劉儒鵬，榮培晶△，Gary Guishan Xiao

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所機能研究室，北京 100700;2.Functional Genomics＆Proteomics Center，Osteoporosis Research Center Creighton University Medical Center，USA)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(POP)是多發(fā)病。據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會的統(tǒng)計數(shù)字顯示，目前全世界約有2億人罹患骨質(zhì)疏松癥，發(fā)病率位于世界各種常見病的第七位?！豆琴|(zhì)疏松癥中國白皮書》，據(jù)調(diào)查估算，2006年中國50歲以上人群中，約有6944萬人罹患骨質(zhì)疏松癥;中國衛(wèi)生部2002年至2005年關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的調(diào)查結(jié)果顯示患病率為8.8%，名列中國居民慢性病患病率的第三位。

1 中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識

骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”、“腰痛”范疇，中醫(yī)對它的認(rèn)識已有2000多年的歷史。馬王堆漢墓帛書最早記載了對骨的認(rèn)識:“虛實有常，慎用務(wù)忘，勿困勿窮，筋骨凌強?！睆娬{(diào)筋骨強弱與精氣盛衰有關(guān)，適度運動使精氣保持旺盛，則筋骨強健。

《內(nèi)經(jīng)》則明確提出:“腎主骨”(《素問·宣明五氣論》)，“腎充則髓實”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。骨的強健與否與中醫(yī)五臟范疇的“腎”密切相關(guān):“今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”(《素問·上古天真論》)。男子“三八腎氣平均，筋骨勁強”。腎氣是骨發(fā)育的推動力，如果腎氣衰竭，則“天癸盡矣”，“筋骨解墮”，“身體重，行步不正”，筋骨老化，引起相關(guān)癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》還列舉了“骨痿”、“骨痹”等病證:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”(《素問·痿論》);“岐伯曰:痹在于骨則重”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會于腎”(《素問·痹論》)。

宋·陳直第一次提出了類似現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥概念的名詞“骨肉疏薄”，“高年陽氣發(fā)泄，骨肉疏薄，易于傷動，多感外疾”，“緣老年氣弱、骨疏、怯風(fēng)冷，易感外疾”(《養(yǎng)老奉親書》)，認(rèn)為老年人骨疏易傷與陽氣衰少有關(guān)。

中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥的論治多從“骨痿”、“骨痹”、“腰痛”不同范疇進行，治療手段則有方藥、針刺、艾灸、推拿等療法。其中，針刺治療自《內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)記載:“南方者……其病攣痹，其治宜微針。(《素問·異法方宜論》)”《素問·痿論》有“治痿獨取陽明”之說。治療“骨痹”則有《靈樞·官針》“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”《素問·刺腰痛》記載了腰痛發(fā)生在不同經(jīng)脈的刺法和注意事項。

需要注意的是，無論“骨痿”、“骨痹”還是“腰痛”，都是中醫(yī)學(xué)理論體系中獨立的病證，其病因多種多樣，并不一定與骨病相關(guān)，因此不能與骨質(zhì)疏松癥等同起來，有必要探索新的辨證分型。張俐等結(jié)合對骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指標(biāo)的測定，將骨質(zhì)疏松分為腎陽虛型、腎陰虛型、非腎虛型［1］。趙紅霞等認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥腎虛是根本，且與肝脾密切相關(guān)，外邪侵襲是發(fā)病的重要誘因，而患者氣血虧虛、氣滯血瘀是絕經(jīng)型骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要基礎(chǔ)［2］。

2 針刺治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究概況

近年來，對于針刺治療骨質(zhì)疏松進行了初步的相關(guān)基礎(chǔ)實驗和臨床試驗。在基因水平的研究上，薩仁［3］等通過對針刺(平刺)、艾灸及西藥尼爾雌醇對去勢大鼠的治療進行比較，認(rèn)為針刺、艾灸與西藥通過調(diào)控降低 TNFα mRNA及 IL1α的表達，使TNFα蛋白和IL1α蛋白含量降低，抑制破骨細胞生成。但相比西藥及模型組，針刺組及艾灸組BGP含量明顯增高，可見尼爾雌醇只是抑制破骨細胞生成，而針刺及艾灸既可抑制破骨細胞生成，又可促進成骨細胞生成，使模型鼠的骨代謝恢復(fù)正態(tài)平衡，其治療作用優(yōu)于尼爾雌醇。王曉紅等［4］采用王富春補虛化瘀針法，對去勢大鼠的治療進行實驗觀察，認(rèn)為針刺可增強骨質(zhì)疏松大鼠I型膠原mRNA在成骨細胞表達，促進骨形成。李晶［5］等對去勢大鼠進行針刺(補法)及艾灸治療后的生化研究，認(rèn)為2種療法均可使堿性磷酸酶(ALP)含量增高，促進骨形成，并可使脫氧吡啶啉(DPD)含量降低，提示抑制骨吸收。對2種療法進行比較無統(tǒng)計學(xué)意義，療效相當(dāng)。關(guān)于針刺對性腺軸的影響，趙英俠等對去勢大鼠所造成骨質(zhì)疏松模型進行針刺和艾灸，結(jié)果表明可以提高雌激素水平，抑制骨吸收，促進骨形成，對雌激素缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥有一定的治療作用［6］。又將HRP分別注射于大鼠“命門”穴區(qū)與相關(guān)內(nèi)臟卵巢及腎上腺實質(zhì)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)三者的傳入神經(jīng)在脊神經(jīng)節(jié)T13～L2節(jié)段互相重疊，為針刺和艾灸命門穴提高血清雌激素水平的作用提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)［7］。通過去勢后大鼠經(jīng)針刺治療后的血清進行研究，認(rèn)為該血清可促進成骨細胞的增殖分化，促使破骨細胞凋亡，起到減少破骨細胞數(shù)量、吸收陷窩數(shù)量和面積、抑制破骨細胞骨吸收功能的作用［8］。

