI對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性分別為97%，81%，52%，99%，84%；而增強(qiáng)CT的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性分別為86%，80%，48%，96%，81%。由此可見(jiàn)，MRI+DWI技術(shù)在預(yù)測(cè)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT。MRI不僅在直癌癌癌腫本身的評(píng)價(jià)方面具有公認(rèn)的存在優(yōu)勢(shì)，而且在淋巴結(jié)評(píng)價(jià)上也明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT。因此，核磁共振在直腸癌術(shù)前分期方面具有不可動(dòng)搖的先進(jìn)地位，加之DWI在功能成像方面的補(bǔ)充作用。常規(guī)MR+DWI的組合將成為近一段時(shí)間內(nèi)，直腸癌術(shù)前分期的首選檢查。但目前依據(jù)國(guó)內(nèi)的一些小樣本的報(bào)道，對(duì)直腸癌T、N分期的預(yù)測(cè)尚未達(dá)到理想水平，與國(guó)外研究還存在一定差距。究其原因，主要在設(shè)備性能、序列設(shè)計(jì)、掃描流程、閱片規(guī)范化及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化等方面還存在可以提高的空間。

DW-MRI與PET-CT的相關(guān)性研究[34]，最為常用的方法即探討ADC值與SUV值之間的相關(guān)關(guān)系.具體的相關(guān)定量數(shù)值包括DW-MRI的平均ADC值，最小ADC值，腫瘤體積以及TDI（total diffusivity index）。PETCT包括平均SUV值，最大SUV值，腫瘤體積和TLG（total lesion glycolysis）。所得到的結(jié)果為最小ADC與SUV以及平均ADC與SUV均呈負(fù)相關(guān)，而TDI and TLG為正相關(guān).該研究結(jié)果提示直腸癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與代謝活性之間存在一定的相關(guān)關(guān)系。

一次性的全身影像檢查具有節(jié)約時(shí)間及花費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)。在臨床工作中，CT與PET是可以實(shí)現(xiàn)這一檢查方式的常用影像學(xué)方法。而近年來(lái)全身的DWI-MRI成像技術(shù)也越來(lái)越多的應(yīng)用于腫瘤分期的臨床研究。荷蘭學(xué)者即將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用在結(jié)直腸癌的術(shù)前分期方面[35]。

4.3 直腸癌放化療療效評(píng)價(jià)

對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，MRI以及MRI+DWI技術(shù)在這類(lèi)患者化療后殘余腫瘤活性成分的顯示方面也具有一定的診斷意義。同樣是與PET-CT相比，選取了接受新輔助放化療的局部進(jìn)展期直腸癌病人50例（≥T3或淋巴結(jié)陽(yáng)性）[36]。將術(shù)后病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。病人均在新輔助放化療完成后行3T直腸MRI與PET/CT檢查。通過(guò)閱片將病人分為有殘余腫瘤組和無(wú)殘余腫瘤組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用DWI與T2序列聯(lián)合判斷，觀(guān)察者1發(fā)現(xiàn)了90%的殘余腫瘤，觀(guān)察者2發(fā)現(xiàn)了86%的殘余腫瘤。而如果僅閱讀T2序列圖像，兩位觀(guān)察者分別能發(fā)現(xiàn)76%和64%的殘余腫瘤。DWI聯(lián)合T2WI序列的診斷敏感性（觀(guān)察者1，98%；觀(guān)察者2， 91%）也明顯高于單獨(dú)使用T2WI（觀(guān)察者1，77%；觀(guān)察者2，64%），而PET-CT的診斷敏感性?xún)H為43%。對(duì)于定量分析的ADC值，有無(wú)殘余病灶兩組間ADC值的均值是存在明顯差異的。由此可見(jiàn)，在局部進(jìn)展期直腸癌病人新輔助放化療后的病灶評(píng)價(jià)方面，聯(lián)合應(yīng)用DWI序列與T2WI序列是評(píng)價(jià)效果較好的方法，優(yōu)于常規(guī)CT，也優(yōu)于PET/CT。因此，該方法在直腸患者的治療追蹤及療后復(fù)查等方面具有良好的臨床應(yīng)用前景，也是研究方向之所在。

在此研究方向上，還有學(xué)者選擇應(yīng)用了新的核磁掃描序列。如意大利學(xué)者嘗試在釓對(duì)比劑注射后進(jìn)行SPIR （spectral presaturation by inversion-recovery）序列的掃描，用于鑒別新輔助放化療后直腸周?chē)M織內(nèi)的瘢痕成分與腫瘤活性成分[37]。該回顧性研究選取了53位局部進(jìn)展期且接受放化療的直腸癌患者，在患者療前與療后均行T2加權(quán)TSE和T1加權(quán) SPIR序列的平掃及增強(qiáng)掃描。

對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌放化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的再分期，目前的研究也嘗試使用了DWI-MRI T2序列聯(lián)合應(yīng)用的方法[38]。通過(guò)測(cè)量ADC 值對(duì)淋巴結(jié)分期的單病灶確認(rèn)研究，2名獨(dú)立的閱片人在T2W-MRI 上判斷記錄淋巴結(jié)的良、惡性并測(cè)量每個(gè)淋巴結(jié)的平均表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值。術(shù)后病理結(jié)果證明惡性淋巴結(jié)的ADC 更高[（1.43±0.38）×10-3mm2/s∶（1.19±0.27）×10-3mm2/s，P＜0.001]。2名閱片人僅用T2W-MRI 診斷的ROC 曲線(xiàn)下面積、敏感度、特異度分別為0.88、65%、93%（觀(guān)察者1）和0.95、71%、91%（觀(guān)察者2）；僅用ADC 診斷為0.66、53%、82%（2名閱片人平均值）； 采用T2W+ADC 診斷為0.91、56%、98%（觀(guān)察者1） 與0.96、56%、99%（觀(guān)察者2）。T2W-MRI（κ＝0.73）與ADC（組間相關(guān)系數(shù)為0.77）的觀(guān)察者間可重復(fù)性好。結(jié)論證實(shí)了對(duì)放化療后的直腸癌病人，ADC 測(cè)量對(duì)淋巴結(jié)定性的價(jià)值，但僅有DWI 并不可靠，T2W-MRI 加上DWI并不能提高診斷準(zhǔn)確度，況且T2W-MRI 已有較高的診斷準(zhǔn)確度。

4.4 復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

70%～80%的結(jié)直腸癌病人接受手術(shù)治療，30%～40%的病人在術(shù)后2～3年內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后的影像學(xué)檢測(cè)至關(guān)重要。前瞻性的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用CT/超聲/結(jié)腸鏡以及CEA等血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行術(shù)后檢測(cè)，能夠降低II期結(jié)直腸癌患者的死亡率，同時(shí)也能夠降低根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率。目前，臨床上常采用CT檢查來(lái)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，尤其是在術(shù)后三年之內(nèi)。

