王　晛

摘要:湖北省是農(nóng)業(yè)大省,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設的重點區(qū)域,本文從新農(nóng)合的保障補償水平,籌資運轉(zhuǎn)方式,監(jiān)督管理體制,衛(wèi)生服務能力以及農(nóng)民的信任程度探討了目前湖北省新農(nóng)合的問題與困難,并提出了相應的改革建議,具有一定的政策參考價值。

關鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療 起付線 運轉(zhuǎn)成本 信息化建設 商業(yè)保險公司

中圖分類號:R197 文獻標識碼:A 文章編號:1673-8209(2009)5-0038-02

1 湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

湖北省是農(nóng)業(yè)大省,也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設的重點區(qū)域。目前湖北省新農(nóng)合制度已經(jīng)基本建立,覆蓋面以較快速度增長。2008年,湖北省有農(nóng)業(yè)人口的95個縣(市、區(qū))都已開展新農(nóng)合工作,實現(xiàn)了以縣(市、區(qū))為單位的農(nóng)業(yè)人口全覆蓋。全省參合人數(shù)達3543萬,參合率為88%,籌集新農(nóng)合基金33.73億。其中縣外、縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費用補助率分別達到了23.2%、40.5%、58.5%,新農(nóng)合制度在一定程度上緩解了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔,受到農(nóng)民群眾的歡迎和擁護 。

2 湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設的困難與問題

在取得巨大成效的同時,湖北省新農(nóng)合建設仍然存在很大的困難與問題。

2.1 保障水平低,補償范圍窄

新農(nóng)合的保障程度是低水平的,其基金補償范圍目前只限于參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償,除外責任、目錄外用藥、診療項目外費用以及公共衛(wèi)生、婚檢等非醫(yī)療服務項目不得納入補償范圍。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是“保大病、重病”,大病往往需要住院,實際上農(nóng)民患病住院率只有3%左右,而97%的門診常見病、多發(fā)病、慢性病費用不能報銷。農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題未能有效解決。另外,對公共衛(wèi)生、婚檢等屬于預防和健康項目的服務拒之補償門外,不利于我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,不符合以治療為主過渡到以健康和預防為主的“全民醫(yī)?！贬t(yī)思路,也不利于提高長期經(jīng)濟效益。

2.2 起付線、封頂線設置不合理與基層衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力低下惡性循環(huán),加重補償比例偏低情況

住院補償按梯級起付的方式,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構為50～80元,縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構為200～380元,縣(市、區(qū))外定點醫(yī)療機構為400～600元。封頂線原則上為3萬元。起付線以下和封頂線以上為個人自付部分。對參加新農(nóng)合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的,只可計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。

可見在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構,即基層衛(wèi)生機構就診可以獲得最大的補償比例,但基層衛(wèi)生機構醫(yī)療衛(wèi)生服務能力低下的現(xiàn)實抑制了在農(nóng)民的消費需求。以某縣為例,2007年1月至5月住院補償3999人次,其中530人次在三級醫(yī)院治療,1644人次在二級醫(yī)院治療,只有1825人次(占45.6%)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院治療。一方面在高級別醫(yī)療機構治療起付線高報銷比例低,一方面在縣(市)醫(yī)療機構,《基本藥物目錄》以外藥開得多、超標準收費等現(xiàn)象普遍存在,參合農(nóng)民實際報銷比例只有16%左右。有的新農(nóng)合試點縣運行一年,門診和住院費補助僅用掉1/3,報銷比例低,造成基金結余過多。 這不僅造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源閑置,還增加了農(nóng)民就醫(yī)成本。