由于目前針刺治療骨質(zhì)疏松癥的研究剛剛起步，尚未出現(xiàn)針對不同針刺方法的治療效果及實驗觀察的文獻?，F(xiàn)根據(jù)上述現(xiàn)有研究中包括的內(nèi)容，對不同的治療方式、相應(yīng)的檢測指標(biāo)及療效簡單整理，列表比較如下。

從基礎(chǔ)研究可以看出，針刺可以有效地影響、改善動物體內(nèi)引起原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病理因素，從而為針刺治療骨質(zhì)疏松癥提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

3 針刺治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

針刺臨床研究主要以針刺與其他藥物及非藥物療法對照為主要形式進行。

治療骨質(zhì)疏松癥方式、檢測指標(biāo)和效果比較

3.1 針刺與中藥對照

何勁等［9］將192例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者分為針刺治療組和口服骨松寶對照組，進行為期3個月的多中心隨機對照臨床試驗。針刺組選取懸鐘穴(雙側(cè))、腎俞穴(雙側(cè))、命門穴，懸鐘用補法，命門穴平刺。結(jié)果顯示，2組均可升高骨密度，但針刺組改善疼痛效果好于口服藥物組。李湘海等［10］將60例肝腎虧虛型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者平均分成2組，2組年齡、性別、平均骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別采用補腎健脾針刺療法和中藥仙靈骨葆膠囊治療3個月，針刺組取穴為關(guān)元、命門、足三里(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))。經(jīng)治療2組骨密度增高顯著，而組間骨密度比較仍無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 刺與灸法結(jié)合及對照

劉廣霞等［11］報道了針灸督脈對28例老年性骨質(zhì)疏松癥患者的治療效果，對治療前后X線平片采用SD-1000型光子骨密度儀進行檢測，總有效率達78.6%。歐陽鋼等［12］將62例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者隨機分為針刺組32例、艾灸組30例，觀察結(jié)果為2組均可提高腰椎部骨密度，針刺組優(yōu)于艾灸組。

3.3 針刺與西藥對照

李沛等［13］將90例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機平均分為針刺組、艾灸組、西藥組3組，進行為期4個月的臨床治療觀察，并采用SF-36患者生存質(zhì)量量表，從生理功能、社會功能、軀體疼痛及精神健康等維度進行評估。針刺組選取三陰交(雙側(cè))、懸鐘穴(雙側(cè))、腎俞穴(雙側(cè))、命門，懸鐘穴透刺三陰交，行針均用補法;灸法采用相同選穴雀啄灸;西藥組口服鈣爾奇D咀嚼片。結(jié)果顯示，以懸鐘穴透刺三陰交的針刺療法有較好的臨床療效，且可以更有效地改善患者生存質(zhì)量。王劍發(fā)［14］等采用針刺配合TDP照射與口服乙炔雌二醇戊醚對照，針刺加TDP組無論在升高骨密度、減少子宮內(nèi)膜厚度，還是調(diào)節(jié)激素方面均明顯優(yōu)于西藥組。農(nóng)澤寧等［15］觀察針灸療法及維丁鈣片對原發(fā)性骨質(zhì)疏松前期骨量減少患者的治療效果，認(rèn)為無論是短期還是長期，針灸組的治療效果對NO、SOD的調(diào)節(jié)效果明顯優(yōu)于對照組維丁鈣片的治療效果，可有效清除自由基，改善患者骨密度和血清骨鈣素。

4 針刺治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥機制探討

當(dāng)前針刺對于骨質(zhì)疏松癥的研究方興未艾，基礎(chǔ)研究多集中在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)，對在成骨過程及破骨過程中起到關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用的細胞因子、激素類物質(zhì)，從細胞水平到基因水平展開研究。對于中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制相關(guān)性的研究認(rèn)為，脾虛證，尤其是脾氣虛證與免疫系統(tǒng)關(guān)系密切，腎虛證與下丘腦-腺垂體系統(tǒng)有直接聯(lián)系。是否可以在這2種相關(guān)性基礎(chǔ)上分別展開系統(tǒng)的、有針對性的對應(yīng)研究，以探討針刺作用于腎虛證、脾虛證2種證型骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機制，并由免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)分子水平的相互影響進一步對脾腎相關(guān)性展開研究。

針刺治療的具體環(huán)節(jié)選穴較為雷同，而鮮有與辨證論治及經(jīng)絡(luò)理論聯(lián)系起來進行研究和探討。針刺療法作為中醫(yī)學(xué)治療體系的一部分，其療效與辨證論治與否有很大關(guān)聯(lián)。不同的選穴，反映在細胞因子、激素類物質(zhì)的變化可能會有所不同。

對骨質(zhì)疏松的治療不僅要考慮骨量的增加，更需要改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，如骨小梁的修復(fù)、重建，這一過程需要成骨細胞和破骨細胞的協(xié)同作用，因此療效的評估不應(yīng)只看某一指標(biāo)的變化，更應(yīng)該考慮如何發(fā)揮針刺的整體調(diào)節(jié)作用，使各細胞因子間保持一個相對平衡的關(guān)系。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種漸進性、累積性、退行性病變，伴隨有疼痛、失眠、多夢、疲勞、四肢麻木、怕冷、便秘、腹瀉、急躁、肥胖等并發(fā)功能性兼癥。針刺在這些癥狀的改善上有較好的療效，對于患者有益的身心調(diào)節(jié)，有助于改善免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡狀況。探討針刺調(diào)節(jié)功能性兼癥對于治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分子生物學(xué)機制，將有助于增加對該病全面、系統(tǒng)的認(rèn)識。

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