對(duì)于直腸癌患者術(shù)后的復(fù)查監(jiān)測(cè)，最新的研究仍然推薦使用MRI 及MR 擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合應(yīng)用的方法。相關(guān)研究還將這兩種圖像進(jìn)行融合，旨在提高對(duì)局部復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確性[39]。該研究對(duì)臨床懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的42例病人應(yīng)用1.5T MR 設(shè)備進(jìn)行檢查， 包括標(biāo)準(zhǔn)T2加權(quán)快速回波序列（3個(gè)方向）及橫斷位DWI 序列（b＝0，500，1 000）。2名閱片者獨(dú)立對(duì)下列3組影像進(jìn)行閱片并對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的可能性進(jìn)行評(píng)分：（1）標(biāo)準(zhǔn)MRI；（2）標(biāo)準(zhǔn)MRI+DWI；（3）T2加權(quán)+DWI 融合影像。結(jié)果顯示，在42例病人中有19例局部腫瘤復(fù)發(fā)。觀(guān)察者1在標(biāo)準(zhǔn)MRI 序列閱片中達(dá)到ROC 曲線(xiàn)下面積為0.99， 敏感度100%， 特異度83%； 而增加DWI 序列后上述值分別為0.98、100%和91%（P＝0.78）。觀(guān)察者2在標(biāo)準(zhǔn)MRI 閱片中獲得的上述值分別為0.87、89%及74%；添加DWI 序列后分別為0.91、89%及83%（P＝0.09）。融合影像并沒(méi)有顯著地改變結(jié)果。反映觀(guān)察者間一致性的κ值在標(biāo)準(zhǔn)MRI 閱片中為0.69，在標(biāo)準(zhǔn)MRI+DWI 中為0.82，在融合影像中為0.84。對(duì)于臨床診斷懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的病人，MRI 能夠準(zhǔn)確顯示局部直腸癌復(fù)發(fā)情況。附加的DW序列并沒(méi)有明顯提高診斷的準(zhǔn)確性，但DWI 序列使得診斷的特異性及閱片者診斷的一致性有所提高。

4.5 PET-CT

PET-CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用：最新的系統(tǒng)綜述和Meta分析闡述了PET-CT在結(jié)直腸癌分期中的地位和作用，評(píng)價(jià)其診斷的準(zhǔn)確性和對(duì)臨床治療的影響[40]。分析結(jié)果顯示，對(duì)于結(jié)直腸癌的初診患者，迄今尚無(wú)證據(jù)表明PET-CT用于術(shù)前分期的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)對(duì)于復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌，其預(yù)測(cè)分期的敏感性為91% （95%CI 0.87%～0.95%），特異性為91%（95%CI 0.85%～0.95%）。對(duì)于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，F(xiàn)DG PET/CT檢查能夠達(dá)到的敏感性為91%（95%CI 87%～94%），而特異度僅為76%（95%CI 58%～88%）。

PET-CT在結(jié)直腸癌患者新輔助放化療療效評(píng)價(jià)中的作用：上文研究提及DWI+常規(guī)MR技術(shù)對(duì)于新輔助放化療后殘余病灶的評(píng)價(jià)優(yōu)于PET-CT，但也有其他一些學(xué)者將支持向量機(jī)算法用于PET-CT評(píng)價(jià)放化療后pCR（病理完全緩解）的研究中[41]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于臨床多變量的分析模型，預(yù)測(cè)pCR的ROC曲線(xiàn)下面積為訓(xùn)練樣本AUC（train）＝0.61±0.03，驗(yàn)證樣本AUC（validation）＝0.69±0.08。其中囊括的因素包括：cT分期、cN分期和癌腫的長(zhǎng)徑大小。如果將新輔助放化療前的PET數(shù)據(jù)（即最大SUV值）以及癌腫部位加入其中，ROC曲線(xiàn)下面積為訓(xùn)練樣本AUC（train）＝0.68±0.08， 驗(yàn)證樣本AUC（validation）＝0.68±0.10。兩組的診斷效能均為得到提高。而如果需要得到更好的診斷模型，最重要的因素是需要加入新輔助放化療后的最大SUV值、SUV值的變化差值以及療后腫瘤的長(zhǎng)徑，此時(shí)ROC曲線(xiàn)下面積可以達(dá)到訓(xùn)練樣本AUC（train）＝0.83±0.05，驗(yàn)證樣本AUC（validation）＝0.86±0.05。因此，PET-CT的連續(xù)監(jiān)測(cè)是十分必要的，同時(shí)多因素的支持向量機(jī)算法分析也在此研究中起到了舉足輕重的作用。我們可以推測(cè)，如果將MRI成像、DWI功能影像技術(shù)與先進(jìn)的多因素算法模型進(jìn)一步組合，將有可能會(huì)在直腸癌療效評(píng)價(jià)方面得到更加令人滿(mǎn)意的結(jié)果。

雖然FDG PET/CT能夠改變一部分病人的治療方式選擇，但目前的結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在某些方面的研究結(jié)果還存在一定分歧，在某些方面尚未達(dá)到令人滿(mǎn)意的診斷效能。同時(shí)，在相關(guān)研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，也存在一定的缺陷。國(guó)外的研究尚且如此，對(duì)于國(guó)內(nèi)剛剛起步的PET-CT研究更加面臨著諸多困境。另外，對(duì)于PETCT這些新技術(shù)的應(yīng)用還存在著一個(gè)巨大的問(wèn)題，就是效能與經(jīng)濟(jì)的平衡問(wèn)題。迄今為止，國(guó)外的研究也尚無(wú)定論，而國(guó)內(nèi)本就缺乏此方面衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的調(diào)研，進(jìn)一步的研究成果還需期待相關(guān)機(jī)構(gòu)與部門(mén)的關(guān)注與實(shí)施。

5 胃腸間質(zhì)瘤

胃腸間質(zhì)瘤是消化道最常見(jiàn)的非上皮來(lái)源腫瘤，目前國(guó)內(nèi)外已達(dá)到共識(shí)胃腸間質(zhì)瘤是一種具有非定向分化特征的間質(zhì)源性腫瘤。關(guān)于胃腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道。近年來(lái)由于分子靶向治療藥物的出現(xiàn)，胃腸間質(zhì)瘤除手術(shù)之外最重要的治療方式就是靶向治療，對(duì)靶向治療的療效評(píng)價(jià)研究已成為近年來(lái)國(guó)際研究的熱點(diǎn)。

2011年Lei Tang等研究者在Radiology雜志發(fā)表文章，使用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像ADC值評(píng)價(jià)胃腸間質(zhì)瘤患者接受伊馬替尼靶向治療的反應(yīng)[42]。研究前瞻性入組32例胃腸間質(zhì)瘤患者，在治療前、療后1周、4周和12周分別行MRI擴(kuò)散加權(quán)成像進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。文章采用混合線(xiàn)性模型分析ADC值的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療有效組病變ADC值早期（療后1周）即明顯升高，而無(wú)效組ADC值變化不大。有效組與無(wú)效組的ADC值變化率相差最顯著的時(shí)間點(diǎn)也是在療后1周。且有效組的療前ADC值明顯低于無(wú)效組。研究認(rèn)為，胃腸間質(zhì)瘤療前較低的ADC值以及治療后1周ADC值明顯升高可能提示伊馬替尼治療有效。

在胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療中，部分學(xué)者采用PET/CT進(jìn)行評(píng)效。2011年有學(xué)者研究指出，18F-FDG PET判斷伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤的療效要早于CT，而將兩者融合的PET/CT其效果好于兩種方法單獨(dú)使用[43]。

國(guó)內(nèi)以往的其他研究仍較多關(guān)注胃腸間質(zhì)瘤的CT診斷[44]，包括CT對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的定位以及定性診斷，進(jìn)一步的研究尚需完善。

綜上所述，消化道腫瘤影像學(xué)上一年度發(fā)展按部位略有不同，上消化道（食管、胃、小腸）的MRI及PET/CT研究趨向于新技術(shù)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用，而CT則趨向于使用現(xiàn)有技術(shù)對(duì)臨床分期概念變革的進(jìn)一步細(xì)化分析。結(jié)直腸癌方面主要的研究熱點(diǎn)集中在CT/MR仿真內(nèi)鏡技術(shù)、MRI-DWI與PET-CT評(píng)價(jià)直腸癌TN分期、直腸癌療效評(píng)價(jià)、結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面。同時(shí)，我們也能夠發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)研究設(shè)計(jì)與技術(shù)應(yīng)用存在一些差距和問(wèn)題。在該研究領(lǐng)域還存在一些尚未解決的問(wèn)題以及存在的分歧，如仿真內(nèi)鏡對(duì)小病灶的檢出有限，術(shù)后病人仿真內(nèi)鏡的技術(shù)應(yīng)用等問(wèn)題。這些都是我們面臨的挑戰(zhàn)，同時(shí)也是研究的突破點(diǎn)與取得成果的機(jī)遇所在。展望下一年度的研究方向，MRI功能成像、PET/CT新型示蹤劑以及三維仿真內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用前景初見(jiàn)端倪，將在消化道腫瘤的診斷及療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮更大的作用。

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第二部分：消化系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性臟器影像學(xué)

1 DWI在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

1.1 DWI在肝局灶性病灶診斷中高b值及低b值及其相對(duì)應(yīng)的ADC圖像中信號(hào)強(qiáng)度受到各種因素的影像，如細(xì)胞排列、病灶的微循環(huán)、溫度、擴(kuò)散系數(shù)、運(yùn)動(dòng)、b值等。因此，不同b值的DWI圖像和ADC圖可以用來(lái)鑒別良惡性腫瘤。有作者認(rèn)為b值800的DWI和ADC圖信號(hào)強(qiáng)度的視覺(jué)評(píng)估有助于肝局灶性病灶的定性，并且可以避免不必要的傳統(tǒng)的掃描和造影劑的使用。有作者收集了65例（共143個(gè)肝局灶性病灶）患者（38女性，27男性，平均年齡50.8歲），進(jìn)行MR成像和DWI成像，應(yīng)用呼吸觸發(fā)的SSE序列。b值800的信號(hào)強(qiáng)度和ADC圖用來(lái)評(píng)判肝內(nèi)局灶性病灶，并且和組織學(xué)結(jié)果做對(duì)比。

MR技術(shù)參數(shù)：掃描儀器為1.5特斯拉磁共振掃描儀（Symphony；Siemens， Erlangen，Germany），相陣體線(xiàn)圈。成像方案：軸位和冠狀位的FLASH序列，TR/TE時(shí)間為214/4.76ms，翻轉(zhuǎn)角70度，層厚6mm，激發(fā)次數(shù)一次。軸位和冠狀位T2加權(quán)TSE序列（TR/TE，4000/160 ms；層厚，6mm；激勵(lì)次數(shù)，1；TSE factor，29）。軸位脂肪預(yù)飽和T2加權(quán)TSE序列（TR/TE，3200/100 ms；層厚，6mm；激勵(lì)次數(shù)，1；TSE factor，29）。DWI在增強(qiáng)序列之前完成，使用脂肪預(yù)飽和脈沖防止化學(xué)位移偽影。軸位DWI圖像使用呼吸觸發(fā)的SSE序列，參數(shù)如下： TR/TE，2800/78ms；層厚，6mm；層間距，0.5~2mm；回波鏈讀取矩陣，128×96；帶寬，1 345Hz/像素。b值為0 和800 s/mm 的兩個(gè)DW序列做采集。各向同性的DWI在 pixel-by-pixel 的基礎(chǔ)上完成，ADC圖（Apparent diffuion coefficient）同時(shí)自動(dòng)創(chuàng)建。

圖像分析：所有患者b值為800 s/mm2的DWI圖像及ADC圖由兩位放射科醫(yī)師獨(dú)立判讀，他們分別有4和10年的MR腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)患者最終病理結(jié)果一無(wú)所知。使用30 mm2的圓形標(biāo)準(zhǔn)的感興趣區(qū)判讀，有利于消除診斷醫(yī)師之間的相互影響，當(dāng)然在感興趣區(qū)內(nèi)盡量消除血管、運(yùn)動(dòng)及周?chē)螌?shí)質(zhì)造成的影像，并且在ADC圖上，當(dāng)信號(hào)不均時(shí)，把感興趣區(qū)放在信號(hào)最低的地方。ADC值測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量完ADC值4周后，b值為800 s/mm2的DWI圖像及ADC圖由同樣的兩位醫(yī)師判讀。圖像判讀時(shí)，肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度作為參照，b 800的圖像為低信號(hào)/ADC圖為高信號(hào)的病灶，b 800的圖像為等-高信號(hào)/ ADC圖為等-高信號(hào)的病灶為良性，b 800的圖像為等-高信號(hào)/ADC圖為低信號(hào)的病灶為惡性。

結(jié)果顯示：惡性病灶的平均A D C 值（S D） 是0.86×10-3mm2/s，良性病變的平均值是1.94× 10-3mm2/s，惡性病變的ADC值顯著低于良性病變，（P＜0.001）。FNH的平均ADC值是1.20×10-3mm2/s [（1.12～1.29）× 10-3mm2/s）]。3例肝腺瘤的ADC值分別是1.03×10-3mm2/s，1.22×10-3mm2/s，1.41× 10-3mm2/s。2例肝膿腫的ADC值分別是1.19×10-3mm2/s，1.20×10-3mm2/s。以1.21×10-3mm2/s為臨界值，在診斷肝局灶性病變中良惡性病變時(shí)，ADC值具有100%敏感性，89.3%的特異性和92.3%的準(zhǔn)確率。而放射科醫(yī)師判讀DWI圖像和ADC圖，對(duì)良惡性病灶的分辨，達(dá)到100%敏感性，92.2%的特異性和94.4%的準(zhǔn)確率。盡管有些良性病變被判讀為惡性，沒(méi)有惡性病變?cè)\斷為良性。

基于以上研究，作者提出了一個(gè)DWI診斷肝局灶性病變的策略，作者相信，通過(guò)這個(gè)表，絕大多數(shù)的肝局灶性病變可以得到正確診斷。但對(duì)于一些惡性病變，作者還是建議常規(guī)的MR檢查及增強(qiáng)檢查。

