□ 本刊記者 史波濤

新鄉(xiāng)醫(yī)?！肮苻k分離”

□ 本刊記者 史波濤

新鄉(xiāng)醫(yī)保創(chuàng)新之處在于引進(jìn)第三方的“管辦分離”新模式。

家住河南新鄉(xiāng)鳳泉區(qū)的老王手拿票據(jù)正在新農(nóng)合服務(wù)大廳排隊(duì)準(zhǔn)備報(bào)銷(xiāo)。今年3月，因?yàn)槔习樾呐K病到鄭州住院治療，花了將近六萬(wàn)元。好在老王加入了“新農(nóng)合”，可以按照相應(yīng)的比例報(bào)銷(xiāo)一部分，這大大緩解了他的壓力。

2011年7月，新鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)始運(yùn)行，標(biāo)志著新鄉(xiāng)市新農(nóng)合信息化建設(shè)第一階段工作完成，新鄉(xiāng)市“參合”農(nóng)民在市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療將實(shí)現(xiàn)“即時(shí)結(jié)報(bào)”。

引入“第三方管理”

2003年，隨著新農(nóng)合試點(diǎn)的開(kāi)展，因新設(shè)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨較大增人增支壓力，河南省新鄉(xiāng)市開(kāi)始探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)中最專(zhuān)業(yè)、人力投入最大的費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司——中國(guó)人壽。商業(yè)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)基金收支風(fēng)險(xiǎn)，政府按保費(fèi)一定比例另外核撥管理經(jīng)費(fèi)。與此同時(shí)，保險(xiǎn)公司還利用自身優(yōu)勢(shì)，附帶開(kāi)展了參保群眾健康管理、基金運(yùn)行預(yù)警分析、制度完善政策建議等工作。這一模式后來(lái)被稱(chēng)為新農(nóng)合委托經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”。目前，各地商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理主要采取這一模式。

從新鄉(xiāng)地區(qū)的情況看，初步形成了“管辦分開(kāi)”的運(yùn)行機(jī)制，提高了政府效能，跳出了過(guò)去政府辦事增人、增編的怪圈，有效利用了商業(yè)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，改善和提升了醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，取得了積極的成效。

委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保障，直接利用保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺(tái)，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、增加人員編制的壓力，降低了經(jīng)辦管理成本，減輕了財(cái)政增支壓力。商業(yè)保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化、信息化的優(yōu)勢(shì)，改善結(jié)算報(bào)銷(xiāo)工作流程，縮短了報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，并推動(dòng)實(shí)現(xiàn)當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)，減輕群眾負(fù)擔(dān)。中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司從2003年經(jīng)辦新農(nóng)合至今，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)間從過(guò)去的7-10天縮短為現(xiàn)在的30分鐘。中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司目前經(jīng)辦洛陽(yáng)12個(gè)縣（區(qū)）的新農(nóng)合和全部16個(gè)縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已實(shí)現(xiàn)在市級(jí)醫(yī)院出院即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。其開(kāi)發(fā)的費(fèi)用審核結(jié)算報(bào)銷(xiāo)流程被廣泛應(yīng)用。

商業(yè)保險(xiǎn)公司積極探索改進(jìn)管理方式，探索對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的管控，減少不合理醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支。中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司開(kāi)發(fā)了鏈接全市171家定點(diǎn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院診治行為的實(shí)施監(jiān)控，派出駐院代表對(duì)醫(yī)院診治行為實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。自2006年9月經(jīng)辦新農(nóng)合以來(lái)，該公司介入檢查診療1.39萬(wàn)人次，查處重大違規(guī)事件74起。

充分利用在風(fēng)險(xiǎn)管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)基金運(yùn)行過(guò)程中反映的問(wèn)題，協(xié)助政府改進(jìn)基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)，推動(dòng)制度安全、高效、平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行。

事實(shí)證明，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理服務(wù)得到了當(dāng)?shù)卣腿罕姷恼J(rèn)可。截至2008年，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參合率達(dá)到99.07%，反映了農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的認(rèn)可。洛陽(yáng)市將新增新農(nóng)合縣（區(qū)）和全市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助全部委托中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司經(jīng)辦；新鄉(xiāng)等地的委托業(yè)務(wù)也從新農(nóng)合經(jīng)辦擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦。

吸引外資助力

經(jīng)過(guò)10余年的努力，我國(guó)已初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。在此背景下，如何切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，最大限度地發(fā)揮基金效益，成為醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要議題。