另外,補償規(guī)定存在部分不合理處。一是參加新農(nóng)合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的,只可計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線的規(guī)定更加重了起付線偏高的情況,根據(jù)首診和轉(zhuǎn)診制度,對基層醫(yī)療機構無法治療的疾病應轉(zhuǎn)入縣(市、區(qū))及其以上醫(yī)療機構治療。那么,對在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的參合農(nóng)民,計算其中最高級別醫(yī)院起付線的規(guī)定,無疑拔高了起付線標準,不符合制定四級起付線是為了鼓勵參合農(nóng)民到基層醫(yī)療機構就診的初衷,因為連續(xù)轉(zhuǎn)診不僅由于參合農(nóng)民的主觀原因,更由于基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力低下和疾病本身難以治療的客觀原因。二是新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的比例本身偏低,參合農(nóng)民每次就醫(yī)補償比例只有20～30%。門診就醫(yī)是就診費用的大頭,門診統(tǒng)籌比例偏低直接降低了參合農(nóng)民的福利。

2.3 制度籌資困難,運轉(zhuǎn)成本高

收繳工作的繁重和報銷程序的繁瑣增大了制度運行成本。目前新農(nóng)合在基層的推廣擴面和資金收繳工作多采取干部挨家挨戶宣傳和收繳的方式,每年在農(nóng)民“參合”費用的收繳、人員信息登統(tǒng)上,都要耗費大量的人力、財力和時間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村街和衛(wèi)生部門工作量很大?，F(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中用于門診消費的家庭賬戶基金,數(shù)額小、涉及面廣,又需進行身份識別,管理成本高,惠農(nóng)力度小而群眾意見較大,這與農(nóng)民本身對新農(nóng)合的信任危機惡性循環(huán),加重了籌資困難和運轉(zhuǎn)成本高的困難局面,亟須探索出簡易、低成本和受農(nóng)民歡迎的運轉(zhuǎn)方式。

2.4 監(jiān)管體制亟待健全

目前新農(nóng)合制度存在經(jīng)辦機構的管理能力不足、定點醫(yī)療機構監(jiān)管乏力等問題,尤其是對定點醫(yī)療機構監(jiān)管的問題。08年湖北省發(fā)生了多起定點醫(yī)療機構違犯新農(nóng)合管理規(guī)定,虛開收據(jù)套取基金的事件,其中一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的違規(guī)案件被反映到國務院,溫家寶總理以及省委、省政府的主要領導均作了重要批示,要求嚴肅查處。此外,還有其他幾起群眾舉報的套取新農(nóng)合基金的案件,財政部駐湖北省專員辦、省財政廳、省衛(wèi)生廳也組織進行過調(diào)查,舉報內(nèi)容基本屬實。這些案件的發(fā)生表明:一方面部分定點醫(yī)療機構的趨利行為十分明顯,缺乏自律行為。另一方面新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構的管理存在漏洞,監(jiān)管還不到位。

2.5 存在農(nóng)民抵制參加新農(nóng)合的尷尬現(xiàn)象

2008年湖北省農(nóng)民的參合率為88%,低于全國3.5個百分點。一方面,補償機制不合理造成部分地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療呈現(xiàn)萎縮現(xiàn)象,保障范圍窄和補償水平低使得基金結余過多,農(nóng)民沒有得到更多實惠,降低了制度對農(nóng)民的吸引力。另一方面,監(jiān)督體系的缺失使得農(nóng)民參保戶無法對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌措、使用和管理進行有效監(jiān)督,引起農(nóng)民對合作醫(yī)療的置疑。由此出現(xiàn)了部分農(nóng)民抵制參加新農(nóng)合,或是已參合農(nóng)民遲遲不繳費,應繳款而未到賬的不在少數(shù),參合率有所萎縮的現(xiàn)象。

3 完善湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的措施

新農(nóng)合制度的長期可持續(xù)運行和發(fā)展有賴于制度的規(guī)范和完善,針對上述問題,提出以下幾點建議:

3.1 提高保障水平,擴大補償范圍,合理修正起付線和封頂線

一是提高制度保障水平,擴大補償范圍,使基本醫(yī)療基金賬戶既可以用于看病,也應可以預防保健或體檢等。當新農(nóng)合運行穩(wěn)定和被農(nóng)民廣為接受后,取消家庭賬戶,把資金集中用于大病統(tǒng)籌,提高報銷比例,擴大報銷范圍。二是降低大病補助起付線,提高大病補償封頂線報銷比例,修正同病轉(zhuǎn)診只能按在最高級醫(yī)療機構就診的補償比例報銷的不合理規(guī)定,以擴大農(nóng)民的受益面,真正解決農(nóng)民的因病治貧問題。三是將醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合相結合。對貧困人口取消起付線,提高報銷比例,并在地方財政補助標準人均40元的基礎上進一步提高10元~20元,切實改變貧困人群參合后仍然看不起病的現(xiàn)象。

3.2 加強管理經(jīng)辦機構的建設和對定點醫(yī)療結構和新農(nóng)合基金的監(jiān)管

一是要規(guī)范醫(yī)療服務供給,完善定點醫(yī)療機構選擇機制,強化行醫(yī)規(guī)范化管理;二是完善基本藥品目錄和逐級轉(zhuǎn)診制度。三是要明確醫(yī)方、患方、付費方的三方權利和義務關系,形成相互制衡的關系。四是政府醫(yī)療衛(wèi)生管理機構要專司監(jiān)督職能,加強對醫(yī)療機構的業(yè)務管理,并且在醫(yī)患雙方間擔當調(diào)解者的角色,控制醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)等不規(guī)范行為。

3.3 降低制度運轉(zhuǎn)成本,爭取農(nóng)民的認可和支持,提高籌資效率

一是加快新農(nóng)合信息化建設,為定點醫(yī)療機構安裝了新農(nóng)合信息管理系統(tǒng),建立覆蓋全省的信息管理平臺;在鎮(zhèn)以上定點醫(yī)療機構門診大廳設立報銷補償窗口,群眾出院后,醫(yī)藥費用的結算、報銷當場在網(wǎng)上審核、兌付。二是加大制度宣傳推廣力度,一方面將出臺的文件和規(guī)章制度及有關合作醫(yī)療宣傳資料全部上網(wǎng),在網(wǎng)站上向社會公布并開通解疑答惑熱線;一方面繼續(xù)窗口宣傳和干部進村宣傳等傳統(tǒng)推廣工作。二是對全市各合管站、醫(yī)療機構、財政所計算機操作員和推廣宣傳員集中進行素質(zhì)培訓,提高信息化建設和籌資的效率。

3.4 加強商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合和政府監(jiān)管的力度

新醫(yī)改方案修訂稿和實施方案明確提出,“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。加強商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合和政府監(jiān)管的力度,一是政府對參加新農(nóng)合的商業(yè)保險公司提供適當?shù)亩愂諆?yōu)惠政策,及對出現(xiàn)虧損的經(jīng)辦新農(nóng)合的醫(yī)療機構增加管理費用的財政補助;二是將政府的資金支持制度化、規(guī)范化,保證政府資金的足額到位以減少保險公司經(jīng)辦合作醫(yī)療的營業(yè)風險和信譽風險,并建立風險防范機制,以法規(guī)的形式建立“新農(nóng)合風險準備金”提高新農(nóng)合的抗風險能力;三是正確處理好新農(nóng)合和商業(yè)保險的關系,一方面商業(yè)保險要滿足參保農(nóng)民在新農(nóng)合“?；尽敝獾尼t(yī)保需求,提高醫(yī)保效率,促進醫(yī)療市場的良性競爭和“全民醫(yī)?！蹦繕说膶崿F(xiàn),一方面政府要加強對商業(yè)保險運作過程和險種項目的審核和監(jiān)督工作,規(guī)避商業(yè)保險公司單純追求企業(yè)利潤而損害農(nóng)民利益的風險,兼顧效率與公平,最大限度的維護參合農(nóng)民的利益。

參考文獻

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