另外，Kenis[1]等評(píng)估DWI代替GD-DTPA診斷肝轉(zhuǎn)移，兩種診斷技術(shù)獨(dú)立和聯(lián)合應(yīng)用的對(duì)比。68名被證實(shí)有原發(fā)肝外腫瘤的患者參與了這項(xiàng)回顧性研究。包括了62個(gè)轉(zhuǎn)移瘤和130個(gè)良性病灶。由3名觀(guān)察者分別對(duì)三種成像方式（無(wú)增強(qiáng)的T1和T2、Gd-MRI、DWI與以上兩者的組合）進(jìn)行評(píng)述。比較三種成像方式下被檢測(cè)者的特定區(qū)域的特征曲線(xiàn)、敏感度和特異性。參考標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)或多形態(tài)和臨床隨訪(fǎng)。合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，共用兩種方式比Gd-MRI和DWI單獨(dú)用有著更高的診斷準(zhǔn)確性。Gd-MRI和DWI的檢測(cè)結(jié)果之間沒(méi)有差異。敏感性方面也是采用組合成像法時(shí)更高。特異性方面，DWI要比其他方法更低。DWI的診斷效果等同于Gd-MRI。DWI可以用于那些不能使用釓對(duì)比劑的病人。聯(lián)合使用Gd-MRI和DWI明顯提高了診斷準(zhǔn)確率[2]。

1.2 Thomas[3]提出通過(guò)設(shè)置合適的彌散加權(quán)度來(lái)解決在肝左葉上由于心跳導(dǎo)致信號(hào)損失的假陰性和由于肺與肝實(shí)質(zhì)邊界上容易出現(xiàn)的偽影降低肝臟上緣的敏感性。如果DWI用于檢測(cè)肝臟損傷，研究強(qiáng)烈建議采用一個(gè)較低的b值，大約10～50 s/mm2之間，而不是將b值設(shè)置為500 s/mm2。血管結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生肝臟損傷的假象或使肝臟損傷變模糊，低b值和高b值DWI都能有效抑制血管結(jié)構(gòu)，但低b值DWI提供了一個(gè)較高的信噪比，能減少心臟運(yùn)動(dòng)所致的信號(hào)損失，減少渦流所致的失真。

1.3 Bonekamp[4]回顧性研究了DWI與肝纖維化分期之間的關(guān)系。依據(jù)METAVIR評(píng)分，肝臟活檢標(biāo)本被分為了五期：F0～F4。肝脂肪變性被評(píng)為5分的級(jí)別。肝硬化被分級(jí)為3分的級(jí)別。肝炎的評(píng)分是根據(jù)修正的肝臟活性指數(shù)。非參數(shù)檢驗(yàn)方法、線(xiàn)性回歸模型和受者作用特征分析被用于確定診斷精確性與ADC的截止值。結(jié)果顯示：肝ADC值相反性地與纖維化分期相關(guān)：P＝-0.54（P＜0.000 1）。盡管，在ADC分布上有部分重疊，但按照METAVIR分期，F(xiàn)0與F1-4、F0-1與F＞1、F3-4和F0-3與F4之間在ADC值上都存在明顯的差異。結(jié)論認(rèn)為：ADC可以被用于預(yù)測(cè)肝纖維化，并且具有可接受的診斷精確性。在未來(lái)的前瞻性研究中應(yīng)當(dāng)將DWI納入肝纖維化無(wú)損評(píng)估的綜MRI醫(yī)療方案之中。

1.4 劉等[5]討論了DWI與ADC在肝移植后缺血性膽道損傷上的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)移植后是否出現(xiàn)ITBL，選擇了46名肝移植者，并以PTC或ERCP檢查、病理或臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分成了2組：ITBL組（27人）與非ITBL組（17人）。測(cè)量移植肝右葉實(shí)質(zhì)的ADC值，分析移植的膽管系統(tǒng)的DWI信號(hào)與MRCP中的膽道信號(hào)。結(jié)論認(rèn)為ITBL的主要標(biāo)志是在DWI肝門(mén)與小膽管出現(xiàn)高信號(hào)，并且移植肝實(shí)質(zhì)的ADC值降低。這些反映了病理改變達(dá)到一定程度，這些可能成為早期ITBL的一種有效的、敏感的監(jiān)測(cè)工具。在診斷與鑒別診斷肝移植后的ITBL時(shí)，DWI是一種新穎的、無(wú)損的、簡(jiǎn)便易行的方法。

1.5 ADC值與肝癌微波消融術(shù)后的腫瘤壞死密切相關(guān)，可用于評(píng)估肝癌微波消融術(shù)的療效[6]。

1.6 DWI能夠分辨正常組織、癌與慢性胰腺炎之間的差異。據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，正常胰腺組織的ADC值為（1.49~1.9）×10-3mm2/s，胰腺癌的ADC值范圍為（1.24～1.46）×10-3mm2/s，免疫性胰腺炎的平均ADC值為1.012×10-3mm2/s。在關(guān)注慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別的文獻(xiàn)中存在有爭(zhēng)議的數(shù)據(jù)。利用DWI派生的IVIM，參數(shù)f好像是有利的，但用若干b值也是重要的。在文獻(xiàn)中，慢性胰腺炎的均值f值為16%，胰腺癌為8%，正常胰組織大約25%。至今為止，DWI對(duì)于鑒別胰腺的囊性病灶仍沒(méi)有幫助。有些其他腫瘤和動(dòng)物模型的參考，可能對(duì)DWI監(jiān)測(cè)胰腺癌治療有益處，但至今沒(méi)有獨(dú)創(chuàng)性成果被公布[7]。

Schoennagel等[8]還評(píng)估基于不同b值設(shè)置下正常胰腺頭體尾ADC值對(duì)健康胰腺DWI的研究顯示：頭、體、尾區(qū)域ADC值明顯不同，向尾部遞減。設(shè)置為與解剖區(qū)域相匹配的調(diào)整值、標(biāo)準(zhǔn)化的DWI，其結(jié)果的謹(jǐn)慎解釋似乎是合理的。這些差異的知識(shí)將會(huì)增加該方法鑒別不同胰腺病變的能力。

2 MR灌注研究進(jìn)展

王小鵬等[9]前瞻性納入經(jīng)臨床、其它影像檢查證實(shí)為肝硬化的住院患者40例和正常檢查者20例行全肝灌注掃描。利用CT肝臟灌注軟件得到腹主動(dòng)脈和門(mén)靜脈時(shí)間-密度曲線(xiàn)（TDC）、肝臟感興趣區(qū)（ROI）灌注參數(shù)值：肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門(mén)靜脈灌注量（HPP）、總肝灌注量（TLP）和肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI），同時(shí)得到各灌注參數(shù)對(duì)應(yīng)的偽彩圖。測(cè)量正常組與肝硬化肝功能Child-Pugh分級(jí)各組腹主動(dòng)脈和門(mén)靜脈達(dá)峰時(shí)間、峰值及灌注參數(shù)；觀(guān)察肝硬化門(mén)體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況。結(jié)果顯示肝硬化組較正常組腹主動(dòng)脈及門(mén)靜脈達(dá)峰時(shí)間延遲（P＜0.05），峰值減低（P＜0.05）。HAP，肝硬化Child A級(jí)較正常組和Child B、C級(jí)升高（P＜0.05）。HPP和TLP肝硬化組Child A～C級(jí)較正常組逐漸減低（P＜0.05）。HPI，Child C級(jí)較其余3組升高（P＜0.05）。肝硬化組中側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放較多組HPP和TLP值較無(wú)或少側(cè)支循環(huán)形放組升高（P＜0.05）。得出結(jié)論為：全肝灌注掃描可有效評(píng)估肝硬化肝功能損害的程度，重建得到的肝血管圖像可顯示肝血管全貌及門(mén)體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放情況。