走進(jìn)位于新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)銀行大樓的北樓，能感受到不同的文化氛圍。這里就是美國(guó)公共健康管理聯(lián)合會(huì)（在中國(guó)注冊(cè)商號(hào)“美康惠”）在新鄉(xiāng)投資設(shè)立公司的所在地。專(zhuān)業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦管理流程設(shè)計(jì)、先進(jìn)的醫(yī)保信息技術(shù)、專(zhuān)注醫(yī)療健康平臺(tái)搭建的技術(shù)人員、近億元的硬件設(shè)備，這樣的公司在這個(gè)中原地級(jí)城市顯得很出眾。

據(jù)了解，通過(guò)引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)保信息技術(shù)與醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，美康惠旨在為當(dāng)?shù)卣纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供綜合管理服務(wù)，提升醫(yī)保經(jīng)辦效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公民健康水平，促進(jìn)“醫(yī)、患、保”各方和諧共贏；并以健康產(chǎn)業(yè)、信息產(chǎn)業(yè)為龍頭拉動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)與高端人才就業(yè)，為當(dāng)?shù)卣拿裆こ虒?shí)現(xiàn)機(jī)制體制創(chuàng)新。

2007年，美國(guó)公共健康管理聯(lián)合會(huì)與中國(guó)國(guó)務(wù)院參事室、中共中央黨校合作開(kāi)展“中國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”項(xiàng)目，力求通過(guò)引進(jìn)美國(guó)獨(dú)特的信息技術(shù)和管理模式，提供我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的解決方案，緩解群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題。

中央黨校經(jīng)濟(jì)部主任趙振華介紹，醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的改革，應(yīng)當(dāng)以政府為主體，承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，可以交給市場(chǎng)運(yùn)作的就應(yīng)當(dāng)交給市場(chǎng)，但是市場(chǎng)化管理并不一定市場(chǎng)化看病。引入先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，接納外資參與醫(yī)療保險(xiǎn)改革，惠及中國(guó)老百姓。

作為先期項(xiàng)目試點(diǎn)，美康惠于2009年4月與新鄉(xiāng)市政府合作開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)保創(chuàng)新示范性項(xiàng)目。目前美康惠在新鄉(xiāng)建成了總投資1億人民幣的現(xiàn)代服務(wù)中心，目前已進(jìn)入調(diào)試階段。

推行健康管理

記者實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少農(nóng)民由于文化水平的限制，醫(yī)療意識(shí)很淡薄，從而導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)大病，大病在初級(jí)階段得不到應(yīng)有的治療。“新農(nóng)合”也沒(méi)有從本質(zhì)上改變這一狀況。

由于很多村民的衛(wèi)生習(xí)慣不好。比如不注意人畜之間飲食分開(kāi)，各類(lèi)剩飯剩菜放在室外，晚上接著吃，在炎熱的天氣里，飯菜很容易變質(zhì)。這加大了腸胃道疾病發(fā)生的概率。其他方面的衛(wèi)生狀況也存在很大漏洞，比如廁所環(huán)境極差，農(nóng)村存在大量煙民等等。

當(dāng)前國(guó)家建立的醫(yī)療保障體制，就是為了保證大家有病都去醫(yī)院看，看得起，不會(huì)發(fā)生因病返貧、因病致貧的事件。在這方面無(wú)論是中央還是地方都投入了大量資金，也收到了不小成效。

但仍然有需要改進(jìn)的地方。在和美國(guó)公共健康管理聯(lián)合會(huì)執(zhí)行主席李子臣的交流中，不止一次聽(tīng)他說(shuō)，醫(yī)學(xué)中講究預(yù)防第一，醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)把預(yù)防生病放在首位，樹(shù)立一個(gè)健康管理的理念。

李子臣坦言，下一步工作重點(diǎn)就是將現(xiàn)代醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)引入國(guó)內(nèi)，將參保人體檢、病例、醫(yī)保等信息集合在一個(gè)平臺(tái)上，建立參保人健康檔案。扭轉(zhuǎn)過(guò)去人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)是為了看病可以報(bào)銷(xiāo)的觀念，讓他們逐步認(rèn)識(shí)到這更是為了預(yù)防疾病。

做好預(yù)防保健工作，加強(qiáng)基層衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，建設(shè)醫(yī)療保障制度是政府所承擔(dān)的社會(huì)福利責(zé)任。新鄉(xiāng)市政府引進(jìn)先進(jìn)的管理模式——引入第三方，“管辦分離”，建設(shè)現(xiàn)代健康服務(wù)業(yè)，是政府觀念的改變，從用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維思考醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革轉(zhuǎn)向應(yīng)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)手段建立醫(yī)保管理的新模式。

□ 編輯 汪文娟 □ 美編 王 迪