郭成偉等[10]應(yīng)用256層螺旋CT灌注成像分析兔部分肝臟缺血再灌注損傷（I/R）后階段血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律及其價(jià)值。使用新西蘭大白兔阻斷肝左葉血供60 min后，恢復(fù)血供，按缺血再灌注的時(shí)間分為6h，12h，24h和假手術(shù)（S）組，每組6只。各組分別采用256層螺旋CT行全肝灌注成像和病理學(xué)分析。在灌注圖上測(cè)量肝動(dòng)脈灌注量（HAP），門(mén)靜脈灌注量（HPP），總灌注量（TLP）以及肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）。結(jié)果為：（1）在I/R 6h，12h，24h組肝臟血流出現(xiàn)差異性分布（低灌注的肝組織，即梗死區(qū)）。（2）在梗死的肝組織中，與S組相比，I/R 6h組中HPP、TLP外，I/R12h和24h組HAP、HPP、TLP均低于對(duì)照組，而HPI則高于對(duì)照組，在灌注相對(duì)正常的肝組織中各灌注參數(shù)均呈下降趨勢(shì)。（3）I/R組梗死與未梗死肝組織CT灌注參數(shù)之間差異有顯著性。結(jié)論認(rèn)為 CT灌注參數(shù)能夠客觀(guān)準(zhǔn)確地反映肝I/R病理過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化。

陳勝利等[11]對(duì)同一組行肝動(dòng)脈碘油抗癌藥乳液化療栓塞（Lp-THACE）治療的原發(fā)性肝細(xì)胞癌病例同時(shí)行動(dòng)脈法PCT（肝固有動(dòng)脈和脾動(dòng)脈插管）和靜脈法PCT（右股靜脈插管），在GE AW 4.2工作站上采用perfusion3軟件（GE Medical Systems）進(jìn)行肝臟灌注CT分析，分別以二進(jìn)一室模型去卷積算法（DOCMDM）和最大斜率算法（MS）得出肝臟灌注參數(shù)肝動(dòng)脈灌注量（HAP）、門(mén)靜脈灌注量（HPP）、肝動(dòng)脈灌注分?jǐn)?shù)（HAI）、肝血流量（HBF）。結(jié)果為11例原發(fā)性肝癌患者納入此研究,其中10例靜脈法PCT、10例肝動(dòng)脈法PCT、7例脾動(dòng)脈法PCT可用于灌注分析。動(dòng)脈法與靜脈法PCT-DOCMDM的肝癌組織、背景肝組織的4項(xiàng)灌注參數(shù)（HAP、HPP、HAI、HBF）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；靜脈法肝癌組織的3項(xiàng)灌注參數(shù)（HAP、HPP、HBF）其DOCMDM結(jié)果都顯著大于MS法（P＜0.05），背景肝組織3項(xiàng)灌注參數(shù)的兩種算法間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論認(rèn)為采用同一病例同時(shí)行動(dòng)脈法和靜脈法肝臟PCT，對(duì)照分析顯示靜脈法PCTDOCMDM可以真實(shí)反映肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈灌注；肝臟PCT-DOCMDM與PCT-MS對(duì)腫瘤組織灌注的評(píng)估存在較大差別，對(duì)背景肝組織灌注的評(píng)估比較相近。

3 MRS研究進(jìn)展

Bohte等[12]采用薈萃分析的方法，分析超聲、CT、MRI和1H-MRS在診斷肝脂肪變性方面的準(zhǔn)確性。分析結(jié)果顯示，MRI 和1H-MRS更多地被選擇為準(zhǔn)確評(píng)估肝脂肪變性的技術(shù)。

Chabanova[13]利用3T的1H MRS，研究超重和肥胖兒童與青少年的T2弛豫值，優(yōu)化肝脂肪定量。研究表明，3T的1H MRS是一項(xiàng)有效的超重和肥胖兒童與青少年肝脂肪含量測(cè)量技術(shù)。有必要測(cè)量T2弛豫值，并且校正T2馳豫效果的波譜，以獲得肝脂肪含量的準(zhǔn)確評(píng)估。

Hájek 等[14]研究利用3T的1H MRS測(cè)量一組肝轉(zhuǎn)移病人的肝臟甘油三脂。結(jié)果顯示，病人很容易接受這種肝臟脂肪含量的檢測(cè)方式。1H MRS的肝臟脂肪含量測(cè)量結(jié)果與組織學(xué)結(jié)果有著顯著的相關(guān)性。這種檢測(cè)方法適用于肝臟脂肪的無(wú)損傷重復(fù)檢測(cè)和篩查。

Vincent等[15]是利用MRS檢測(cè)普通香港中國(guó)人的非酒精性肝脂肪變和肝纖維化前期的患病率。結(jié)果表明，有四分之一的人患有NAFLD，肝纖維化的患者比例低，適度飲酒不用增加脂肪肝與肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。

梁長(zhǎng)虹等[16]通過(guò)對(duì)年齡對(duì)肝臟3T質(zhì)子MRS抑水的影響的研究，認(rèn)為年齡增加伴隨肝臟脂質(zhì)沉積增加，更難確定水抑制脈沖的中心頻率，影響波譜預(yù)掃描抑水效果，總體來(lái)說(shuō)年齡更大者更難達(dá)到良好的波譜抑水結(jié)果從而更難獲得高分辨的可析性波譜。

Ma X等[17]利用3T的MRS，分析正常胰腺與胰腺癌的代謝特性及分布，并確定胰腺癌變過(guò)程的生物標(biāo)記。在正常胰腺上，體、尾區(qū)域的CCCs比頭部區(qū)域的大。然而，在胰腺癌的癌變區(qū)域中，CCCs，F(xiàn)as和 脂質(zhì)都下降。相比于正常胰腺，其非癌變區(qū)域的脂質(zhì)也下降。脂質(zhì)可能是潛在的具有敏感性的胰腺癌生物標(biāo)記。

Agrawal 等[18]利用31P MRS動(dòng)態(tài)評(píng)估胰腺三磷酸腺甘水平。31P-MRS是一種胰腺生物能學(xué)非侵襲性有效的評(píng)估工具。連續(xù)的TLM保持了細(xì)胞生物能學(xué)，并優(yōu)于當(dāng)前基于胰腺保護(hù)方案的非全氟化碳。

Li J等[19]使用磁共振化學(xué)位移成像非侵襲性定量健康男性人群胰腺脂肪。結(jié)果顯示：雙回波化學(xué)位移梯度回波磁共振對(duì)成像于量化肝臟脂肪分布是有用的。這種無(wú)損的技術(shù)已經(jīng)顯示（1）健康男性胰腺脂肪的平均分布，（2）年齡是胰腺脂肪變性的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，（3）胰腺脂肪分布在50歲時(shí)開(kāi)始增加。

4 磁敏感加權(quán)成像研究進(jìn)展

隨著SWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，有研究者將其對(duì)非血紅素鐵和含鐵血黃素的高敏感性探索性的應(yīng)用于體部。隨著磁共振設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)的不斷提高和快速成像技術(shù)的成熟與完善，可縮短SWI采集時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)偽影，使SWI技術(shù)能應(yīng)用于腹部臟器。文獻(xiàn)報(bào)道[20]SWI對(duì)于硬變肝的鐵質(zhì)沉著性小結(jié)的檢測(cè)能力明顯高于T1WI、T2WI和T2*WI，SWI是檢測(cè)硬變肝的鐵質(zhì)沉著性小結(jié)最敏感的技術(shù)。SWI在顯示肝臟靜脈性血管畸形、腫瘤相關(guān)靜脈結(jié)構(gòu)等方面優(yōu)于常規(guī)MR序列，對(duì)肝臟局灶性病變有一定鑒別診斷價(jià)值，是研究肝臟局灶性病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)的一種新方法[21]。

盡管肝硬化和肝臟腫瘤的鐵沉積的關(guān)系尚未完全闡明。但鐵沉著結(jié)節(jié)在肝臟病變中的重要性越來(lái)越引起人們的關(guān)注。常規(guī)MR不能提供顯示的鐵沉著結(jié)節(jié)對(duì)肝細(xì)胞癌是重要危險(xiǎn)因素的依據(jù)。這可能是常規(guī)MR對(duì)鐵的敏感性不高。現(xiàn)在有了對(duì)鐵更敏感的SWI序列，希望能對(duì)肝癌的早期診斷有所幫助。

5 多源射頻發(fā)射成像研究進(jìn)展

作者收集了52例患者（32男, 20女；平均年齡56.6歲）進(jìn)行3T磁共振檢查。兩個(gè)獨(dú)立的放射科醫(yī)師分析傳統(tǒng)的及雙源平行射頻發(fā)射所采集的圖像，檢出肝內(nèi)病灶，以第三個(gè)知曉患者所有影像檢查結(jié)果、臨床病史、組織病理學(xué)結(jié)果的判讀為參考依據(jù)。

所有檢查均在3T MR成像系統(tǒng)進(jìn)行，（Achieva 3T TX；Philips Healthcare），該系統(tǒng)裝備了一個(gè)雙源平行射頻發(fā)射系統(tǒng)。52位患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的軸位T2加權(quán)TSE序列及軸位T1加權(quán)快速回波正反相位序列掃描。抑脂序列使用SPAIR。所有軸位T2加權(quán)TSE序列均用傳統(tǒng)的射頻發(fā)射 （單個(gè)射頻源）和平行的射頻發(fā)射（兩個(gè)獨(dú)立的射頻源）進(jìn)行掃描。

第三位醫(yī)師在22例患者肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)106個(gè)病灶，以此為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比傳統(tǒng)的射頻發(fā)射，在雙源平行射頻發(fā)射序列幫助下，病灶檢出率顯著提高，分別是87% （92/106）和97%（103/106）（醫(yī)師1）；85%（90/106）和96%（102/ 106）（醫(yī)師2） 。

6 MR血管成像研究進(jìn)展

在肝臟病變MRI 檢測(cè)中，2011年德國(guó)學(xué)者在World Journal of Gastroenterology雜志發(fā)表磁共振動(dòng)脈門(mén)靜脈造影[22]（MR—arterioportography）在肝細(xì)胞癌中的檢測(cè)中，有廣闊的應(yīng)用前景，其關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)有：在腸系膜上動(dòng)脈放置導(dǎo)管，使用高壓注射器注射以2ml/s的速度，注射10 ml馬根維顯注射液，使用T1加權(quán)像VIBE軸位動(dòng)態(tài)掃描，采集時(shí)間分別為注射后20，40，120秒，以及采集T2星加權(quán)像，使用（F1ash 2D）和T2加權(quán)抑脂像。

牛建棟[23]用3.0 T MR肝臟加速容積采集（live acceleration volume acquisition，LAVA）技術(shù)顯示胃左靜脈（LGV），探討LGV擴(kuò)張程度與肝硬化損害程度的關(guān)系。結(jié)論應(yīng)用LAVA技術(shù)可以清晰顯示LGV；測(cè)量LGV的直徑可以間接評(píng)估肝功能損害程度；LGV直徑明顯增寬是上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，當(dāng)LGV直徑≥6mm，上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)性增加。

7 Gd-EOB-DTPA（釓塞酸二鈉）應(yīng)用研究進(jìn)展

7.1 技術(shù)概念

釓塞酸是最近開(kāi)發(fā)的結(jié)合灌注和肝細(xì)胞選擇性的肝特異性MR增強(qiáng)對(duì)比劑，具有高度特異性，能反映腫瘤的細(xì)胞來(lái)源。肝細(xì)胞特異性MR造影劑被肝細(xì)胞攝取，并滯留較長(zhǎng)時(shí)間，通過(guò)膽汁排泄至消化道，故又稱(chēng)為肝膽性MR造影劑（hepatobiliary MR agent），主要縮短T1 弛豫時(shí)間，因此增強(qiáng)常采用自旋回波（SE）T1WI和梯度回波（GRE）T1WI。增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)信號(hào)明顯增高，最佳強(qiáng)化時(shí)間為注射對(duì)比劑后15～30 min，30 min后肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化輕微下降，但高信號(hào)水平可持續(xù)2～4h，之后肝臟信號(hào)下降，24h后基本恢復(fù)到平掃水平。

7.2 技術(shù)參數(shù)及操作技巧

T1WI和T2WI平掃，以及釓塞酸MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和肝細(xì)胞相位MR成像（precontrast T1- and T2-weighted and gadoxetic acid–enhanced dynamic and hepatocyte phase MR images）

7.3 技術(shù)的臨床應(yīng)用情況

MRI可以正確診斷血管瘤，它的T2高信號(hào)，增強(qiáng)后周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化及延遲后向心性強(qiáng)化方式極有特點(diǎn)。和其他細(xì)胞外造影劑類(lèi)似，GD-EOB-DTPA具有這些特點(diǎn)，但在肝實(shí)質(zhì)期，血管瘤呈低信號(hào)。

FNH組織學(xué)上由多個(gè)正常肝細(xì)胞腺泡組成而沒(méi)有正常膽管結(jié)構(gòu)，無(wú)法與周?chē)懴禍贤?。這些特點(diǎn)導(dǎo)致其在延遲期肝細(xì)胞持續(xù)攝取造影劑。在一個(gè)多中心實(shí)驗(yàn)中，顯示在肝實(shí)質(zhì)期，32%的FNH 呈等信號(hào)，28%呈高信號(hào)，而28%為混雜信號(hào)，僅2%的FNH呈低信號(hào)。

肝腺瘤細(xì)胞富含糖原和脂類(lèi)，缺少正常肝細(xì)胞功能，缺少膽管，瘤內(nèi)出血，這些可以解釋為什么在肝實(shí)質(zhì)期腫瘤攝取造影劑少甚至沒(méi)有攝取。這個(gè)特點(diǎn)可以幫助鑒別FNH及肝腺瘤；同樣肝腺瘤病GD-EOBDTPA增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)期病灶信號(hào)也明顯下降，在較大病灶周邊可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。

GD-EOB-DTPA檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤敏感性很高。含肝細(xì)胞的病灶，特別是FNH，可以和不含肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)移灶鑒別開(kāi)來(lái)，即肝實(shí)質(zhì)期，轉(zhuǎn)移灶呈低信號(hào)，周?chē)螌?shí)質(zhì)呈高信號(hào)。

GD-EOB-DTPA對(duì)于肝硬化患者肝癌的發(fā)現(xiàn)、診斷也是極為有效的，和其他細(xì)胞外造影劑一樣，肝癌表現(xiàn)為動(dòng)脈期的強(qiáng)化和靜脈期的洗出，但是在延遲期，GD-EOB-DTPA增強(qiáng)后使病灶/肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比更加明顯，這可以更好顯示病灶邊界，并且有助于發(fā)現(xiàn)小病灶。

釓塞酸MR增強(qiáng)掃描觀(guān)察胰腺癌無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICG-血漿內(nèi)消失率（the plasma disappearance rate of ICG，ICG-PDR）相關(guān)的肝功能可以采用Gadoxetate Disodium MR增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度和肝脾容量進(jìn)行定量評(píng)估，這可以提高對(duì)階段性肝功能的評(píng)價(jià)。

7.4 國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況

國(guó)內(nèi)僅有個(gè)別科研單位采用釓塞酸MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用于檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移癌研究[24]。

8 肝癌療效評(píng)估MR研究進(jìn)展

羅銀燈等[25]通過(guò)16例原發(fā)性HCC患者于HIFU治療前及治療后2周內(nèi)接受常規(guī)MRI、BOLD MRI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。BOLD MRI采用梯度回波序列。將BOLD圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站，采用R2*軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理生成R2*圖及T2*圖。在病灶中心、周?chē)８谓M織以及背部肌肉設(shè)置ROI，測(cè)量R2*值、T2*值及信號(hào)強(qiáng)度（SI）。對(duì)3個(gè)ROI R2*值、T2*值及SI在HIFU治療前后的差異進(jìn)行比較。結(jié)果與治療前比較，HCC R2*值在HIFU治療后2周內(nèi)明顯升高[（34.91±4.14）Hz vs.（29.80±4.55）Hz，t＝-13.53，P＜0.01）]，而T2*值、SI值在HIFU治療后2周內(nèi)明顯降。周?chē)谓M織及背部肌肉R2*值、T2*值及SI值在HIFU治療前后的無(wú)明顯變化（P＞0.05）。得出 BOLD MRI在評(píng)價(jià)原發(fā)性肝細(xì)胞癌缺氧及HIFU療效方面有一定潛力。

9 CT能譜成像研究進(jìn)展

20世紀(jì)70～80年代實(shí)現(xiàn)了早期的雙能量成像的臨床應(yīng)用，之后由于技術(shù)原因又沉寂了多年，近年來(lái)由于能譜CT成像的出現(xiàn)，能量成像技術(shù)的發(fā)展和臨床需求的增加，能量CT的研究成為本年度研究熱點(diǎn)。

以瞬時(shí)雙kVp為核心技術(shù)的CT能譜成像是將傳統(tǒng)X線(xiàn)的混合能量分解成為40～140 keV連續(xù)不斷的101個(gè)單能量，獲得了不同物質(zhì)能譜圖像，并且在一定程度上實(shí)現(xiàn)了物質(zhì)定性分離和定量測(cè)定。能譜CT的出現(xiàn)有效的克服了X線(xiàn)的硬化效應(yīng)，可以重組出40～140 keV的任意單能量圖像。單能量圖像是指處于某一能量水平的X線(xiàn)穿過(guò)物體后產(chǎn)生的衰減圖像，它能有效減除硬化效應(yīng)，得到準(zhǔn)確的CT值并消除偽影，改善圖像質(zhì)量和提高病灶檢出率，從而為臨床提供更多的診斷信息。隨著keV的變化，不同單能量間組織結(jié)構(gòu)對(duì)比不同，不同組織結(jié)構(gòu)和同一組織結(jié)構(gòu)的不同細(xì)節(jié)均發(fā)生改變。

肝細(xì)胞癌在我國(guó)的患病率高，而且大部分的肝癌患者均伴有肝硬化的背景，影響了小肝癌病灶的檢出，單能量圖像能夠整體提升肝臟的圖像質(zhì)量，采用碘基圖像能夠早期發(fā)現(xiàn)血供改變尚不明顯的癌變結(jié)節(jié)或小肝癌，兩者結(jié)合有望提高肝臟病變的檢出率和診斷的正確率[26]。

趙艷娥等[27]初步探討動(dòng)脈期雙能量CT對(duì)富血供肝腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)30患者行上腹部動(dòng)脈期雙能量CT掃描，同時(shí)獲得140 kVp、80 kVp及兩者按0.3比例融合的加權(quán)圖像。分別測(cè)量3種圖像的病變部位、鄰近正常肝組織及腹部前壁均勻脂肪的密度，以病變肝組織與鄰近正常肝組織的密度差表示病灶清晰度。計(jì)算3種圖像的對(duì)比噪聲比（contrast-to-noise ratio，CNR）。也發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期雙能量CT能夠提高富血供肝腫瘤的清晰度。

研究還顯示，除動(dòng)脈期的肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤外，不同大小、不同性質(zhì)肝腫瘤在不同期相的70 keV圖像上病灶檢出率均較140 keV圖像增高，尤其是1 cm以下的小病灶。這是由于140 keV圖像噪聲和硬化偽影較大，影響病灶的檢出，70 keV圖像則通過(guò)改善圖像質(zhì)量，增大腫瘤與肝實(shí)質(zhì)之間的對(duì)比，從而提高小病灶的檢出[28]。

CT能譜成像碘基圖像可以直接進(jìn)行碘定量分析，通過(guò)測(cè)量增強(qiáng)后肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)碘含量進(jìn)而估算肝動(dòng)脈指數(shù)這一重要的血流灌注參數(shù)。該方法可以用于評(píng)估肝硬化門(mén)靜脈高壓的程度，也可用于評(píng)估不同病變階段的肝臟結(jié)節(jié)的動(dòng)靜脈血流比例，從而預(yù)測(cè)其是否發(fā)生惡變。門(mén)靜脈內(nèi)的栓子的鑒別也可通過(guò)定量分析的方法判斷其為癌栓還是血栓[29-30]。

另外，一直以來(lái)，要想通過(guò)CT掃描更好地顯示肝動(dòng)靜脈血管，只能通過(guò)增加對(duì)比劑濃度、劑量或采用特定的掃描條件設(shè)置來(lái)實(shí)現(xiàn)。通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比劑濃度和劑量下肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈成像進(jìn)行最優(yōu)單能圖像選擇，發(fā)現(xiàn)在50 keV左右，肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的CNR最高，三維血管重組效果最好，優(yōu)于混合能量圖像[31]。

盡管高場(chǎng)MR在肝臟疾病特別是小病灶的定性方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但是其假陽(yáng)性率的存在，禁忌癥較CT多等諸多因素限制了其在肝臟疾病診斷中的地位；PET/CT對(duì)高分化肝細(xì)胞癌存在較高的假陰性率，并且機(jī)器及放射性藥物費(fèi)用較高也限制了其普及率。CT能譜成像能同時(shí)滿(mǎn)足肝臟形態(tài)和功能成像，禁忌癥也相對(duì)較少，有些情況下可彌補(bǔ)MR和PET/CT的不足。

CT能譜成像臨床應(yīng)用研究國(guó)內(nèi)外水平相同，但CT能譜成像在肝臟疾病的診斷中的應(yīng)用還有許多未知甚至錯(cuò)誤，還有待多中心大樣本研究及循證醫(yī)學(xué)來(lái)檢驗(yàn)，這已為放射科醫(yī)師帶來(lái)新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

10 肝硬化患者肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的容積CT螺旋掃描評(píng)價(jià)（VHS CT）

容積CT螺旋掃描技術(shù)（VHS）對(duì)于肝的成像是一次突破，使肝動(dòng)態(tài)血流的研究成為可能，因此也被稱(chēng)為4維CT（4D-CT）。如果使用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建法，那么獲取的圖像將沒(méi)有偽影。與常規(guī)的濾波反投影算法相比，自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建法可以減少照射劑量，增加圖像質(zhì)量。VHS CT的肝動(dòng)態(tài)血管成像及灌注掃描可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流的變化，在掃描的同時(shí)掃描床可以來(lái)回移動(dòng)，這使得掃描的長(zhǎng)度達(dá)到120 mm以上，可以進(jìn)行整個(gè)器官的成像。傳統(tǒng)的CT掃描只能在掃描床以恒定的速率移動(dòng)時(shí)進(jìn)行，這意味著在床加速這段時(shí)間內(nèi)的照射劑量是無(wú)效的，并且時(shí)間分辨率較VHS低。在床移動(dòng)速度變化的情況下VHS也能獲取數(shù)據(jù)而不需要額外增加照射劑量。在40秒的屏氣時(shí)間內(nèi)，VHS可進(jìn)行24次整肝的掃描。VHS是一種快速的掃描技術(shù)，時(shí)間分辨率極高，因此可以用來(lái)研究腫瘤與血供的動(dòng)態(tài)變化以及CT灌注成像。VHS也可能用作治療過(guò)程中的導(dǎo)航手段，如肝動(dòng)脈栓塞化療等。VHS可以進(jìn)行4D成像，產(chǎn)生像電影一樣的圖像，掃描覆蓋全肝，在動(dòng)脈期就可以分為12個(gè)時(shí)段，這樣可以分析肝癌的血供情況。在CT血管成像時(shí)，VHS采集的圖像如腹部大血管，幾乎可以和傳統(tǒng)的DSA媲美。

11 肝臟血管的CT造影技術(shù)

馬靜[32]利用肝血管的灰度信息和管狀器官的固有特性，提出基于CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像的血管分割、三維重建及可視化算法。（1）提出了一種基于先驗(yàn)知識(shí)和形態(tài)學(xué)濾波的肝血管分割算法，最終利用區(qū)域生長(zhǎng)方法得到CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門(mén)靜脈期圖像中肝血管的體數(shù)據(jù)；（2）提出了血管管狀模型，根據(jù)肝血管的固有特性建立肝血管管狀模型，并利用血管管狀模型對(duì)肝血管進(jìn)行三維重建；（3）對(duì)多分支的肝血管樹(shù)進(jìn)行骨架化計(jì)算，并進(jìn)行分支節(jié)點(diǎn)標(biāo)記；（4）基于以上算法，設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)輔助肝臟血管可視化系統(tǒng)。肝血管重建后的結(jié)果表明，血管清晰可見(jiàn)，并且走勢(shì)明確，肝臟的左、中、右靜脈，特別是內(nèi)部的細(xì)小血管也清晰可見(jiàn)?？梢钥闯觯谙闰?yàn)知識(shí)和形態(tài)學(xué)濾波的區(qū)域生長(zhǎng)的肝血管分割算法可以對(duì)肝血管進(jìn)行精確分割，并且基于血管管狀模型的三維重建保證了肝血管重建效果的精度，而且提高了血管骨架化的效率，最后對(duì)骨架化后的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，確定血管的隸屬度、等級(jí)等幾何學(xué)性質(zhì)，從而可以很容易獲得血管的內(nèi)部信息，方便血管段間的對(duì)比。

梁禮平等[33]將64層螺旋CT血管造影掃描圖像利用多種后處理方式如最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等對(duì)圖像進(jìn)行三維重建，能清晰顯示肝臟多級(jí)血管的形態(tài)、走行及變異，對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及肝靜脈進(jìn)行分型及評(píng)估，從而采取適合于患者的術(shù)式及治療，這些對(duì)肝移植術(shù)前有著重要意義。

12 低劑量研究進(jìn)展

徐姝等[34]選擇臨床擬診肝臟腫瘤患者48例進(jìn)行常規(guī)劑量及低劑量門(mén)脈期肝臟增強(qiáng)CT掃描，常規(guī)劑量掃描采用濾波反投影（FBP）重建生成圖像（A組），低劑量掃描分別采用FBP（B組）及iDOSE重建生成圖像（C組），計(jì)算噪聲（Noise）及CNR按1～4分評(píng)價(jià)診斷信息（腫瘤邊緣銳利度、腫瘤與正常肝臟組織對(duì)比度、圖像主觀(guān)噪聲、圖像總體質(zhì)量），并對(duì)3組結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果低劑量掃描序列有效劑量（ED）較常規(guī)劑量平均降低49.71%。得出應(yīng)用iDOSE迭代重建技術(shù)可在掃描劑量減半的情況下獲得滿(mǎn)足診斷要求的肝臟增強(qiáng)CT圖像的結(jié)論。

13 MDCT診斷小肝囊腫：更薄的冠狀位重建的優(yōu)點(diǎn)

肝囊腫是腹部CT常見(jiàn)良性病變，平掃時(shí)，CT值約為10 HU，靜脈給造影劑后增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。目前，行MDCT掃描時(shí)，小于5cm厚的橫向重建很少用，以減少橫向掃描層數(shù)同時(shí)也為盡量減少圖像噪聲。但是僅利用大于5mm軸位圖像，不進(jìn)行更薄層的圖像重建，診斷小的低密度肝臟病變并不容易。

常規(guī)進(jìn)行薄層冠狀位重組診斷肝囊腫可提高 ＜1 cm肝囊腫診斷的正確性，并減少一些不必要的后續(xù)檢查和復(fù)查的需要。研究發(fā)現(xiàn)，如果軸位圖像的層厚超過(guò)肝病灶的高度，囊腫的衰減值受部分容積效應(yīng)影響較大，然而當(dāng)軸位圖像上囊腫超過(guò)1 cm時(shí)，它受到的影響較小，軸位和冠狀圖像之間沒(méi)有顯著性差異。

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